RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG IBU

BATUSANGKAR
Jl. Hamka No. 273 Batusangkar 27211
Telp/ Fax. (0752) 73729 E-mail : rsia_sayangibu@yahoo.com

PERMOHONAN IZIN
PULANG DALAM JANGKA WAKTU TERTENTU

Saya yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihak Rumah Sakit Ibu dan
Anak Sayang Ibu Batusangkar untuk mengizinkan kepada pasien :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir:

No. Rekam Medis :

Ruang Rawatan :

Untuk izin pulang sementara ( cuti perawatan ) karena

kepentingan……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… dalam
waktu 1 hari. Tanggal ………………………… Pukul……………. WIB.

Selama berada diluar Rumah Sakit Ibu dan Anak Sayang Ibu Batusangkar beralamat
di………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Nomor Telepon yang bisa dihubungi : 1.

2.

Batusangkar,………………………….

Pemohon

(……………………….)

Formulir ini untuk disimpan dalam Rekam Medis Pasien