Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

CA MAMMAE

Disusun Oleh:
Nama : Pertiwi

NIM : Po.71.20.1.13.040

Tingkat 2.B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
JURUSAN KEPERAWATAN
2014/2015
LAPORAN KASUS CA MAMMAE

1. Pengertian
Ca mammae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan
payudara. Kanker bisa tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak,
maupun jaringan ikat pada payudara (Wijaya, 2005).
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang
terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di
payudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol, sel-sel kanker bias bermestastase
pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bias terjadi pada kelenjar getah bening
ketiak ataupun diatas tulang belikat. Seain itu sel-sel kanker bias bersarang di tulang,
paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik T, 2005)
Ca mammae (carcinoma mammae) adalah keganasan yang berasal dari sel
kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit
payudara. Ca mammae adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan
payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan
lemak maupun jaringan ikat pada payudara. (Medicastore, 2011)
Ca mammae adalah suatu penyakit pertumbuhan sel, akibat adanya onkogen
yang menyebabkan sel normal menjadi sel kanker pada jaringan payudara (Karsono,
2006).

2. Etiologi
Sebab-sebab keganasan pada mammae masih belum diketahui secara pasti
(Price & Wilson, 1995), namun ada beberapa teori yang menjelaskan tentang
penyebab terjadinya Ca mammae, yaitu :
a. Mekanisme hormonal
Steroid endogen (estradiol & progesterone) apabila mengalami perubahan dalam
lingkungan seluler dapat mempengaruhi faktor pertumbuhan bagi ca mammae
(Smeltzer & Bare, 2002: 1589).
b. Virus
Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa
abnormal pada sel yang sedang mengalami proliferasi.
c. Genetik
Ca mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena adanya “linkage
genetic” autosomal dominan (Reeder, Martin, 1997).
Penelitian tentang biomolekuler kanker menyatakan delesi kromosom 17
mempunyai peranan penting untuk terjadinya transformasi malignan (Reeder,
Martin, 1997).
Mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien dengan
riwayat keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin & kumar, 1995) serta
mutasi gen supresor tumor p 53 (Murray, 2002).
Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa faktor
resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu :
a. Tinggi melebihi 170 cm
b. Masa reproduksi yang relatif panjang.
c. Faktor Genetik
d. Ca Payudara yang terdahulu
e. Keluarga
Diperkirakan 5 % semua kanker adalah predisposisi keturunan ini,
dikuatkan bila 3 anggota keluarga terkena carsinoma mammae.

f. Kelainan payudara ( benigna )


Kelainan fibrokistik ( benigna ) terutama pada periode fertil, telah
ditunjukkan bahwa wanita yang menderita / pernah menderita yang
porliferatif sedikit meningkat.
g. Makanan, berat badan dan faktor resiko lain
h. Faktor endokrin dan reproduksi
Graviditas matur kurang dari 20 tahun dan graviditas lebih dari 30 tahun,
Menarche kurang dari 12 tahun
i. Obat anti konseptiva oral
Penggunaan pil anti konsepsi jangka panjang lebih dari 12 tahun
mempunyai resiko lebih besar untuk terkena kanker.

