SEXO
FECHA DE EDAD 1.H
FECHA DE INICIO
NACIMIENTO: ATENCIÓN:
2.M
Dirección: Teléfonos:
2. CUIDADOR/A PRINCIPAL
Hijo/a Cónyuge Padre/madre Nieto Yerno/nuera Otro pariente Otro no pariente No tiene
3. DIAGNÓSTICO AL INGRESO A CP: CÓDIGO DEF PRES DIAGNÓSTICO AL INGRESO A CÓDIGO DEF PRES PATOLOGÍA POR LA QUE
CIE 10 CIE 10 INGRESA A CP
CP:
ONCOLÓGICA
NO ONCOLÓGICA
4. MOTIVO DE CONSULTA:
6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y HÁBITO S: (Alergias, hábitos, drogas, aficiones, carácter, valores, estilos de vida, medicamentos de uso habitual).
9. REGISTRO DE INTENSIDAD DE SÍNTOMAS DE EDMONTON (ESAS) ADAPTADO (DE 1 A 10) 10. SISTEMA DE VALORACIÓN POR COMPONENTES
FECHAS DE VALORACIÓN -
FECHAS DE EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS COMPONENTES
SÍNTOMAS COMPONENTES
Somnolencia Zarit
Estreñimiento
12. EGRESO/REFERENCIA:
Fecha: A establecimiento: Fallecimiento Fecha: Lugar de
Domicil Establecimiento Servici Hospital Asilo Clínica
Al domicilio: / / fallecimiento: io Especializado de CP o de Privada
CP
13. TRATAMIENTO: (Incluye farmacológico y no farmacológico)
8 Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o Plena Normal Alguna Total Normal o Plena
síntomas de enfermedad con reducida
7 Cuida de sí mismo, incapaz de actividades normales o trabajo Reducida Incapa
z de Alguna Total Normal o
reducida Plena
Requiere ayuda ocasional, pero es capaz de muchas actividades Reducida Incapaz de Significat Ayud Plena,
6 Normal o
tareas iva a somnolenci
0 ocasion reducida
Requiere considerable asistencia médica y cuidado frecuente Más Incapaz Enfermedad Nece Normal o Plena,
5
sentado cualqui extensa sita reducida somnolenci
0
Más en Necesita Enferme Muc Normal o Plena,
4 Incapaz, requiere cuidado especial y asistencia dad ha reducida somnolenci
0 cama ayuda asisten ao
3
Severamente incapacitado, hospitalización indicada Encamad Requiere Enferme Cuidad Reducida Plena,
aunque la muerte no sea inminente dad somnolenci
0 o ayuda o
exten ao
OBSERVACIONES: total 8
CRITERIOS DE CORRECCION– DME: (10 – ítem 1) + ítem 3 =
Detección de malestar emocional≥9
Situación familiar
Unidad/Hospital: HAIAM
2. ¿Piensa que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene suficiente tiempo para usted?
3. ¿Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de su familiar con otras
responsabilidades (trabajo, familia)?
4. ¿Siente vergüenza por la conducta de su familiar?
5. ¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar?
6. ¿Piensa que el cuidar de su familiar afecta negativamente la relación que usted tiene con
otros miembros de su familia?
7. ¿Tiene miedo por el futuro de su familiar?
8. ¿Piensa que su familiar depende de usted?
9. ¿Se siente tenso cuando está cerca de su familiar?
10. ¿Piensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar de su familiar?
11. ¿Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustaría debido a tener que cuidar de su
familiar?
12. ¿Piensa que su actividad social se ha visto afectada negativamente por tener que cuidar de su
familiar?
13. ¿Se siente incómodo por distanciarse de sus amistades debido a tener que cuidar de su
familiar?
14. ¿Piensa que su familiar le considera a usted la única persona que le puede cuidar?
15. ¿Piensa que no tiene suficientes ingresos económicos para los gastos de cuidar a su familiar,
además de sus otros gastos?
16. ¿Piensa que no será capaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo?
17. ¿Se siente que ha perdido el control de su vida desde que comenzó la enfermedad de su
familiar?
18. ¿Desearía poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona?
19. ¿Se siente indeciso sobre qué hacer con su familiar?
20. ¿Piensa que debería hacer más por su familiar?
21. ¿Piensa que podría cuidar mejor a su familiar?
22. De forma general, ¿Con qué frecuencia cree usted que cuidar a su familiar constituye una
car a?
TOTAL
Sobrecarga ligera 47 a 55
Sobrecarga intensa ≥56
Responsable: ..............................................................................................................................