PEMERINTAH KABUPATEN BLOR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DOPLA
Jl. Raya Doplang - Kunduran Km. 0.5 Doplang Telp. (0

PERENCANAAN PASIEN JATUH DEWASA (MORSE FA

HITUNGLAH SKOR RESIKO SAAT PASIEN MASUK RAWAT INAP, TERJADI PERUBAHAN KONDISI/TERAPI PASIEN,

Resiko Tinggi (RT) : 45 atau lebih

Resiko Sedang (RS) : 25 sampai 44
Resiko Ringan (RS) : 0 sampai 24

PENILAIAN RESIKO JATUH Score

Riwayat Jatuh
Kecelakaan kerja Jatuh satu kali atau lebih dalam kurun waktu 5 25
bulan terakhir
Atau Rekreasional
Diagnosa Sekunder 15
SKOR RESIKO JATUH

Benda disekitar,kursi, dinding dll 30

Alat Bantu
Kruk, Tongkat, Tripod dll 15

Terapi Intra Vena

kontinyu/ Heparin/
Pengencer Darah
20
Gangguan/ Bedrest/ Kursi Roda 20
Gaya Berjalan Lemah 10
Normal 0
Agitasi/Konfusi 15
Status Mental
Dimensia 15
SKOR TOTAL 165

Lingkari skor resiko jatuh setelah penilaian

Lingkari bila pasien Bed Rest Total
Bad Rast Total bergabung pada perawat sepenuhnya
(Resiko Tinggi/RT + bad Rest Total : Resiko Rendah/RR)
Dokter meminta untuk pencegahan resiko jatuh + nilai skor berapapun = RT
Nama Perawat Penilai
Paraf
RINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
USKESMAS DOPLANG
Kunduran Km. 0.5 Doplang Telp. (0296) 4311020

RM. 19.2/DWS/RI Hal. 1

PASIEN JATUH DEWASA (MORSE FALL SCALE)

RUBAHAN KONDISI/TERAPI PASIEN, PASIEN DITRANSFER DARI UNIT LAIN ATAU SETELAH PASIEN JATUH

Tanggal Tanggal Tanggal

Jam : ..... Jam : ..... Jam : ..... Jam : ..... Jam : ..... Jam : .....

RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR

Bed Rest Total Bed Rest Total Bed Rest Total Bed Rest Total Bed Rest Total Bed Rest Total

RT RT RT RT RT RT
 TATA LAKSANA PENCEGAHAN PASIEN RESIKO JATUH

Tanggal
INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH
Shif Pagi Siang Malam

Beri tanda cek (0) pada tindakan yang dilakukan

Resiko Tinggi : Kuning (intervensi setiap 4 jam) Jam 8 12 16 20 24 4
Resiko Ringan (RR) : Biru (intervensi setiap 4 jam)
RESIKO TINGGI
1 Saran pasien/ keluarga untuk minta bantuan

2 Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan pasien (bila tersedia)

3 Tempatkan benda-benda milik pasien didekat pasien

4 Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan terkunci
5 Pastikan celana panjang dan sarung pasien diatas mata kaki
6 Bantu Pasien saat transfer/ ambulasi
7 Pasangkan pengaman sisi tempat tidur

8 Pastikan stiker pasien resiko jatuh terpasang pada gelang pasien

9 Pastikan label resiko jatuh terpasang pada kamar/ tempat tidur

pasien
10 Bantu pasien ke kamar kecil secara teratur dan segera
11 Pasangkan tali pengaman/ restrain bila perlu

12 Beritahukan efek obat/ anestesi kepada pasien/ penunggu

pasien

13 Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien/ penunggu

pasien

14 Atur pencegahan yang adekuat (disesuaikan kebutuhan pasien)

15 Beri penjelasan ulang tentang resiko jatuh kepada penunggu

pasien (untuk penunggu yang berbeda)
RESIKO SEDANG
1 Sarankan untuk minta bantuan

2 Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan pasien (bila tersedia)

3 Tempatkan benda-benda milik pasien didekat pasien

4 Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan terkunci
5 Pastikan celana panjang dan sarung pasien diatas mata kaki
6 Bantu Pasien saat transfer/ ambulasi
7 Pasangkan pengaman sisi tempat tidur

RESIKO RENDAH
1 Resiko Jatuh Rendah

Nama Perawat Penilai

Paraf
EN RESIKO JATUH

Hal. 2

Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam

8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4
 PEMERINTAH KABUPATEN BLOR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DOPLA
Jl. Raya Doplang - Kunduran Km. 0.5 Doplang Telp. (