3. Patofisiologi
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang
disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi:
a. Fase Inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang
memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan
oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus,
radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan
yang sama terhadap suatu karsinogen. kelainan genetik dalam sel atau bahan
lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu
karsinogen. bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih
peka untuk mengalami suatu keganasan.
b. Fase Promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi
ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh
promosi. karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan
(gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).
Kanker mammae merupakan penyebab utama kematian pada wanita karena
kanker (Maternity Nursing, 1997). Penyebab pasti belum diketahui, namun ada
beberapa teori yang menjelaskan bagaimana terjadinya keganasan pada mammae,
yaitu:
a). Mekanisme hormonal, dimana perubahan keseimbangan hormone estrogen
dan progesterone yang dihasilkan oleh ovarium mempengaruhi factor
pertumbuhan sel mammae (Smeltzer & Bare, 2002). Dimana salah satu
fungsi estrogen adalah merangasang pertumbuhan sel mammae .
Suatu penelitian menyatakan bahwa wanita yang diangkat ovariumnya
pada usia muda lebih jarang ditemukan menderita karcinoma mammae,
tetapi hal itu tidak membuktikan bahwa hormone estrogenlah yang,
menyebabkan kanker mammae pada manusia. Namun menarche dini dan
menopause lambat ternyata disertai peninmgkatan resiko Kanker mammae
dan resiko kanker mammae lebih tinggi pada wanita yang melahirkan
anak pertama pada usia lebih dari 30 tahun.
b). Virus, Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan
adanya massa abnormal pada sel yang sedang mengalami proliferasi.
c). Genetik
- Kanker mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena
adanya “linkage genetic” autosomal dominan.
- Penelitian tentang biomolekuler kanker menyatakan delesi
kromosom 17 mempunyai peranan penting untuk terjadinya
transformasi malignan.
- Mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien
dengan riwayat keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin &
kumar, 1995) serta mutasi gen supresor tumor p 53 (Murray, 2002).
- Defisiensi imun
Defesiensi imun terutama limfosit T menyebabkan penurunan
produksi interferon yang berfungsi untuk menghambat terjadinya
proliferasi sel dan jaringan kanker dan meningkatkan aktivitas
antitumor. Gangguan proliferasi tersebut akan menyebabkan
timbulnya sel kanker pada jaringa epithelial dan paling sering pada
system duktal. Mula-mula terjadi hyperplasia sel dengan
perkembangan sel atipikal. Sel ini akan berlanjut menjadi
karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker butuh waktu 7
tahun untuk dapat tumbuh dari sebuah sel tunggal menjadi massa
yang cukup besar untuk bias diraba. Invasi sel kanker yang
mengenai jaringan yang peka terhadap sensasi nyeri akan
menimbulkan rasa nyeri, seperti periosteum dan pelksus saraf.
Benjolan yang tumbuh dapat pecah dan terjadi ulserasi pada kanker
lanjut.
Pertumbuhan sel terjadi irregular dan bisa menyebar melalui
saluran limfe dan melalui aliran darah. Dari saluran limfe akan
sampai di kelenjer limfe menyebabkan terjadinya pembesaran
kelenjer limfe regional. Disamping itu juga bisa menyebabkan
edema limfatik dan kulit bercawak (peau d’ orange). Penyebaran
yang terjadi secara hematogen akan menyebabkan timbulnya
metastasis pada jaringan paru, pleura, otak tulang (terutama tulang
tengkorak, vertebredan panggul)
Pada tahap terminal lanjut penderita umumnya menderita
kehilangan progersif lemak tubuh dan badannya menjadi kurus
disertai kelemahan yang sangat, anoreksia dan anemia. Simdrom
yang melemahkan ini dinyatakan sebagai kakeksi kanker.

4. Manifestasi Klinik
Gejala umum Ca mamae adalah :
a. Teraba adanya massa atau benjolan pada payudara
b. Payudara tidak simetris / mengalami perubahan bentuk dan ukuran karena mulai
timbul pembengkakan
c. Ada perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar puting susu,
mengkerut seperti kulit jeruk purut dan adanya ulkus pada payudara
d. Ada perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan , panas
e. Ada cairan yang keluar dari puting susu
f. Ada perubahan pada puting susu : gatal, ada rasa seperti terbakar, erosi dan
terjadi retraksi
g. Ada rasa sakit
h. Penyebaran ke tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan kadar kalsium darah
meningkat
i. Ada pembengkakan didaerah lengan
j. Adanya rasa nyeri atau sakit pada payudara.
k. Semakin lama benjolan yang tumbuh semakin besar
l. Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun sudah
diobati, serta puting susu seperti koreng atau eksim dan tertarik ke dalam.
m. Kulit payudara menjadi berkerut seperti kulit jeruk (Peau d' Orange).
n. Benjolan menyerupai bunga kobis dan mudah berdarah.
o. Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh lain

