MALUKU UTARA
Jl. Pemuda No. 331 Kel. Toboleu Ternate Utara.
Tlp (0921) 3121623 Email: rs_islam_ternate@yahoo.co.id
IDENTITAS PASIEN
Berilah tanda (√) pada tahan untuk pilihan yang sesuai
Nama Pasien :
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
RM. 01/Rev.0/ 2018