PENCEGAHAN PASIEN JATUH ANAK (HUMTY DU

HITUNGLAH SKOR RESIKO SAAT PASIEN MASUK RAWAT INAP, TERJADI PERUBAHAN KONDISI/ TERAPI PASIEN

Resiko Tinggi (RT) : 12-23

Resiko Sedang (RS) : 7-11
Usia 0-3bulan tidak dikaji

PENILAIAN RESIKO JATUH Score

0-3 Tahun 4
4-7 Tahun 3
USIA
8-12 Tahun 2
13-14 Tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosa Neurologi dan atau Gelisah 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis, respiratorik, 3
Gejala Berjalan dehidrasi, anemia
Gangguan perilak/ psikiarti 2
SKOR RESIKO JATUH

Diagnosis lain 1
Belum punya kontrol diri 3
Gangguan Kognitif Lupa akan kondisi sakitnya 2
Orientasi baikterhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur sebelumnya 4
Pasien pernah jatuh selain dari tempat tidur 3
Faktor Lingkungan
Pasien jatuh saat ditempatkan ditempat tidur 2
sendiri
Pasien jatuh berada diluar rumah 1
Dalam 24 Jam 3
Respon terhadap
pembedahan/
sedasi/ anestesi
 Respon terhadap
pembedahan/ Dalam 48 Jam 2
sedasi/ anestesi > 48 jam/ tidak menjalani pembedahan/ sedasi/
1
anestesi
Penggunaan multiple sedative, obat hipnosis, 3
barbiturat, fenotiazin, antidepresan
Status Mental Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lain/ tidak ada medikasi 1
SKOR TOTAL 51
Lingkari skor resiko jatuh setelah penilaian
Lingkari bila pasien Bed Rest Total
Bed Rest Total bergabtubf pada perawat sepenuhnya
(Resiko Tinggi/ RT + Bed Rest Total : Resiko Rendah/ RR)
Dokter meminta untuk pencegahan resiko jatuh + nilai Skor berapapun = RT
Nama Perawat Penilai
Paraf
MERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOPLANG
g - Kunduran Km. 0.5 Doplang Telp. (0296) 4311020

RM. 19.2/AN/RI Hal. 1

AHAN PASIEN JATUH ANAK (HUMTY DUMTY)
PERUBAHAN KONDISI/ TERAPI PASIEN, PASIEN DITRANSFER DARI UNIT LAIN ATAU SETELAH PASIEN JATUH

Tanggal Tanggal Tanggal

Jam : ..... Jam : ..... Jam : ..... Jam : ..... Jam : ..... Jam : .....
 RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR

Bed Rest Total Bed Rest Total Bed Rest Total Bed Rest Total Bed Rest Total Bed Rest Total

RT RT RT RT RT RT
 TATA LAKSANA PENCEGAHAN PASIEN RESIKO JATUH

Tanggal
INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH
Shif Pagi Siang Malam Pagi

Beri tanda cek (0) pada tindakan yang dilakukan

Resiko Tinggi : Kuning (intervensi setiap 4 jam) Jam 8 12 16 20 24 4 8
Resiko Ringan (RR) : Biru (intervensi setiap 4 jam)
RESIKO TINGGI

1 Saran pasien/ keluarga untuk minta bantuan

Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan pasien (bila
2
tersedia)
3 Tempatkan benda-benda milik pasien didekat pasien
4 Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan terkunci

5 Pastikan celana panjang dan sarung pasien diatas mata kaki

6 Bantu Pasien saat transfer/ ambulasi

7 Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
Pastikan stiker pasien resiko jatuh terpasang pada gelang
8 pasien
Pastikan label resiko jatuh terpasang pada kamar/ tempat
9 tidur pasien
10 Bantu pasien ke kamar kecil secara teratur dan segera
11 Pasangkan tali pengaman/ restrain bila perlu

12 Beritahukan efek obat/ anestesi kepada pasien/ penunggu

pasien

13 Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien/ penunggu

pasien

14 Atur pencegahan yang adekuat (disesuaikan kebutuhan

pasien)

15 Beri penjelasan ulang tentang resiko jatuh kepada

penunggu pasien (untuk penunggu yang berbeda)

RESIKO SEDANG

1 Sarankan untuk minta bantuan

 Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan pasien (bila
2
tersedia)

3 Tempatkan benda-benda milik pasien didekat pasien

4 Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan terkunci
5 Pastikan celana panjang dan sarung pasien diatas mata kaki
6 Bantu Pasien saat transfer/ ambulasi
7 Pasangkan pengaman sisi tempat tidur

RESIKO RENDAH

1 Resiko Jatuh Rendah

Nama Perawat Penilai

Paraf
RESIKO JATUH

Hal. 2

Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam

12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4