5. Pentahapan
Pentahapan mencangkup mengklasifikasikan kanker payudara berdasarkan
pada keluasan penyakit. Pentahapan segala bentuk kanker sangat penting karena hal
ini dapat membantu tim perawatan kesehatan merekomendasikan pengobatan terbaik
yang ada, memberikan prognosis, dan beberapa pemeriksaan darah dan prosedur
diagnostik dilakukan dalam petahapan penyakit. Pemeriksaaan dan prosedur ini
mencankup rontgen dada, pemindaian tulang, dan fungsi hepar, pentahapan klinik
yang paling banyak digunakan untuk kanker payudara adalah sistem klasifikasi
TNM yang mengevaluasi ukuran tumor, jumlah nodus limfe yang terkena, dan bukti
adanya metastasis yang jauh.
1. Tumor primer (T) :
a. Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan
b. T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer
c. Tis : Kanker in situ, paget dis pada papila tanpa teraba tumor
d. T1 :Tumor <>
a). T1a : Tumor <>
b). T1b :Tumor 0,5 – 1 cm
c). T1c :Tumor 1 – 2 cm
e. T2 :Tumor 2 – 5 cm
f. T3 : Tumor diatas 5 cm
g. T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke dinding
thorax atau kulit :
a). Melekat pada dinding dada
b). T4b : Edema kulit, ulkus, peau d’orange
c). T4c : T4a dan T4b
d). T4d : Mastitis karsinomatosis

2. Nodus limfe regional (N) :


a. Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan
b. N0 : Tidak teraba kelenjar axila
c. N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak melekat
d. N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu
sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya
e. N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral
3. Metastas jauh (M) :
a). Mx : Metastase jauh tidak dapat ditentukan
b). M0 : Tidak ada metastase jauh
c). M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula
Kanker payudara mempunyai 4 stadium, yaitu:
1. Stadium I
Tumor yang berdiameter kurang 2 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa
penyebaran jauh. Tumor terbatas pada payudara dan tidak terfiksasi pada kulit dan
otot pektoralis.

2. Stadium IIa
Tumor yang berdiameter kurang 2 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa
penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter kurang 5 cm tanpa keterlibatan
limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh.
3. Stadium Iib
Tumor yang berdiameter kurang 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa
penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter lebih 5 cm tanpa keterlibatan
limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh.

4. Stadium IIIa
Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) tanpa
penyebaran jauh.

5. Stadium IIIb
Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan
terdapat penyebaran jauh berupa metastasis ke supraklavikula dengan keterlibatan
limfonodus (LN) supraklavikula atau metastasis ke infraklavikula atau menginfiltrasi /
menyebar ke kulit atau dinding toraks atau tumor dengan edema pada tangan.
Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa
juga luka bernanah di payudara. Didiagnosis sebagai Inflamatory Breast Cancer. Bisa
sudah atau bisa juga belum menyebar ke pembuluh getah bening di ketiak dan lengan
atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh

6. Stadium IIIc
Ukuran tumor bisa berapa saja dan terdapat metastasis kelenjar limfe infraklavikular
ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe
mammaria interna dan metastase kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe
supraklavikular ipsilateral

7. Stadium IV
Tumor yang mengalami metastasis jauh, yaitu : tulang, paru-paru, liver atau tulang
rusuk.
Status penampilan (performance status) kanker menurut WHO (1979) :
a. 0 : Baik, dapat bekerja normal.
b. 1 : Cukup, tidak dapat bekerja berat namun bekerja ringan bisa.

c. 2 : Lemah, tidak dapat bekerja namun dapat berjalan dan merawat diri sendiri 50%
dari waktu sadar.

d. 3 : Jelek, tidak dapat berjalan, dapat bangun dan merawat diri sendiri, perlu
tiduran lebih 50% dari waktu sadar.

e. 4 : Jelek sekali, tidak dapat bangun dan tidak dapat merawat diri sendiri, hanya
tiduran saja.

6. Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan Diagnostik


a. Pemeriksaan labortorium meliputi: Morfologi sel darah, LED, Test fal marker
(CEA) dalam serum/plasma, Pemeriksaan sitologis
b. Test diagnostik lain:
- Non invasive: Mamografi, Ro thorak, USG, MRI, PET
- Invasif : Biopsi, Aspirasi biopsy (FNAB), True cut / Care biopsy, Incisi
biopsy, Eksisi biopsy

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan :


a) Pemeriksaan payudara sendiri
b) Pemeriksaan payudara secara klinis
c) Pemeriksaan manografi
d) Biopsi aspirasi
e) True cut
f) Biopsi terbuka
g) USG Payudara, pemeriksaan darah lengkap, X-ray dada, therapy
medis, pembedahan, terapi radiasi dan kemoterapi.

7. Komplikasi
Metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) ke paru,pleura, tulang
dan hati. Selain itu Komplikasi Ca Mammae yaitu:
a. Metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe dan pembuluh darahkapiler
( penyebaran limfogen dan hematogen0, penyebarab hematogen dan limfogen
dapat mengenai hati, paru, tulang, sum-sum tulang ,otak ,syaraf
b. Gangguan neuro varkuler
c. Faktor patologi
d. Fibrosis payudara
e. Kematian
8. Penatalaksanaan
a. Pembedahan
1) Mastectomy radikal yang dimodifikasi
Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot pectoralis
mayor. Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat namun otot pectoralis
minor bisa jadi diangkat atau tidak diangkat.
2) Mastectomy total
Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan otot
pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan otot dinding
dada tidak diangkat.
3) Lumpectomy/tumor
Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak turut diangkat.
Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan payudara normal yang
berada di sekitar tumor tersebut.
4) Wide excision/mastektomy parsial.
Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal.
5) Ouadranectomy.
Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot pectoralis
mayor.
b. Radiotherapy
Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula
merupakan therapi tunggal. Adapun efek samping: kerusakan kulit di
sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus atau otot pectoralis,
radang tenggorokan.
c. Chemotherapy
Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran darah.
Efek samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan membuat,
mudah terserang penyakit.
d. Manipulasi hormonal.
Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah
bermetastase. Dapat juga dengan dilakukan bilateral oophorectomy. Dapat juga
digabung dengan therapi endokrin lainnya.

ASUHAN KEPERAWATAN CA MAMMAE

1. Pengkajian
a. Identitas klien: Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat,
medicalrecord dll.
b. Keluhan Utama
Klien mengatakan merasa nyeri dibagian payudaranya dan terasa ada benjolan.
c. Riwayat Penyakit
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang
menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak
dan nyeri.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae,
kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada
sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap
penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada kemungkinan
klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit
kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
4) Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan
tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
b. Rambut : biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu
berminyak.
c. Mata : biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata
anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.
d. Telinga : normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda
infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
e. Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
f. Mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
g. Leher : biasanya terjadi pembesaran KGB.
h. Dada : adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling, ulserasi
atau tanda-tanda radang.
i. Hepar : biasanya tidak ada pembesaran hepar.
j. Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.
5) Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon
a. Persepsi dan Manajemen
Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada
payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu hanya benjolan biasa.
b. Nutrisi – Metabolik
Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan
terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi
makanan mengandung MSG.
c. Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena,
nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.
d. Aktivitas dan Latihan
e. Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien
terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.
f. Kognitif dan Persepsi
Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga kemungkinan
ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.
g. Istirahat dan Tidur
Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.
h. Persepsi dan Konsep Diri
Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan akibat
operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan kehilangan haknya
sebagai wanita normal.
i. Peran dan Hubungan
Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam
melakukan perannya dalam berinteraksi social.
j. Reproduksi dan Seksual
Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada tingkat
kepuasan.
k. Koping dan Toleransi Stress
Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan keputus
asaan.
l. Nilai dan Keyakinan
Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan
lapang dada.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor
b. Ansietas berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh
c. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi
d. Gangguan citra tubuh
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Rencana Keperawatan
1. Nyeri Akut

Definisi : Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan
jaringan yang aktual atau potensial, atau digambarkan dengan istilah seperti
(International Association for the Study of Pain); awitan yang tiba tiba atau
perlahan dengan intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan
Faktor yang berhubungan :

Agen-agen penyebab cedera ( biologis, kimia,fisik,dan psikologis)

Batasan Karakteristik :

Subjektif : mengungkapkan secar verbal atau melaporkan ( nyeri ) dengan isyarat.

