Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

Nomor Rekam Medis : Alamat :


Nomor Kartu Peserta : Tanggal lahir :
NIK : Umur :
Nama : Tanggal Pelayanan :
Jenis Kelamin : Jenis Pelayanan : RJTP/RITP/Promprev
Nomor HP : Golongan darah : (O/A/B/AB)
Pemeriksaan
(Sesuai item pelayanan yang diberikan kepada peserta)

Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan
pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Pasien/Keluarga

(Nama jelas)
No telp yang dpat dihubungi :