Anda di halaman 1dari 2

PERSETUJUAN TINDAKAN

ANASTESI – SEDASI
PERSETUJUAN TINDAKAN ANASTESI DAN SEDASI
Dengan ini, saya memberikan persetujuan atas tindakan pembiusan yang akan dilakukan oleh dokter ahli
anastesi-sedasi, dr. ......................... ataupun rekannya yang mempunyai izin dan sertifikat keahlian anastesi yang
diatur oleh pemerintah dan rumah sakit ini. Saya juga memberikan persetujuan untuk dilakukan teknik
pembiusan yang lain bila diperlukan terhadap diri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu/ saudara
kandung/.......................... )* saya.
Nama : ..............................................................................................
Umur/ jenis kelamin : ............................................... tahun (laki-laki/ perempuan)
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
No. telepon : ..............................................................................................
No. Rekam Medis : ..............................................................................................
Diagnosa : ..............................................................................................
Rencana tindakan Anastesi : ..............................................................................................
Prognosis : ..............................................................................................
Alternatif & Resiko : ..............................................................................................
Saya menyatakan bahwa saya mengerti isi dari surat persetujuan ini. Saya telah mengetahui semua resiko,
tindakan alternatif pembiusan dan hasil yang diharapkan dari tindakan pembiusan ini dan saya telah
mendapatkan waktu yang cukup untuk mendengar dan bertanya.

Tanggal/ Jam: ....................................... Wakil/Wali


Pasien

(....................................................) (.......................................................)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
Saksi pertama Hubungan dengan pasien: ......................
(dari keluarga) Bila pasien berusia dibawah 21 tahun / tidak dapat
memberikan persetujuan karena alasan lain*, pihak
rumah sakit dapat mengambil kebijaksanaan untuk
meminta tanda tangan kepada orang tua, pasangan,
saudara/ wali dari pasien
(.......................................................) *Alasan lain: .........................................
Tanda tangan dan nama jelas
Saksi pertama Dokter
(dari pihak rumah sakit)

(.......................................................) (.......................................................)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
*Coret yang tidak perlu
NAMA :
PERSETUJUAN TINDAKAN NO. RM :
USIA :
ANASTESI – SEDASI DPJP :

INFORMASI/ EDUKASI ANASTESI DAN SEDASI


A. PERSIAPAN
Untuk tindakan operasi atau invasif atau tindakan medis lainnya pasien harus dilakukan pembiusan bisa dilakukan dengan cara anastesi
umum/ total atau anastesi regional (spinal/ epidural) atau sedasi. Untuk semua tindakan anastesi atau sedasi harus dilakukan persiapan
sebagai berikut:
1. Untuk operasi terencana atau invasif atau tindakan medis lainnya pasien harus puasa, puasa ini penting ditaati oleh pasien karena
lambung pasien harus kosong untuk menghindari keluarnya isi lambung ke rongga mulut pada waktu dibius dan sisa lambung ini
bisa masuk ke dalam jalan nafas dan menyebabkan sumbatan jalan nafas yag fatal.
Puasa
Umur
Air jernih (tidak berwarna) ASI Formula/ Makanan Padat
<6 Bulan 2 4 6
6-36 Bulan 2 4 6
>36 Bulan 2 - 6
Dewasa 2 - 6
2. Pemeriksaan laboratorium tertentu sesuai indikasi dan keperluan
3. Pemeriksaan oleh dokter anastesi sebelum operasi
4. Semua make-up (lipstick, pewarna kuki, dsb) harus dibersihkan agar dapat dilihat warna kulit untuk di monitor selama pembiusan
5. Perhiasan dan gigi palsu harus dilepas
6. Pasien mendapat penjelasan atau edukasi tentang anastesi dan sedasi terlebih dahulu
B. JENIS-JENIS ANASTESI DAN SEDASI
Jenis-jenis anastesi dan sedasi
Akibat Kesadaran menurun, penempatan pipa nafas pada saluran nafas (endothracea
tube, laryngeal mask)
Teknik Obat dimasukkan dalam pembuluh darah, dihirup lewat hidung-paru, atau
 ANASTESI UMUM diberikan melalui jalur lain
(General Anastesi) Resiko Nyeri mulut atau tenggorokan, suara serak, cedera pada mulut atau giligi, sadar
sewaktu pembiusan, cedera pada pembuluh darah, muntah, aspirasi pneumonia.
Keuntungan Tidak merasakan nyeri, repon stres myang menurun, proteksi jalan nafas dengan
pipa endotrhracea.
Akibat Penurunan sensasi dan gerak pada anggota gerak bagian bawah sementara.
Teknik Obat diberikan melalui jarum atau kateter yang ditempatkan di ruang spinal/
epidural
Resiko Nyeri kepala, punggung, telinga berdengung, kejang infeksi, lemas yang menetap,
SPINAL/ EPIDURAL
rasa baal, nyeri yang menetap, cedera pembuluh darah, “total spinal
 DENGAN SEDASI
(kelumpuham motoric dan sensorik yang berpengaruh pada fungsi jantung dan
 TANPA SEDASI
paru)”
Keuntungan Tidak merasakan nyeri dilatasi (pelebaran) pembuluh darah perifer dengan
penurunan insiden thrombosis ven, menjaga nafas spontan, kesadaran tidak
terngganggu, dan berkomunikasi dengan staf anastesi dan bedah
Akibat Hilangnya sensasi atau kemampuan untuk menggerakkan anggota gerak tubuh
yang dianastesi
Teknik Obat diinjeksi kedalam vena tangan/ kaki bersamaan dengan pemasangan
NERVE BLOK tourniquet
 DENGAN SEDASI Resiko Infeksi, kejang demam, rasa baal yang menetap, nyeri yang berkepanjangan pada
 TANPA SEDASI lokasi blok, cedera pada pembuluh darah
Keuntungan Bangun dan sadar akan lingkungan, bernafas secara spontan, hilangnya sensasi
pada lokasi yang terkena blok, dapat berkomunikasi dengan staf anastesi dan
bedah
Keuntungan Tidak menghilangkan kesadaran, kerja obat cepat, pemulihan cepat, tidak perlu
persiapan khusus, dapat berkomunikasi dengan petugas pada saat tindakan.
 ANASTESI LOKAL