Laporan Kasus PBL

Pembimbing: dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK, FINSDV

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Lia Pertiwi NIM : 1608438242

NAMA PASIEN : Tn. A PENDIDIKAN : S1

UMUR/TGL LAHIR : 25 tahun AGAMA : Kristen
JENIS KELAMIN : Laki - laki SUKU : Batak
PEKERJAAN : PNS NO RM RSAA : 0101xxxx
ALAMAT : Rumbai TANGGAL : 06-04-2019
STATUS PERNIKAHAN : Belum Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Keluar lendir cair dari lubang kemaluan saat bangun tidur

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien mengeluhkan keluar lendir cair dari lubang kemaluan sejak 2 minggu yang
lalu. Lendir cair berwarna kuning keluar sedikit dan ditemukan menempel di celana dalam
saat bangun tidur, tidak berbusa, tidak berbau, dan tidak disertai keluarnya darah. Lubang
kemaluan merah dan bengkak, terkadang terasa gatal, dan panas. Keluhan sering buang air
kecil dan terasa nyeri saat buang air kecil disangkal.
Tidak ada nyeri saat ereksi dan benjolan di lipat paha. Keluhan demam, nyeri perut
bagian bawah, diare berulang, riwayat batuk lama, penurunan BB dan nafsu makan
menurun disangkal pasien. Pasien mengakui dirinya berhubungan seksual dengan teman
sekantornya sebanyak 1 kali, sekitar 3 minggu yang lalu tanpa menggunakan kondom. Hal
ini merupakan serangan pertama pasien dan pasien mengaku sudah berobat sebelumnya
dan diberikan antibiotik ampisilin diminum 3x/hari selama 5 hari. Namun keluhan tidak
berkurang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
Pasien tidak pernah menderita penyakit kelamin lain sebelumnya.
Pasien tidak pernah dinyatakan terinfeksi HIV sebelumnya.
Riwayat TB, DM dan keganasan disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Keluarga tidak pernah mengalami hal yang sama
Riwayat DM, TB, keganasan dan HIV pada keluarga disangkal

STATUS GENERALIS
KeadaanUmum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis kooperatif

1
 Tanda – tanda vital :
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Denyut nadi : 88x/menit
 Frekueni nafas : 16x/menit
 Suhu : 36,90C
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS VENEROLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
 Lokasi : Ostium Uretra Eksterna (OUE)
 Efloresensi : OUE eritema dan edema serta mengeluarkan discharge seropurulen
 Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI :

Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT :

( Raba-Nyeri-Suhu )
Tidak dilakukan

TES LAIN :
Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN MATA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada kelainan
( REGIONAL )
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……Eri..........LED................Dift………..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

2
 FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : belum dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : belum dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif: tidak dilakukan
- Kuantitatif :tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : - tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : - tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : - tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN :-

RESUME :
Tn. A, 25 tahun, datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan
keluhan keluar lendir cair dari kemaluan saat bangun tidur sejak 2 minggu yang lalu.
Lendir keluar sedikit dan ditemukan menempel di celana dalam saat bangun tidur,
berwarna kuning, tidak berbusa, tidak berbau, dan tidak disertai keluarnya darah. Lubang
kemaluan merah dan bengkak, kadang-kadang terasa gatal, dan panas. Pasien mengaku
riwayat berhubungan seksual dengan teman sekantornya sebanyak 1 kali sekitar 3 minggu
yang lalu tanpa menggunakan kondom. Pasien sudah mengkonsumsi ampisin 3 kali sehari
selama 5 hari, namun keluhan tidak berkurang. Pada status venerologis didaerah OUE
ditemukan eritema dan edema serta terdapat discharge seropurulen. Pemeriksaan
laboratorium belum dilakukan.

DIAGNOSIS BANDING :
 Uretritis non spesifik
 Uretritis gonore non komplikata
 Trikomoniasis

DIAGNOSIS : Uretritis non spesifik

TERAPI
 UMUM :
Hindari hubungan seksual sebelum sembuh, atau gunakan kondom
Anjurkan agar pasangan seksual juga diperiksa
Kontrol ulang 1 minggu lagi

3
 KHUSUS :
SISTEMIK:
- Azitromisin caps 1 g p.o dosis tunggal

 TINDAKAN : tidak ada

PROGNOSIS :
 QUO AD SANAM : dubia
 QUO AD VITAM : bonam

Dokter : dr. Lia Pertiwi

SIP/STR : 1608438242
Alamat : Jl. Diponegoro, Pekanbaru
Hp : 085265956460

Pekanbaru, 06 April 2019

R/ Azitromisin caps 500 mg No. II

S 1 dd caps II

Pro : Tn. A
Usia : 25 tahun