FICHA INSCRIPCION CAMPUS VIÑA DEL MAR 2019

INFORMACION DEL JUGADOR/CAMPER

Nombre: Ibzán Agustín Orellana Miranda

Fecha de Nacimiento: 27/09/2005 Documento: 21.942.014-5 Teléfono: 946763539

Dirección: Elisa 33 Recreo Alto

Ciudad: Viña del Mar Provincia/Estado: 5 región Código Postal:

Email: wweorellana10@gmail.com País: Chile Sexo : Masculino

INFORMACION DE PADRES (PARA CAMPERS MENORES DE 18 ANOS)

Nombre completo: Jocelyn Mitzi Miranda Varas

Dirección: Elisa 33 Recreo Alto

Teléfono : 963108554 E-mail: jocelynmirandavaras@gmail.com

Ciudad:Viña del Mar Provincia/Estado: 5 región Código Postal:

Email: País: Chile Sexo: Femenino

TELEFONOS DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

Nombre del contacto: Irma Varas Gerbier

Dirección: Elisa 33 Recreo Alto Teléfono: 946763302

Ciudad: Viña del Mar Provincia/Estado: 5 región Código Postal:

Relación con el camper: Abuela Materna

INFORMACION DE ENFERMEDADES PREEXISTENTES

Condición Medica:Sano

Tipo de tratamiento:Ninguno Alergias conocidas: Ninguna

Lesiones preexistentes: no Médico de Cabecera: Monteverde País Medico Cabecera: Chile

Ha sufrido fracturas óseas? : NO Teléfono Medico Cabecera: Nombre Medicamentos necesarios:

Toma medicamentos regularmente?: NO Tomará Medicamentos en el Campus: NO ____________________________

INFORMACION DEPORTIVA

Club al que pertenece / Juega : País : Chile Altura y Peso

Israelita 1,76 mt
70 kg
NOMBRE DE PADRES ( PARA CASO DE JUGADORES MAYORES DE 18 ANOS)

Nombre Padre Nombre Madre

Nombre Esposa/o: Cantidad Hijos:

FIRMAS
Al completar esta ficha de inscripción declaro y certifico que mi hijo, o quien firma, es mayor de edad y será el participante del
campus como camper, y se encuentra en óptimas condiciones físicas. Así como también acepto que el camper sea atendido en
caso de requerir asistencia y tiene autorización para ser tratado en un hospital público o centro de preferencia especificado y que
esos gastos corren por cuenta del participante.
Firma del camper: Fecha:

Firma del responsable ( para menores de 18 años) Fecha: