Anda di halaman 1dari 19

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

2018
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmatNYA sehingga makalah
ini dapat tersusun hingga selesai. Tidak lupa kami juga mengucapkan banyak terima kasih atas
bantuan dari pihak yang telah berkontribusi dengan memberikan sumbangan baik materi maupun
pikirannya.
Dan harapan kami semoga laporan ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman
bagi para pembaca, Untuk kedepannya dapat memperbaiki bentuk maupun menambah isi
makalah agar menjadi lebih baik lagi.
Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman kami, Kami yakin masih banyak
kekurangan dalam laporan ini, Oleh karena itu kami sangat mengharapkan saran dan kritik yang
membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Denpasar , 10 November 2018

Tim KPRS
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... i

DAFTAR ISI...................................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................. 1

A. LatarBelakang ......................................................................................................... 1
B. Tujuan ..................................................................................................................... 2
C. RuangLingkup......................................................................................................... 2

BAB II ISI .......................................................................................................................... 3

A. AsesmenResiko ....................................................................................................... 3
B. Tim RCA ................................................................................................................ 3
C. RumusanMasalah .................................................................................................... 4
D. Data Dan Informasi ................................................................................................. 4
E. KronologisKejadian ................................................................................................ 4
1. Kronologis (Narasi) ......................................................................................... 4
2. Timeline ............................................................................................................ 7
3. Tabular Timeline .............................................................................................. 7
F. Identifikasi CMP (Care Management Problem) ..................................................... 9
G. Analisis ................................................................................................................... 9
1. 5 Way’s ............................................................................................................. 9
2. Fish Bone ......................................................................................................... 10

BAB III PENUTUP ........................................................................................................... 11

Lampiran
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit.Dengan meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit diharapkan kepercayaan
masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat meningkat. Selain itu keselamatan
pasien juga dapat mengurangi IKP, yang selain berdampak terhadap peningkatan biaya
pelayanan juga dapat membawa rumah sakit ke arena blamming, menimbulkan konflik
antara dokter/petugas kesehatan dan pasien, menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan
proses hukum, tuduhan malpraktek, blow-up ke mass media yang akhirnya menimbulkan
opini negatif terhadap pelayanan rumah sakit, selain itu rumah sakit dan dokter bersusah
payah melindungi dirinya dengan asuransi, pengacara dsb.
Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan
kesehatan khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan - KTD (Adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-
hati. Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat
dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap
memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan
pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.Apabila terjadi
suatu insiden (KNC / KTD) di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah /
ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidakdiharapkan.
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan. Grade Merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh
Tim KP di RS, waktu maksimal 45hari. Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode
analisis terstruktur yang mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini
cukup adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama.Setelah melakukan RCA,
Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta
“Pembelajaran” berupa: Petunjuk/Safety alert untuk mencegah kejadian yang sama
terulangkembali.
B. Tujuan
Tujuan Umum
1. Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC)
2. Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Tujuan Khusus
Rumah Sakit (Internal)
1. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah
sakit.
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah.
3. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat
mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
4. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien bagi rumah sakit lain.

C. Ruang lingkup
Penilaian risiko (Risk Assesment) merupakan proses untuk membantu organisasi
menilai tentang luasnya risiko yang dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan
dampak risiko risiko. RS harus punya Standard yang berisi Program Risk Assessment
tahunan, yakni Risk Register.Risiko yg teridentifikasi dalam 1 tahun.Informasi Insiden
keselamatan Pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi eksternal & internal, external
assessments dan Akreditasi Informasi potensial risiko maupun risiko actual
(menggunakan RCA&FMEA).
BAB II
ISI

A. Asesmen Resiko

Bulan No. Insiden Jenis Dampak (D) Probabilitas (P) Bands Tindakan Penanggung
Insiden Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E
pasien jatuh di
Oktober ruang
1 perawatan KTD 3 4 E RCA DIREKTUR

Insiden : pasien jatuh di ruang perawatan


Jenis insiden : KTD (Kejadian Tidak Diharapkan )
Dampak : 3 (Mungkin : dapat terjadi tiap 1-2 tahun )
Probabilitas : 4 (Cedera luas/berat, kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversible, tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya)
Bands : EXTREME(TKPRS melakukan RCA, Perlu tindakan segera dan segera
diinformasikan kepada Direksi ).

