PENGKAJIAN

A. Biodata
1. IdentitasKlien
Nama : An “M”
Umur :2 tahun 5 bulan
Jeniskelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl.Tinumbu
Suku / bangsa : Bugis/Indonesia
Status perkawinan : Belum kawin
No. RM : 816215
Tgl. Masuk RS : 22/09/2017
Tanggalpengkajian : 27/09/2017
DiagnosaMedik : Ileus Obstruktif
2. IdentitasPenanggungjawab
Nama : Ny “D”
Umur : 32tahun
Jeniskelamin :P
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien :Orang tua

B. RiwayatKesehatan
1. KeluhanUtama : Muntah
2. Riwayatkesehatansekarang :pasien masuk rumah sakit dengan
keluhan muntah yang dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
 a. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: garis keturunan

: Klien

5. Riwayat Psikososial
a. Pola konsep diri
1) Harga diri : hubungan klien dengan orang lain cukup baik
2) Identitas diri : klien sebagai seorang laki-laki
b. Pola koping : klien berespon saat pengkajian, keputusan dari
klien dan keluarga
c. Pola interaksi :
1) klien dapat berinteraksi dengan baik dengan orang lain dan mampu
mengekspresikan perasaannya
2) Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa indonesia
3) Klien berespon saat di ajak berinteraksi
6. RiwayatSpritual
a. Ketaatan klien beribadah
1) Sebelum sakit : klien sering melaksanakan ibadah sholat
2) Saat sakit : klien hanya dapat berdoa bersama keluarga
b. Dukungan keluarga klien
Keluarga klien selalu mendukung dalam pengobatan dan
perawatan klien serta selalu mendoakan klien agar cepat sembuh
7. AktifitasSehari-hari
a. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1) Selera makan Nafsu makan baik dan Makanan tidak
teratur teratur
2) Menu makan Nasi sayur dan lauk pauk Nasi, sayur, Ikan
3) Frekuensi 3x sehari 3x sehari
makan

b. Cairan
Kondisi Sebelumsakit Saatsakit
1) Jenisminuman Air Air,susu
2) Frekuensiminum 2-4x sehari Tidakmenentu
3) Cara pemenuhan PakaiGelas Memakaipipet

c. Eliminasi: BAB dan BAK

Kondisi Sebelumsakit Saatsakit
1) Tempatpembuangan WC WC
2) Frekuensi 2-3 kali/hari Tidak menentu
 3) Obatpencahar Tidakada Tidakada

d. Istirahat/Tidur
Kondisi Sebelumsakit Saatsakit
1) Jam tidur
a. Siang 11.00-15.00 Tidakteratur
b. malam 20.00-06.00 Tidakteratur
2) Polatidur Efektif Tidakefektif

e. Personal Higiene
Kondisi Sebelumsakit Saatsakit
1) Mandi
a. Cara Menggunakantimbah Tidak teratur
b. Frekuensi 2x sehari
c. Alatmandi Sabun,sampodanhanduk
2) Gunting kuku Memakaipotong kuku
1x seminggu

f. Terapisaatini :
1) Ondansentron 1 mg tiap 12 jam
2) Ranitidin 15 mg tiap 12 jam
3) Parasetamol 120 mg tiap 12 jam

g. PengkajianFisik
1) KeadaanUmum : Lemah
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tanda-Tanda Vital :
a) TD : 90/50 mmHg
b) S :36,8OC
 c) N : 98 x/mnt
d) P : 28x/mnt
4) SistemPernapasan
a) Hidung
Inspeksi : simetriskiridankanan, pernapasancupinghidung,
tidakada secret, tidakadapolip, tidakadaepistaksis,
Palpasi : tidakadanyeritekan
b) Leher
Inspeksi :tidakadapembesarankelenjar thyroid,
tidakadapembesarankelenjarlimfedantidakadapembe
saran vena jugularis.
c) Dada
Inspeksi : simetriskiridankanan
Palpasi : tidakadanyeritekan
5) Sitem Cardiovaskuler
Inspeksi :Konjungtivatampakanemis,
mukosalembab,gusiwarnamerahmudah, dantidakada
stomatitis.

