SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

BIAYA INSTANSI Pemerintah

Diisi calon peserta biaya instansi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran Program
Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) di Universitas ............................ saya menyatakan
bahwa biaya studi selama pendidikan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)
ditanggung oleh:

Nama Instansi / Sponsor : ……………………………………………………..

Alamat Instansi / Sponsor : ……………………………………………………..

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya
menyelesaikan studi di Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS).

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala/ Direktur Yang menyatakan

Meterai Rp 66.000,-

( ………………………. ) ( …………………….. )

1
 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA
BIAYA SENDIRI
Diisi calon peserta biaya sendiri

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : Muhammad Irsyad Khalilul Harmi

Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Jl. Pemuda no 6 Bukittinggi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar semua biaya yang
dikenakan selama Pendidikan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Universitas
Sebelas Maret sampai selesai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( Muhammad Irsyad Khalilul Harmi )