Anda di halaman 1dari 7

DOKUMENTASI KEBIDANAN DALAM BENTUK SOAPIER

Asuhan kebidanan pada ibu hamil G II P I O UK 33 minggu janin tunggal


intrauteri letak kepala dipoli KIA Puskesmas Moru.

Pengkajian tanggal : 09 Mei 2010 oleh bidan Samalinda

S : Ny. N, umur 33 tahun, bangsa / suku Indonesia / Alor, Agama


Kristen Protestan, pendidikan SMA, tidak bekerja, alamat rumah
Lipa, suami Tn. T, umur 36 tahun pendidikan S1, pekerjaan PNS,
penghasilan kurang lebih Rp. 2.800.000 per bulan, alamat kantor
Camat Teluk Mutiara, status pernikahan syah, riwayat persalinan,
kehamilan dan nifas yang lalu normal tidak ada kelainan ibudan
keluarga tidak pernah menderita penyakit ronis atau penyakit
menular, ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan
ini,tidak ada pantangan selama kehamilan ini, ibu ingin
memeriksa kehailan ini, hamil anak kedua, tidak pernah
keguguran melahirkan satu kali. Haid terakhir 15-09-2009
mengeluh adanya keputihan dari jalan lahir dan merasa lembab di
daerah vagina.

 : TP : 22 Juni 2010 keadaan umur baik. Tanda vital suhu 36,3o C, nadi 84x
/ menit, R : 18x / menit, TD : 110/70 mmHg. Kesadaran composmentis,
bentuk tubuh lordosis, BB sebelum hamil 47 kg. Saat hamil 49 kg, BB saat
ini 61 kg, lila 24 cm, kepala/rambut, wajah, mata, leher normal tidak ada
kelainan, wajah tapak cemas, buah dada bentuk simetris, adanya
hiperpigmentasi pada aerola mamae bersih menonjol dan simpul, ada
pengeluaran ASI warna jernih, perut membesar sesuai UK ada linea alba
dan shiae albikans, genitalia nampak ada flour albus di jalan lahir warna
putih bening, tidak ada tanda-tanda infeksi tungkan normal tidak oedem
palpasi, TF ½ ps + px seraba bokkong difundus, punggung kanan, letak
kepala, kepala belum masuk pap mc. Donald 30 cm, Tbj 2945 gram
avikultasi bjj frekuensi 136x / menit. Terdengar disatu tempat diperut ibu
bagian kanan. Refleks patella positif/positif.

A : G I P O A O UK 33 minggu janin tunggal hidup intra uteri letak kepala


dengan flour albus ada gangguan rasa nyaman dan kecemasan.

P :
1. Informasikan semua hasil pemeriksaan pada ibu.
2. Anjurkan ibu untuk tetapmengkonsumsi makanan bergizi.
3. Informasikan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan.
4. Berikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva
hygiene dari puncak vagina keaah anus bila BAB atau BAK dan cuci
tangan seelum dan sesudah BAK dan BAB.
5. Berikan PemKes tentang flour albus yang normal dan tidak normal.
6. Ajurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan memakai
pakaian dalam yang tidak menyerap keringat.
7. Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan.
8. Beritahu ibu untuk melakukan persiapan kelahiran.
9. Anjurkan ibu untuk mengukuti KB setelah melahirkan.
10. Berikan terapi ibonim AF.
11. Beritahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang.

I :
1. Menginformasikan semua hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan
ibu dan bayi sehat dan hal ini masih dalamkeadaan normal.
2. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan bergizi dan
simbang seperti sayur, nasi, ikan, buah-buahan, dan susu.
3. Menginformasikan pada ibu tanda-tanda bahaya kehamilan aitu bengkak
pada tangan dan wajah, pusing kepala yanng hebat disertai gangguan
penglihatan, mual, muntah yang berlebihan, keluar darah sebelum
waktunya dari jalan lahir, tidak merasakan pergerakan anak lebih dari 1
hari, demam tinggi keluar air ketuban sebelum waktunya, ibu muntah terus
dan tidak mau makan.
4. Berikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva
hygiene dari puncak vagina ke arah anus bila BAB atau BAK dan mencuci
tangan sebelum dan sesudah BAB atau BAK.
5. Memberikan Pemkes tentang flour albus yang normal dan tidak normal
yaitu yang normal berwarna putih bening dan tidak gatal dan flour albus
yang tidak normal yaitu berwarna putih susu bergumal dan terasa gatal.
6. Mennganjurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan
memakai pakaian dalam yang tidak menyerap keringat.
7. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu sakit yang terus-
menerus dan teratur mulai dari pinggang menjalar ke perut bagian bawah,
adanya pengeluaran darah dan lendir jalan lahir, keluar cairan ketuban dari
jalan lahir akibat pecahnya selaputketuban.
8. Memberitahu ibu untuk melakukan persiapan kelahiran yaitu biaya dan
kelengapan yang lainnya seperti pakaian ibu dan bayi.
9. Menganjurkan ibu untuk mengikuti KB setelah melahirkan.
10. Memberikan terapi AF.
11. Memberitahu ibu unuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi.

E : ibu menerima semua informasi sertaakan mengikuti anjuran yang


diberikan dan ibu berjanji akan kembali 2 minggu lagi, fllour albus
masih ada.

R :
1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama
vulva hygiene dari puncak vagina ke arah anus bila BAB atau BAK dan
mencuci tangan sebelum dan sesudah BAB atau BAK.
2. Menganjurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan
memakai pakaian dalam yang tidak menyerap keringat.
3. Memberi tahu ibu tentang flour albus yang normal yaitu warna putih
seperti susu, bergumpal dan terasa gatal di daerah vagina.
4. Memberitahu ibu unuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi.

