GERAKAN PRAMUKA

UPTD PUSKESMAS PANUMBANGAN

SAKA BAKTI HUSADA
KWATIR RANTING PANUMBANGAN
JL. Raya Panumbangan No. 209 - Ciamis

FORMULIR PENDAFTARAN

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat / Tgl. Lahir :
4. Asal Sekolah/ Gudep :
5. Golongan Darah :
6. BB / TB :
7. Bakat & Hobi :
8. Penyakit yg pernah diderita :
9. Tingkatan :
10. Kegiatan yg pernah diikuti :
11. Alamat Lengkap :
12. Nomor Telp. / Hp :

B. DATA ORANG TUA/ WALI

1. Nama Ayah :
2. Pekerjaan :
3. No. Hp :
4. Nama Ibu :
5. Pekerjaan :
6. No. Hp :
7. Alamat Lengkap :
8. Nomor Telp. :

Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk menjadi anggota Saka Bakti Husada Puskesmas
Panumbangan Kwara Panumbangan, dan bersedia untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan secara
berkala dan isidental serta akan mematuhi segala ketentuan di Gerakan Pramuka dengan penuh
tanggung jawab.

Tajinan,
Orang Tua / Wali Anggota yang bersangkutan
FOTO

3x4
( ) ( )