RM. 09/Rev.

0/2018

RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH Nama : _____________________________

MALUKU UTARA
No. MR : _____________________________
Jl. Pemuda No. 331 Kel. Toboleu Ternate Utara.
Tlp (0921) 3121623 Email: rs_islam_ternate@yahoo.co.id
Tgl lahir: _____________________________

FORMULIR INDIKASI MASUK ICU

Masuk
No Kriteria Fisiologis KET
Y/T
1. Membutuhkan ventilator

2. Kesadaran dengan GCS ≤ 8

3. Sudah diintubasi

4. RR < 8 x/mnt or > 35 x/mnt ( adanya gangguan ventilasi : hypoxia and

hypercapnia)
5. HR < 40 x/mnt atau > 150 x/mnt (tidak stabil dengan gambaran EKG
mengancam nyawa)
6. PaO2 < 50-60 mmHg
7. SpO2 < 90% ( dengan udara ruangan )
8. PaCO2  50 mm Hg
9. pH < 7,1 or > 7,7
10. Membutuhkan perawatan dan pengawasan yang ketat (Inotropic,
vasoactive agent, insulin drip, dan koreksi elektrolit).
11. Kelainan Multiple Organ Disfungtions (MODS) dengan risiko tinggi akan
terjadi komplikasi.
12. Membutuhkan perawatan perioperative pasien operasi risiko tinggi.
13. MAP ≤ 60 mmHg.
14. Gula darah> 250 mg/dl dengan pH < 7,35 , osml> 280 mg/dl
15. Natrium serum ≤ 120 mmol/L atau≥ 150 mmol/L
16. Potasium Serum < 3,5 mmol/L atau> 5,5 mmol/L
17. Calsium serum ( ion) < 1 mmol/L atau> 1,3 mmol/L
Kesimpulan
Kriteria Fisiologis untuk masuk perawatan intensive di ICU memenuhi 2 atau lebih kriteria diatas.

Tgl…………………..jam……
Dokter jaga/DPJP

---------------------------------
Nama & Tanda Tangan
 FORMULIR INDIKASI KELUAR ICU
Masuk KET
No KriteriaFisiologis
Y/T
1. Pasien meninggal dunia
2. Tidak membutuhkan ventilator
3. Kesadaran GCS > 8 atau ≤ 15 (tidak diintubasi) dengan kondisi
hemodynamic stabil.
4. Pasien tidak terintubasi
5. RR > 10 x/mnt or < 35 x/mnt ( tidak adanya gangguan ventilasi : hypoxia
and hypercapnia)
6. HR > 40 x/mnt atau < 150 x/mnt ( stabil dengan gambaran EKG tidak
mengancam nyawa)
7. PaO2 > 60 mmHg
8. SpO2 >90% ( dengan udara ruangan )
9. PaCO2 < 50 mm Hg
10. pH > 7,1 or < 7,74
11. Pasien mengalami Mati Batang Otak (MBO)

12. Pasien terminal/ ARDS stadium akhir

13. Pasien atau keluarga menolak dirawat lebih lanjut di ICU

Tgl………………jam…

Dokter jaga/DPJP

--------------------------------

Nama & Tanda Tangan