Anda di halaman 1dari 2

RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH

MALUKU UTARA
Jl. Pemuda No. 331 Kel. Toboleu Ternate Utara.
Tlp (0921) 3121623 Email: rs_islam_ternate@yahoo.co.id

IDENTITAS PASIEN
Berilah tanda (√) pada tahan untuk  pilihan yang sesuai

Nama Pasien :
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
RM. 01/Rev.0/ 2018

Anda mungkin juga menyukai