Objektif : posisi untuk menghindari nyeri, perubahan tonus otot, respon autonomic,
perubahan selera makan, perilaku distraksi, perilaku eksprsif, bukti nyeri yang
dapat diamati, gangguan tidur.

Tujuan/ Kriteria Hasil (NOC) :

 Memperlihatkan pengendalian nyeri


 Menunjukkan tingkat nyeri

Intervensi NIC :

1. Pemberian analgesic : mengunakan agens-agens farmakologi untuk mengurangi atau


menghilangkan nyeri.
2. Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat bebas secara aman
dan efektif.
3. Manajemen nyeri : meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan
yang dapat diterima oleh pasien.
4. Bantuan analgesia yang dikendalikan oleh pasien : memudahkan pengendalian pemberian
dan pengaturan analgesic oleh pasien.
5. Manajemen sedasi : memberikan seatif, memantau respon pasien, dan memberikan
dukungan fisiologis, yang dibutuhkan selama prosedur, diagnostic atau terapeutik.

2. Ansietas

Definisi : Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respons autonom
(sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan
takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Perasaan ini merupakan
isyarat kewaspadaan yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan
memampukan individu melakukan untuk menghadapi ancaman.

Faktor yang berhubungan :

Terpajan toksin, hubungan keluarga/hereditas, transmisi dan penularan interpersonal, krisis


situasi dan maturasi, stress, penyalahgunaan zat, ancaman kematian, ancaman terhadap
konsep diri.

Batasan Karakteristik :

Perilaku : penurunan produktivitas, gelisah, memandang sekilas, insomnia.

Afektif : menyesal, marah, perasaan takut, khawatir

Fisiologis : wajah tegang, peningkatan keringat

Tujuan/ Kriteria Hasil (NOC) :

 Ansietas berkurang
 Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas

Intervensi NIC :

1. Bimbingan antisipasi : mempersiapkan pasien menghadapi kemungkinan krisis


perkembangan/dan atau situasional

2. Proses ansietas : meminimalkan kekhawatiran, ketakutan, prasangka atau perasaan tidak


tenang yang berhubungan dengan sumber bahaya yang di antisipasi dan tidak jelas

3. Teknik Menenangkan Diri : Meredakan kecemasan pada pasien yang mengalami distres
akut
4. Peningkatan Koping : Membantu pasien untuk berdaptasi dengan persepsi stresor,
perubahan, atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutandan hidup.

5. Dukungan Emosi : Memberikan penenangan, penerimaan, dan bantuan/dukungan selama


masa stres

3. Resiko Infeksi

Definisi : Berisiko terhadap invasi organisme patogen.

Faktor resiko : penyakit kronis, penekanan sistem imun, ketidakadekutan imunitas dapatan,
kerusakan jaringan, trauma.

Tujuan/ Kriteria Hasil (NOC) :

 Faktor infeksi resiko infeksi akan hilang


 Pasien akan memperlihatkan pengendalian risiko

Intervensi NIC :

1. Perawatan sirkulasi : Insufiensi Arteri : Meningkatkan sirkulasi arteri


2. Skinning Kesehatan : Mendeteksi resiko atau masalah kesehatan dengan
memanfaatkan riwayat kesehatan, pemeriksaan kesehatan, dan prosedur lainnya.
3. Perawatan Luka Insisi : Membersikan, memantau, dan memfasilitasi proses
penyembuhan luka yang di tutup dengan jahitan, klip atau staples.
4. Pengendalian Infeksi : meminimalkan penyebaran dan penularan agens infeksius
5. Perlindungan Infeksi : mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada pasien yang
berisiko
6. Perawatan Luka : Mencegah terjadinya komplikasi pada luka dan memfasilitasi proses
penyembuhan luka

4. Gangguan Citra Tubuh


Definisi : Konfusi pada gambaran mental fisik diri seorang.