B. Tim RCA
Ketua : dr. I Putu Noviartha
Sekretaris : Ni Wayan Silvia Riantini
Anggota :
1. dr. Nym Dwi Aussie Hary Mastika Sp. B
2. dr. Gede Ketut Sajinadiasa Sp. PD
3. dr. Indira Chadijah Triatmoko, Sp.S
4. Abdul Halik (Ka. Sub. Sie Keperawatan )
5. Made Suratni ( Komite Keperawatan )
6. I Gde Wayan Bayu Wisastrawan ( Kepala Ruang Rawat Inap VIP)
7. I Gusti Ayu Putu Ratna Dewi (Kepala Ruang Unit Bedah Sentral )
8. Sri Sedana Merta ( Kepala Ruang Unit Perawatan Intensif)
C. Rumusan masalah
Pasien terjatuh dari bed di ruang perawatan.

D. Data dan Informasi


1. Observasi
• Observasi kamar perawatan
• Observasi bed pasien
• Observasi penanda resiko jatuh
• Observasi protokol pencegahan resiko jatuh

2. Dokumentasi
• Rekam medis pasien (pengkajian resiko jatuh, catatan terintegrasi, catatan edukasi
terintegrasi, rencana dan implementasi keperawatan )
• SOP pencegahan resiko jatuh
• Laporan IKP
• Jadwal jaga dokter jaga
• Jadwal jaga perawat

3. interview
• Perawat jaga
• Dokter jaga IGD
• Dokter Penanggung jawab pelayanan utama
• Dokter penanggung jawab pelayanan tambahan
• Keluarga / penunggu pasien

E. Kronologis kejadian
1. Kronologis (Narasi )
Pasien atas nama Tn. M.B datang ke RSU bhakti Rahayu denpasar pada tanggal 28
oktober 2018 pukul 18.30 wita untuk melakukan rawat inap dengan diagnosa Soft
Tissue Tumor (STT) Regio Cubiti. Pasien direncakanan tindakan operasi tanggal 29
oktober 2018 pukul 13.00 wita dengan tindakan Excisi.. Pasien dikonsulkan ke
Spesialis Penyakit Dalam dr. Wira Sp.PD didapatkan diagnosa RBBB inkomplit, dan
ACC tindakan operasi tanpa terapi. Pada tanggal 28 Oktober 2018 pukul 13.00 wita.
Pada pukul 14.30 wita pasien berada di Recovery room kemudian dipasangkan gelang
penanda resiko jatuh dan sudah dijelaskan fungsi gelang kepada pasien namun tidak
didokumentasikan pada rekam medis. Pukul 16.18 wita pasien dijemput di ruang
observasi oleh perawat ruangan dalam keadaan sudah terpasang gelang penanda
resiko jatuh. Saat tiba di ruangan 212 pasien sudah di pasangkan bed plang di kedua
sisi kanan dan kiri. Pada tanggal 29 oktober 2018 pukul 20 .00 wita saat perawat
melakukan operan jaga. pasien terlihat duduk di sofa untuk menonton TV. Pada saat
itu bed plang pasien sudah tidak terpasang yang di bagian kiri.Perawat jaga
melakukan tindakan injeksi antibiotic pukul 24.00 wita perawat melihat pasien
tidurdengan posisi bed plang pasien sebelah kiri tidak terpasang. Pada tanggal 30
Oktober 2018 pukul 03. 30 wita perawat memasuki kamar pasien untuk mengganti
infus dan perawat melihat pasien tidur dengan posisi bed plang pasien sebelah kiri
tidak terpasang. Pada pukul 04.40 wita keluarga pasien memanggil perawat untuk
membantu memindahkan pasien ke tempat tidur. Karena keluarga menemukan pasien
sudah jatuh. Pada pukul 04.45 wita dr IGD yaitu dr. Eka Lestari melaporkan kepada
DPJP dr Pretangga Sp.B bahwa pasien telah jatuh. Pada saat itu dilaporkan kondisi
pasien dengan kejang , mata mendelik, pasien muntah kurang lebih 2 x, terdapat
hematome pada daerah Occipital kurang lebih diameter 5 cm. Adv DPJP injeksi
Ondancentron 4 mg, injeksi Ketorolac 1 ampul dan observasi Ku dan TTV.Pada
pukul 06.30 wita dr Eka Lestari kembali mengobservasi pasien dengan melihat ke
kamar pasien didapatkan tekanan darah 100/60 mmhg, RR 18 xpermenit, Nadi 84x
permenit,temp Axila 36 derajat celcius. Advice dr Pretangga Sp.B observasi Ku dan
TTV.Pada pukul 07.00 wita dr IGD kembali mengobservasi pasien didapatkan pasien
muntah kehitaman, pusing, dan lemas. TD 90/60 mmHg, RR 18 x permenit, nadi 82x
permenit, temp Axila 35,6 derajat celcius. Dr. jaga IGD sudah menyarankan dr
Pretangga Sp.B agar pasien dilkukan CT scan kepala namun dr Pretangga Sp.B
menolak lantaran menurut dr Pretangga Sp.B belum ada indikasi untuk dilakukan CT-
Scan.Pukul 08.15 wita pasien dilakukan Visite oleh dr Wira Sp.Pd di dapatlkan
pasien sedang muntah warna kehitaman. Advice dr Wira Sp.PD ditambahkan terapi
Ondancentron 3 x 8 mg, pantoprazol injeksi 1 x 40 mg, Sulcrafat Syrup 3 x C1. saran
Cek DL dan CT Scan Kepala. Pada pukul 09.00 wita dr Case Manager dr Suyasni
melaporkan advice dr Wira Sp.PD kepada dr Pretangga Sp.B tentang CT Scan Kepala
ke RSUD Wangaya. Pada pukul 09.15 wita pasien kejang kembali. Pasien langsung
di cek oleh dr Wira Sp.PD. advice dr Wira Sp.Pd rawat HCU, injeksi Diazepam 5 mg
IV. Terapi yang lain lanjutkan sesuai Catatan pemberian obat.Pukul 09.30 Wita .
Pasien di tranfer ke HCU . pada pukul 09.35 wita pasien diterima di ruang HCU
dengan kondisi GCS E1V1M1 kesadaran koma. Pada pukul 10.35 doketr jaga
Ruangan melaporkan hasil laboratorium ke d r.Widya Sp.S diberikan advice Injeksi
Citicolin 2x 500 mg dan saran CT Scan Kepala.Setelah diberikan injeksi Citicolin dan
di observasi kesadaran dan TTV pasien, kondisi pasien tidak membaik.Dokter jaga
ruangan menghubungi RSUP sanglah untuk melakukan perujukan pasien. Pada pukul
12.30 wita pasien dirujuk ke RSUP Sanglah dengan kondisi E1V1M3 pupil 3/2 reflek
cahaya -/+. TD 108/59 mmHG , HR 88 x permenit, RR 17 xpermenit suhu 36,4
derajat celcius, SpO2 98 % dengan sungkup masker 6 lpm.

2. Timeline
Pasien datang Pasien Pasien Pasien jatuh
rawat inap dilakukan dipindahkan ke dari tempat
rencanaopera operasi rawat inap vip tidur
si excisi

Pasien Pasien Pasien kejang Pasien muntah


dirujuk dipindahkan ke dikonsulkan ke muntah
RSUP ruang HCU dr. Widya, Sp.s dikonsulkanke
Sanglah dr. wira,sp.pd
3. Tabular timeline