6) SistemPencernaan
a) Mulut :tidakadaperdarahangusi, tidakada stomatitis danklien susah
menelan, mukosakering.
b) Gaster : perut kembung
c) Abdomen
Inspeksi : terdapatasites
Auskultasi : peristaltic usus 8x/menit
Palpasi : adanyeritekan
7) Sistem indra
a) Mata
 Inspeksi: pupil isokor, dapatmengangkatbulumatadanalis,
konjungtivaanemis, sclera tidak ikterus
Palpasi : tidakterabamassadantidakadanyeritekan
b) Hidung
Inspeksi :tidakadapolip, tidak ada secret danepistaksis,
tidaknyeritekanpada sinus,
tidakterabaadanyabenjolan
Palpasi : tidakadanyeritekan
c) Telinga
Inspeksi : Dauntelingasimetriskiridankanan
Palpasi : tidak adanya secret padabagiantelinga
8) Sistem persarafan
a) Fungsiserebral
 Status mental orientasi
Orientasi waktu, tempat dan orang baik, daya ingat kuat,
perhatiaan dan perhitungan baik terhadap sesuatu yang dibahas.
 Bicarajelas dan berespon dengan baik
b) Fungsi Cranial
 Nervus I : dapat membedakan bau minyak kayu putih dan
bawang makanan
 Nervus II : lapang pandang 180 oC
 Nervus III, IV, VI : gerakan bola mata ke 6 arah, pupil isokor
 Nervus V : klien dapat merasakan sensasi didahi, pipi
saat diberi rangsangan
 Nervus VII : klien dapat merasakan rasa.
 Nervus VIII : pendengaran baik dapat mendengar suara
 Nervus IX : klien tidak dapat merasakan rasa pahit dan
Sdapat menelan dengan baik
 Nervus X : terjadi rangsangan menelan
 Nervus XI : klien dapat menggerakkan bahu
  Nervus XII : klien dapat menggerakkan lidah ke luar
9) Sistem musculoskeletal
a) Kepala`
Inspeksi : bentuk kepala mesocepal, klien dapat
menggerakkan kepala ke atas ke bawah, ke samping
kiri dan kanan,
Palpasi : tidak teraba adanya massa, tidakadanyeritekan.
b) Kaki
Inspeksi : Tidak ada edema padakeektremitasbawah, turgor
kulitelastis, kekuatanotot 5/5
Palpasi : tidakadanyeritekanpada kaki kanan
c) Tangan
Inspeksi : tidakada edema padakeduaekstremitasatas, turgor
kulitelastisterpasanginfus 16 tts/i
padatangankiri,kekuatanotot 5/5
Palpasi :tidakada nyeri tekan.
10) Sistem integument
a) Rambut
Inspeksi : rambut bersih tidak terdapat ketombe, tidak
mudah tercabut.
b) Kulit
Inspeksi : turgor kulit elastis
c) Kuku
Inspeksi :warna merah muda, tidak mudah patah, kuku
pendek dan bersih, permukaan datar.
11) SistemImun
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan,
debu, bulu,binatang, obat – obatan ataupun cuaca.
8. PemerikasaanPenunjang
a. Laboratorium
Wbc: 9.600 mcv :68
 Hb : 9 mch :20
Hct: 31 mchc: 29
Kreatinin : 0,21 klorida :98
Natrium :134 sgot: 25
Kalium :4,2 sgpt: 8

C. Data Fokus
Namapasien : Tn“ M “
No. RM : 816215
Ruangrawat : LONTARA 4 AB ANAK
No. DataSubjektif DataObjektif
 1. Klienmengatakannyeripadaperut KlienNampakmeringis
2. Klien mengatakan nafsu makannya Skala nyeri 4 (0-10)
menurun Porsi makan tidak
3. Klien mengatakan susah tidur dihabiskan
Ku : lemah
Konjungtiva anemis
Klien nampak kusut
TTV : TD : 90/80 mmHg
N : 84 x/i
S : 36,50C
P : 28x/i

D. DiagnosaKeperawatan
Nama pasien : Tn“ M “
No. RM : 816215
Ruang rawat : LONTARA 4 AB ANAK
 No Diagnosakeperawatan Tglditemuka Tglteratas
. n i
1 Nyeri b/d distensi abdomen 28/09/2017 Belum
danadanyaselangNasogastrik tube/ usus. teratasi

Perubahannutrisikurangdarikebutuhantub
2. uh b/d gangguan absorbs nutrisi 28/09/2017
Belum
Gangguan pola tidur b/d adanya stimulus teratasi
nyeri 28/09/2017
3.
Belum
teratasi

