Lembar 1 : Bukti Pelayanan Untuk Penderita

Lembar 2 : Arsip RSU

Lembar 3 : Arsip Puskesmas
Lembar 4 : Arsip Pustu/Polindes
BUKTI RUJUKAN PESERTA RUJUKAN
(MOHON DIISI DENGAN LENGKAP)
Nomor rujukan No. Urut Bln Tahun Kode PKM
2 0 1 9 7 2 0 8 0 5 0 3 0 1

Dari Puskesmas/Polindes/Pustu : PALASA

Kabupaten : PARIGI MOUTONG
Kepada Rumah Sakit :
Teman sejawat Yth :
Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita

Nama : ………………………………
Umur : ……………………………….
Kelamin : Peserta/Istri/Suami/Anak Ke …..

No. Kartu Sehat

Diagnosa Sementara : …………………………………………………………………..

Dengan Tindakan : ………………………………………………………………….
Atas pertolongan Ts. Diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderitaan tersebut.

Yang Menerima Tanggal, ……………………2019

(Pihak Rumah Sakit) Dokter Puskesmas

_________________ __________________
NIP.

Perhatian : Rujukan ini Jangan Sampai Hilang

RUJUKAN BALIK
TS. Yth,
Mohon control lebih lanjut pada penderita
Nama : ………………………………………..
Dignosa : ……………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan:
1. Pengobatan dengan obat : ………………………………………………………
2. Kontrol kembali kerumah sakit tanggal : ………………………………………………………
3. Keterangan Pengobatan : ………………………………………………………
a. Penunjang diagnosa : ………………………………………………………
b. Tindakan Pengobatan : ………………………………………………………
c. Rawat Inap : ………………………………………………………
d. Lain-lain : ………………………………………………………

Tanggal, ………..…….201

Dokter Rumah Sakit

( )
Lembar ke 1 = Bukti pelayanan RJL 2.2 OA
Lembar ke 2 = Pasien Lembar 3 = Obat
Lembar ke 4 = Arsip

SURAT RUJUKAN PESERTA PT PERSERO ASKES

SURAT RUJUKAN BALIK
(Mohon dengan lengkap, digunakan sebagai lampiran tagihan R.S)

(Mohon dengan lengkap, digunakan sebagai lampiran tagihan R.S)

No Rujukan : 7208050301
Nomor Bulan Tahun Kode PKM/RSUD

Dari Puskesmas : Palasa TS Yth:

RS Kelas 0*) Mohon Kontrol lebih lanjut pada penderita:
Kepada Rumah Sakit/ : ……………..
B.S Khusus **) Nama : ………………………
Diagnosa : ………………………
Yth : Poliklinik : ………………… Tindak lanjut yang di anjurkan:
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita : ……………………………………………
1. Pengobatan dengan
N a m a : ……………………………. …… Tahun …….bulan Obat-obat ………………………
L/P 2. Kontrol kembali ke RS
Tanggal : ………..
3. Keterangan pengobatan yang
Peserta/Istri/Suami/Anak Ke : …………….. Telah diberikan:
NO. Kartu ASKES : ……………………………… a. Penunjang dignostik:
Nama Peserta : ………………………………. …………………….
Diagnosa Sementara : ………………………………. …………………….
Keterangan : ………………………………. …………………….
…………………….
Atas pertolongan T.S, diucapkan banyak terima kasih, serta informasi b. tindakan pengobatan :
selanjutnya atas penderita tersebut. ……………………..
……………………..
……………………..
Palasa, ……………………… c. Rawat Inap
200 d. Lain-lain :
Dokter Puskesmas ……………………...
……………………..
……………………..

Tanggal, …………………………..200
…………………………. Dokter Pengirim

*) coret yang tidak sesuai

Anak diisi anak keberapa (………………………………)
 BUKTI PELAYANAN RUJUKAN ASKESKIN KE RUMAH SAKIT

Nama Peserta :

Nama Penderita :

Tanggal Lahir/Umur :

Hubungan Keluarga :

Alamat :

No. Register :

Diagnosa Penyakit :

Nama RS yang dituju :

Jarak RS yang dituju :

Biaya Transportasi/Rujukan :

Nama Pendamping :
(Medis/Paramedis)

Nama Keluarga Pendamoing :

Nama Sopir :

No. Polisi Kendaraan :

Peserta/Keluarga Peserta Sopir Kepala Puskesmas

( ) ( ) dr. DIANA HASNEVI

NRPTT: 19.1.004 6675