Waktu 29/10/20 30/10/20 30/10/201 30/10/201 30/10/201 30/10/20 30/10/201


kejadian 18 18 8 8 8 18 8
Pk 14.30 Pk 24.00 Pk 03.30 Pk. 04.40 Pk 04.45 Pk 06.30 Pk 07.00
Kejadian Pasien Perawat Perawat Pasien muntah Pasien Pasien
dipasang melakuk melakuka jatuh dari (+), mengala mengalam
kan an n tempat Kejang (+) mi ai muntah
gelang injeksi pengganti tidur muntah darah
penanda antibiotic an infus dengan 1x, kehitaman.
resiko posisi mengelu Pusing (+)
jantuh terlentang h pusing.
Informasi Pasien Bed Bed plang Keluarga Tidak - -
tambahan sudah plang tidak tidak terpasangn
selesai tidak terpasang mengetah ya bed
operasi terpasang pada sisi ui kenapa plang pada
excise pada sisi sebelah pasien sebelah
sebelah kiri bisa jatuh.kiri tempat
kiri tidur
Good KIE Perawat Dokter Dr jaga dr jaga
Practice dilakuka memposisi jaga melapork menghubu
n kepada kan pasien menghubu an ngi dr
pasien kembali ngi dr kondisi DPJP,
mengena ke tempat DPJP, pasien advisnya
i tujuan tidur advisnya pada dr observasi
pemakai stop drip DPJP dg KU dan
an analgetik, advis TT
gelang ondancentr Observas @jam,cek
penanda on 4 mg, i TTV GDS, Dan
resiko ketorolac belum Ada
jatuh 1 ampul, 30/10/201
Observasi 8 indikasi
KU dan untuk CT-
TTV Scan
Masalah Tidak Tidak Tidak Tidak - -
pelayana ada melakuka melakukan terpasang
n dokumen n protocol protocol bed plang
tasi pencegah pencegaha
an resiko n resiko
jatuh jatuh
Waktu 30/10/2018 30/10/2018 30/10/2018 30/10/2018
kejadian Pk. 08.15 Pk 09.00 Pk 09.15 Pk 09.30
Kejadian Pasien muntah Pasien muntah Pasien kejang Pasien dipindah di
kehitaman kehitaman HCU
Informasi - Pasien sudah - Pasien datang dengan
tambahan mendapat terapi GCS E1V1M3
ondancentron 8mg dengan kesadaran
dan pantoprazole coma
40mg,

Good Dr wir, SP pd visite Dr. jaga melapor Dr jaga Dr jaga menghubungi


Practice advice ondancentron 3 ke DPJP menghubungi dr Widya, Sp.S lapor
x 8 mg, pantoprazole 1 advicenya CT menghubungi DPJP kondisi pasien
x 40 mg, sucralfat 3 x Scan Kepala dan advicenya konsul dr advicenya bila
CI, saran CT scan cek DL widya sp.S memungkinkan tetap
kepala Advice dr widya dilakukan CT Sca
sp.S diazepam 5mg Kepala
bisa diulang tiap 30
menit, saran rujuk
RSUP sanglah oleh
karena perlu bedah
saraf dan CT Scan,
Advice dr wira,
SP.PD diazepam
5mg

Masalah - - - -
pelayanan
Waktu 30/10/2018 30/10/2018 30/10/2018
kejadian Pk. 10.45 Pk.12.00 Pk 12.30
Kejadian Pasien diobservasi di HCU Pasien diobservasi diPasien dirujuk karena perlu CT
HCU Scan dan dan perlu konsul ke
dr.bedah saraf
Informasi Pasien datang dengan GCS Pasien datang dengan Pasien dirujuk dengan GCS
tambahan E1V1M3 dengan kesadaran GCS E1V1M3 E1V1M3 dengan kesadaran coma
coma dengan kesadaran Pupil 3/2, reflek -/+
coma dan sudah TD : 108/59 mmhg, HR :
diinjeksi citicolin 88x/menit, S: 36,4 , RR :
500mg 17x/menit, SpO2 : 98%

Good Practice Dr jaga menghubungi dr. Dr jaga Dr jaga sudah menghubungi


widya Sp.S advicenya menghubungi sanglah dan sudah bisa dikirm ke
Injeksi citicolin 2x 500mg sanglah untuk RSUP sanglah
Dan ct secan kepala melakukan perujukan
pasien
Masalah - - -
pelayanan

F. Identifikasi CMP (Care Management Problem)


Kurangnya pemahaman perawat tentang pencegahan pasien beresiko jatuh
1. Sosialisasi berkala belum optimal
2. Belum pernah dilakukannya survey budaya
3. Supervisi pelaksanaan asesmen resiko jatuh

G. Analisis
1. 5 Why’s
MASALAH 1
Sosialisasi berkala belum optimal
Mengapa :Sosialisasi berkala belum berjalan Belum ada program sosialisasi berkala
optimal ?
Mengapa :Belum ada program sosialisasi Tim patient safety belum menyusun
berkala?
Mengapa :Tim patient safety belum Belum ada anggaran
menyusun?
Mengapa :Belum ada anggaran? Belum masuk ke dalam RAB tahun 2018
Mengapa : Belum masuk ke dalam RAB tahun Diklat Patient Safety tidak menjadi prioritas
2018