E. Analisa Data
Nama pasien : Tn“ M “
No. RM : 816215
Ruang rawat : LONTARA 4 AB ANAK
No. Data Etiologi Masalah
1. DS volvunus Nyeri
:Klienmengatakannyeripadaperut.
DO : Usus memutar
Klien Nampak meringis kembali ke keadaan
Klien Nampak Lemah semula
Skala nyeri 4
Penyempitan lumen
usus

obstruksi usus

Akumulasi gas dan

cairan didalam lumen
sebelah proksimal
. obstruksi

Distensi

2. DS :- Klien mengatakan nafsu Nyeri Nutrisi kurang

makannya menurun dari kebutuhan
DO: Porsi makan dihabiskan 1/4 volvunus
porsi

Usus kembali
kekeadaan semula

Penyempitan lumen
 usus

obstruksi usus

DS : Klien mengatakan susah distensi

tidur
3. DO : - Klien nampak kusut
-Konjungtiva anemis Merangsang mual
dan muntah

nutrisi kurang
dari kebutuhan

Stimulus nyeri

Peningkatan RAS

Penurunan REM

Klien terjaga

Gangguan pola
tidur

F. IntervensiKeperawatan
Nama pasien : Tn“ M “
 No. RM : 816215
Ruang rawat : LONTARA 4 AB ANAK

Diagnosakepe Tujuan RencanaKeperawatan Rasional

rawatan
1.Nyeri b/d Nyerihilang/t 1.Mengkaji tingkatnyeri, 1.untuk mengetahui
distensi erkontrol, perhatikanlokasi, intensitas lokasi, dan intensitas
abdomen menunjukkan (skala 0-10) dan factor nyeri dan intervensi
rileks. pemberat/penghilang. selanjutnya
Kriteriahasil 2.Observasitanda-tanda 2. Perubahan dapat
: - vital. menunjukkan
Nyeriberk 3.Berikan posisi yang ketidakadekuatan
urangsam nyaman perfusi serebral
paihilang. 4. Ajarkan tehnik relaksasi sebagai akibat tekanan
- 5.Kolaborasi pemberian darah
Ekspresiwaja analgetik 3. Mengurangi tingkat
hrileks. nyeri
-Skalanyeri 4.Mengurangi nyeri
3-0. 5.Untuk
menghilangkan nyeri
Kebutuhan
2.Perubahannut nutrisi klien 1.Tinjaufaktor-faktor 1.Mempengaruhi
risikurangdarik terpenuhi . individualyang pilihan intervensi
ebutuhantubuh Kriteria mempengaruhi kemampuan 2.Menentukan
b/d gangguan hasil: untuk mencerna makanan, kembalinya peristaltik
absorbs nutrisi -Porsi makan mis: status puasa, mual, (biasanya dalam 2-4
dihabiskan ileus paralitik setelah selang hari).
dilepas. 3.Meningkatkan
2. Auskultasi bising usus; kerjasama pasien
palpasi abdomen; catat dengan aturan diet.
pasase flatus Protein/vitamin C
 3.Identifikasi adalah kontributor
kesukaan/ketidaksukaan diet utuma untuk
Tgl D Jam dari pasien.
Implementasi Anjurkan pemeliharaan
Evaluasi jaringan
pilihan makanan tinggi dan perbaikan.
protein dan vitamin C. 4.Memenuhi
4.Anjurkan klien untuk kebutuhan nutrisi
mengkonsumsi makanan klien
dalam porsi kecil tapi sering
3.Gangguan Mampu
pola tidur b/d menciptakan 1. Kaji pola dan kebiasaan 1.Mengetahui
adanya pola tidur tidur klien perubahan dari hal-hal
stimulus nyeri yang adekuat 2.Ciptakan lingkungan yang yang merupakan
dengan aman dan nyaman kebiasaan klien ketika
kriteria hasil: 3.Batasi jumlah pengunjung tidur akan
Klien dapat 4.Berikan posisi yang mempengaruhi pola
beristirahat nyaman tidur klien
2. Lingkungan yang
nyaman dan tenang
dapat membantu
meningkatkan kualitas
tidur
3.Jumlah pengunjung
yang sedikit dapat
meningkatkan kualitas
tidur klien
4. Posisi yang nyaman
dapat memberikan
rangsangan untuk
tidur
 X