Faktor yang berhubugan

Biofisik, kognitif, kultural atau spiritual, perubahan perkembangan, penyakit, perseptual,


psikosoial, trauma, penanganan

Batasan Karakteristik :

Subjektif :

 Depersonalisasi bagian (tubuh) atau kehilangan melalui kata


 Penekanan pada kekuatan yang tersisa dan pencapaian yang tinggi
 Rasa takut terhadap penolakan atau reaksi dari orang lain
 Fokus pada perubahan atau kehilangan
 Menolak untuk memverivikasi perubahan aktual
 Mengungkapkan secara verbal perubahan gaya hidup

Objektif :

 Perubahan aktual pada stuktur atau fungsi (tubuh)


 Perilaku menghindar, memantau, atau mencari tahu tentang tubuh individu
 Perubahan pada kemampuan untuk memperkirakan hubungan spesial tubuh terhadap
lingkungan
 Perubahan dalam keterlibatan sosial
 Kehilangan bagian tubuh
 Tidak melihat pada bagian tubuh

Tujuan/ Kriteria Hasil (NOC) :

 Gangguan citra tubuh berkurang


 Menunjukkan citra tubuh

Intervensi NIC :

1. Bimbingan antisipasi : mempersiapkan pasien terhadap krisis perkembangan atau


krisis situasional
2. Peningkatan citra tubuh : meningkatkan persepsi sadar dan tak sadar pasien serta
sikap terhadap tubuh pasien
3. Peningkatan Koping : Membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi stressor,
perubahan, atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan dan peran hidup
4. Identifikasi resiko : menganalisis faktor risiko potensial, menetapkan risiko kesehatan,
dan memprioritaskan strategi menurunkan resiko untuk individu atau kelompok
5. Peningkatan harga diri : membantu pasien untuk meningkatkan penilaian personal
terhadap harga diri

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Asuhan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

Faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan untuk menelan atau mencerna makanan atau menyerap nutrient akibat
factor biologis, psikologis, atau ekonomi, termasuk kesulitan mengunyah atau
menelan,intoleransi makanan, hilang nafsu makan, mual dan muntah, kebutuhan metabolic
tinggi, dll.

Batasan Karakteristik :

Subjectif : Kram abdomen, menolak makan, Indigesti, persepsi ketidakmampuan untuk


mencerna makanan, merasa cepat kenyang setelah mengonsumsi makanan.

Objektif : Pembuluh kapiler rapuh, bising usus hiperaktif, membrane mukosa pucat, tonus
otot buruk, menolak untuk makan, rongga mulut terluka, kelemahan otot yang
berfungsi untuk menelan atau mengunyah.

Tujuan/ Kriteria Hasil :

Memperlihatkan status gizi : asupan makanan dan cairan yang dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut ( sebutkan : tidak adekuat, sedikit adekuat, cukup adekuat, adekuat, sangat
adekuat ). Makanan oral, pemberian makanan lewat selang, atau nutrisi parenteral total.
Intervensi NIC :

1. Manajemen gangguan makanan : mencegah dan menangani pembatasan diet yang sangat
ketat dan aktivitas berlebihan atau memasukkan makanan dan minuman dalam jumlah
banyak kemudian berusaha mengeluarkan semuannya.
2. Manajemen nutrisi : membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan diet
seimbang.
3. Terapi nutrisi : pemberian makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolic pasien
yang malnutrisi atau beresiko tinggi terhadap malnutrisi.
4. Pemantauan nutrisi : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah dan
meminimalkan kurang gizi.
5. Bantuan perawat-diri : makan : membantu individu untuk makan.
6. Bantuan menaikkan berat badan : memfasilitasi pencapaian kenaikan berat badan.

DAFTAR PUSTAKA

Gale, Danielle dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. Jakarta: EGC

Grace, Pierce A, dkk. 2007. Ilmu Beda Edisi 3. Jakarta: EMS


Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC

Hardhi, Amin. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA (North
American Nursing Diagnosis Association) NIC NOC Edisi Revisi Jilid 1. Yogyakarta: Mediaction
Publishing