Tanda tangan

(nama bidan)

DOKUMENTASI KEBIDANAN DALAM BENTUK SOAPIE

Asuhan kebidanan pada ibu hamil G II P I O UK 33 minggu janin tunggal


intrauteri letak kepala dipoli KIA Puskesmas Moru.

Pengkajian tanggal : 09 Mei 2010 oleh bidan Samalinda

S : Ny. N, umur 33 tahun, bangsa / suku Indonesia / Alor, Agama


Kristen Protestan, pendidikan SMA, tidak bekerja, alamat rumah
Lipa, suami Tn. T, umur 36 tahun pendidikan S1, pekerjaan PNS,
penghasilan kurang lebih Rp. 2.800.000 per bulan, alamat kantor
Camat Teluk Mutiara, status pernikahan syah, riwayat persalinan,
kehamilan dan nifas yang lalu normal tidak ada kelainan ibudan
keluarga tidak pernah menderita penyakit ronis atau penyakit
menular, ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan
ini,tidak ada pantangan selama kehamilan ini, ibu ingin
memeriksa kehailan ini, hamil anak kedua, tidak pernah
keguguran melahirkan satu kali. Haid terakhir 15-09-2009
mengeluh adanya keputihan dari jalan lahir dan merasa lembab di
daerah vagina.
 : TP : 22 Juni 2010 keadaan umur baik. Tanda vital suhu 36,3o C, nadi 84x
/ menit, R : 18x / menit, TD : 110/70 mmHg. Kesadaran composmentis,
bentuk tubuh lordosis, BB sebelum hamil 47 kg. Saat hamil 49 kg, BB saat
ini 61 kg, lila 24 cm, kepala/rambut, wajah, mata, leher normal tidak ada
kelainan, wajah tapak cemas, buah dada bentuk simetris, adanya
hiperpigmentasi pada aerola mamae bersih menonjol dan simpul, ada
pengeluaran ASI warna jernih, perut membesar sesuai UK ada linea alba
dan shiae albikans, genitalia nampak ada flour albus di jalan lahir warna
putih bening, tidak ada tanda-tanda infeksi tungkan normal tidak oedem
palpasi, TF ½ ps + px seraba bokkong difundus, punggung kanan, letak
kepala, kepala belum masuk pap mc. Donald 30 cm, Tbj 2945 gram
avikultasi bjj frekuensi 136x / menit. Terdengar disatu tempat diperut ibu
bagian kanan. Refleks patella positif/positif.

A : G I P O A O UK 33 minggu janin tunggal hidup intra uteri letak kepala


dengan flour albus ada gangguan rasa nyaman dan kecemasan.

P :
12. Informasikan semua hasil pemeriksaan pada ibu.
13. Anjurkan ibu untuk tetapmengkonsumsi makanan bergizi.
14. Informasikan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan.
15. Berikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva
hygiene dari puncak vagina keaah anus bila BAB atau BAK dan cuci
tangan seelum dan sesudah BAK dan BAB.
16. Berikan PemKes tentang flour albus yang normal dan tidak normal.
17. Ajurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan memakai
pakaian dalam yang tidak menyerap keringat.
18. Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan.
19. Beritahu ibu untuk melakukan persiapan kelahiran.
20. Anjurkan ibu untuk mengukuti KB setelah melahirkan.
21. Berikan terapi ibonim AF.
22. Beritahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang.
I :
12. Menginformasikan semua hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan
ibu dan bayi sehat dan hal ini masih dalamkeadaan normal.
13. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan bergizi dan
simbang seperti sayur, nasi, ikan, buah-buahan, dan susu.
14. Menginformasikan pada ibu tanda-tanda bahaya kehamilan aitu bengkak
pada tangan dan wajah, pusing kepala yanng hebat disertai gangguan
penglihatan, mual, muntah yang berlebihan, keluar darah sebelum
waktunya dari jalan lahir, tidak merasakan pergerakan anak lebih dari 1
hari, demam tinggi keluar air ketuban sebelum waktunya, ibu muntah terus
dan tidak mau makan.
15. Berikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva
hygiene dari puncak vagina ke arah anus bila BAB atau BAK dan mencuci
tangan sebelum dan sesudah BAB atau BAK.
16. Memberikan Pemkes tentang flour albus yang normal dan tidak normal
yaitu yang normal berwarna putih bening dan tidak gatal dan flour albus
yang tidak normal yaitu berwarna putih susu bergumal dan terasa gatal.
17. Mennganjurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan
memakai pakaian dalam yang tidak menyerap keringat.
18. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu sakit yang terus-
menerus dan teratur mulai dari pinggang menjalar ke perut bagian bawah,
adanya pengeluaran darah dan lendir jalan lahir, keluar cairan ketuban dari
jalan lahir akibat pecahnya selaputketuban.
19. Memberitahu ibu untuk melakukan persiapan kelahiran yaitu biaya dan
kelengapan yang lainnya seperti pakaian ibu dan bayi.
20. Menganjurkan ibu untuk mengikuti KB setelah melahirkan.
21. Memberikan terapi AF.
22. Memberitahu ibu unuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi.
E : ibu menerima semua informasi sertaakan mengikuti anjuran yang
diberikan dan ibu berjanji akan kembali 2 minggu lagi, fllour albus
masih ada.

Tanda tangan

(nama bidan)