127/09 1 14.20 1.Mengkajitingkatnyeri S

/2017 Hasil : skalanyeri4 :Klienmengatakannyeripa
14.30 2.Mengobservasi TTV daperut.
Hasil : TD :100/80mmHg
N : 84 x/menit O : Klienmeringis
P : 26 x/menit Skalanyeri6 (sedang)
S : 36,50C
15.00 3.Memberiposisi yang A : masalahbelumteratasi
menyenangkan
Hasil : klientidurtelentang
16.10 4.Mengajarkan tehnik relaksasi P : Lanjutkanintervensi
Hasil 2,3,4,dan 5
:mengajarkantehniknapasdala
17.00 m.
5. Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik S:- Klien mengatakan nafsu
1) H makannya menurun
2 18.00 O: a Porsi makan dihabiskan
s 1/4 porsi
i
A: l Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi1, 2,3,
:dan 4
20.10 R
a
20.13 n
i
t
S:i Klien mengatakan susah
 d tidur
20.25 Oi: - Klien nampak kusut
n -Konjungtiva anemis
A : Masalah belum teratasi
P : 1Lanjutkan 1,2,3,4
5
3. 20.35
m
g

20.40 t
S:Klienmengatakannyeripada
i
aperut.
p
20.45 O : Klienmeringis
1Skalanyeri6 (sedang)
2
A : masalahbelumteratasi
21.00 j
a
P m: Lanjutkanintervensi
2,3,4,dan 5
28/09/ 1. 21.15 Meninjau faktor-faktor
2017 individualyang mempengaruhi
21.20 kemampuan untuk mencerna
makanan Hasil : Klien S: Klien mengatakan susah
mengatakan kurang nafsu nyenyak tidur
makan O : - Klien nampak tenang
Mengauskultasi bising usus -Konjungtiva tidak
21.30 Hasil : Bising usus 6x/i anemis
Mengidentifikasi A : Masalah teratasi
 ketidaksukaan diet dari pasien P : Pertahankan intervensi
Hasil : Klien kurang nafsu
21.35 makan bubur saring dan porsi
makan ¼ dihabiskan
Menganjurkan klien untuk
24.00 mengkonsumsi makanan
dalam porsi kecil tapi sering
Hasil : Klien makan bubur S:- Klien mengatakan nafsu
sedikit sedikit tapi sering makannya menurun
3 21.40 Mengkaji pola dan kebiasaan O: Porsi makan dihabiskan
tidur klien 1/4 porsi
Hasil : Klien mengatakan
susah tidur A: Masalah belum teratasi
21.45 Ciptakan lingkungan yang P: Lanjutkan Intervensi1, 2,3,
aman dan nyaman dan 4
Hasil : Lingkungan aman dan
nyaman
21.50 Membatasi jumlah
pengunjung
Hasil : Pengunjung berkurang
dalam ruangan
21.55 Memberikan posisi yang
nyaman
Hasil : klien tidur dengan
posisi semifowler
2. 07.00 Mengkajitingkatnyeri
Hasil :
skalanyeri5Mengobservasi
TTV
Hasil : TD :100/70mmHg
N : 80x/i
07.05 P : 24x/i
S : 37,30C
07.10 Memberiposisi yang
menyenangkan
Hasil : klientidurtelentang
Mengajarkan tehnik relaksasi
Hasil
07.15 :mengajarkantehniknapasdalam.
Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik
Hasil :Ranitidin 15 mg tiap 12
jam
Mengkaji pola dan kebiasaan
tidur klien
Hasil : Klien mengatakan
sudah nyenyak tidur
Ciptakan lingkungan yang
aman dan nyaman
Hasil : Lingkungan aman dan
nyaman
Membatasi jumlah
pengunjung
Hasil : Pengunjung berkurang
dalam ruangan
Memberikan posisi yang
nyaman
Hasil : klien tidur dengan
posisi semifowler
Meninjau faktor-faktor
individualyang mempengaruhi
kemampuan untuk mencerna
makananHasil : Klien
mengatakan kurang nafsu
makan
Mengauskultasi bising usus
Hasil : Bising usus 6x/i
Mengidentifikasi
ketidaksukaan diet dari pasien
Hasil : Klien kurang nafsu
makan bubur saring dan porsi
makan ¼ dihabiskan
Menganjurkan klien untuk
mengkonsumsi makanan
dalam porsi kecil tapi sering
Hasil : Klien makan bubur
sedikit sedikit tapi sering
ASUHAN KEPERAWATANPADAKLIENAn.”M“ DENGANDIAGNOSA
MEDIK ILEUSOBSTRUKSI DIRUANGPERAWATAN LONTARA 4 AB
ANAK RSUP.WAHIDINSUDIROHUSODOMAKASSAR

OLEH:

ICE PAMEAN
NS.1715422

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) TANA TORAJA

PROGRAM PROFESI NERS
2017/2018