MASALAH 2
Belum dilakukan survey budaya
Mengapa :Belum dilakukan survey budaya? Kurang memahami cara melakukan survey
budaya
Mengapa :Kurang memahami cara Kurang pendidikan dan pelatihan mengenai
melakukan survey budaya? patient safety
Mengapa : Kurang pendidikan dan pelatihan Tidak ada program dari diklat RS tahun 2018
mengenai patient safety
Mengapa : Tidak ada program dari diklat RS Tidak ada anggaran
tahun 2018
Mengapa : Tidak ada anggaran Managemen lebih memprioritaskan ke diklat
yang lain

MASALAH 3
Supervise assesmen resiko jatuh belum
berjalan
Mengapa :Supervisi assesmen resiko jatuh Peran kepala ruangan sebagai supervisor belum
belum berjalan? optimal
Mengapa :Peran kepala ruangan sebagai Kepala ruangan masih membantu
supervisor belum optimal? melaksanakan tugas fungsional
Mengapa :Kepala ruangan masih membantu Waktu perawatan pasien per subspesialis
melaksanakan tugas fungsional? berbeda-beda
Mengapa :Waktu perawatan pasien per Pengelolaan pasien dengan subspesialis yang
subspesialis berbeda-beda? berbeda masih digabung dalam satu ruangan
Mengapa :Pengelolaan pasien dengan Belum ada bangsal khusus per subspesialis
subspesialis yang berbeda masih digabung
dalam satu ruangan?
2. Fish Bone

MANAGEMENT HUMAN

Tidak bekerja sesuai


Diklat Patient Safety
Tidak memahami SPO
tidak menjadi
standar pencegahan
prioritas
resiko jatuh

Tidak ada anggaran PASIEN


JATUH
DARI
BED

Tidak semua bed


terpasang pengaman Bel susah dijangkau
tempat tidur Lantai licin

Protokol pencegahan
Format supervise resiko jatuh tidak ada Ruangan gelap
tidak ada

MATERIAL
LINGKUNGAN
H. Rekomendasi dan Rencana Kerja

Akar Masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Daya Bukti Penyelesaian Paraf
Rekomendasi Jawab Yang Dibutuhkan

1. Sosialisasi • Membuat program Ka. Sub. Sie. Kepala ruang 1 bulan • Anggaran • Adanya program
berkala sosialisasi pada seluruh staf Keperawatan perawatan dana sosialisasi
belum rumah sakit • Sarana • Adanya protocol
optimal • Membuat standar protocol prasarana dan penanda
resiko jatuh (kertas, resiko jatuh
• Membuat penanda resiko computer,
jatuh printer,
laminating )

2. Belum • Membuat program patient Ka. Sub. Sie TKPRS 2 bulan • Anggaran
dilakukan safety Kepegawaan dan • Alat tulis
survey • Melakukan survey budaya Diklat
budaya • Publikasi hasil survey pada
seluruh staf

Supervise • Membuat tim supervise Ka. Sub. Sie. Kepala ruang 1 bulan • Anggaran • Laporan hasil
assessment Keperawatan perawatan • Alat tulis survey budaya
resiko jatuh • Membuat tools
belum berjalan
BAB III
PENUTUP

Demikian Laporan insiden kasus Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang di lakukan
RCA ini dibuat agar keselamatan pasien rumah sakit ini dapat terjamin.RCA wajib dilakukan
rumah sakit dan merupakan bagian dari Reporting and Learning System.Diharapkan partisipasi
dari berbagai pihak untuk ikut memberi sumbangan saran, perbaikan dan penyempurnaan
program ini dalam rangka terjaminnya keselamatan pasien rumah sakit di RS.Hasil akhir
kegiatan adalah Laporan RCA kepada Direksi RS dengan komponen tertentu
Harapan kami, program ini dapat menjadi alat bagi RS dalam upaya meningkatkan
kinerja sub komite keselamatan pasien rumah sakit di RS, khususnya yang berkaitan dengan
mutu pelayanan keselamatan pasien rumah sakit.
Lampiran

Lokasi Insiden di Kamar 212

Anda mungkin juga menyukai