El microaseguramiento en salud una alternativa para el sector informal

Indice
1. Introduccion
2. "Médicos"- fss un modelo de organización
3. La oferta del mercado para los sectores pobres no asegurados
4. La demanda
5. El futuro inmediato de la seguridad social en salud
6. El microaseguramiento una alternativa funcional
7. El plan solidario de la FSS
8. Conclusiones
9. Referencias

1. Introduccion

El microaseguramiento en salud.Una Alternativa Para El Sector Informal

Pedro Rosero toma el recibo en la caja de la clínica Pío XII y va en busca de su
hijo Jhon para llevarlo de nuevo a su casa. Acaba de pasar por un gran susto
cuando a Jhon le atacó una peritonitis severa 10 días atrás por una apendicitis
complicada. Etelvina, su esposa, había llevado al niño al farmaceuta cuando
recién le dieron los primeros cólicos y el vómito, le compraron los remedios;
cuarenta mil pesos costó la fórmula, recordaba mientras subía al piso de los
niños. A pesar de esto el muchacho siguió mal por lo cual volvieron a llevarlo a la
droguería de nuevo en donde recomendaron unos antibióticos. Al tercer día el
joven Jhon Alexander se veía mal y tenía mucha fiebre."Un hijo es un hijo y uno
debe sacrificarse si toca", le contaba horas más tarde a su compadre Julio
garcía." Lo llevamos a la clínica sin importar lo que costara. El especialista dijo
que nos habíamos demorado mucho y que había que operarlo inmediatamente.
Afortunadamente el flaco es fuerte y aguantó los antibióticos y la cirugía, el
problema es que nos quedamos en la calle por pagar la cuenta de la clínica. La
plata que tenía para los materiales del contrato de las puertas se me fue toda.
Aunque el doctor y la clínica se portaron muy bien y nos hicieron un descuento, la
situación de este año va a estar berraca. Hasta la lata se nos va a embolatar".

Pedro Rosero es un artesano de la madera, vive con su esposa y tres hijos. La

mayor cursa una carrera intermedia en el Jorge Washington . Etelvina tiene un
taller de costura en su casa del barrio Caldas. Es una pareja trabajadora y se han
preocupado por darle lo mejor que pueden a sus hijos. Pedro trabajó hasta hace
tres años en Maderas arquitectónicas recientemente cerrada , no tiene seguridad
social y los casos de enfermedad siempre los han resuelto con remedios caseros
o con don Carlos el dueño de la droguería del parque. El caso de su segundo hijo
lo tomó de sorpresa y sin recursos.

Dos años después Pedro y Etelvina salen de la clínica Pio XII. A ella le han
realizado una histerectomía el día anterior por presentar una pequeña lesión
premaligna. El costo de la hospitalización y cirugía la ha cubierto el plan solidario
de MEDICOS. La lesión fue descubierta hace tres semanas en una citología de
rutina como parte del programa de prevención de la salud que realiza la
institución. Fue enviada al doctor Briceño especialista en ginecología quien le
recomendó la cirugía.

La familia de Pedro se inscribió al plan solidario de salud que promueve el grupo

Médicos, por recomendación de unos vecinos. Antes habían intentado afiliarse a
una empresa de medicina prepagada pero los precios se salían de su escaso
presupuesto. Ellos eran gente sencilla y decidieron conformarse con las
limitaciones que tienen las EPS en sus servicios. Sin embargo en la oficina de
afiliaciones de Salucita S.A. se sintieron rechazados al exigírseles una
documentación exagerada.
Una compañera de su hija que es vendedora en otra empresa de salud les contó
que los trabajadores independientes pobres no son un buen cliente para estas
empresas por su inestabilidad económica y por esto tratan de eludirlos. Su
compadre el tesorero de la junta comunal les ofreció conseguirles un carné del
Sisben, el sistema de subsidio para los más pobres, con el compromiso de votar
en el próximo marzo por la doctora Diana Vacca la jefe política del partido
colorado quien se los ayudaba a gestionar. Al cabo de unos meses los carnés no
aparecieron y Pedro pensó que así era mejor pues había gente mas necesitada
que ellos.

Objetivos Pedagógicos
Este caso ejemplifica sobre varios aspectos de la administración de salud:
- Sobre el sistema de salud colombiano demostrando sus falencias de coberturas
y sus perspectivas de corto plazo .
- Sobre Mercadeo en salud, señalando el estado de la oferta y la demanda y las
posibilidades de desarrollar nuevos productos - Sobre costos de los servicios de
salud en un modelo solidario, demostrando alternativas eficientes a los modelos
tradicionales.
- Sobre organizaciones de salud, que permitan dar respuesta rápida a la crisis del
sistema de seguridad social

2. "Médicos"- fss un modelo de organización

La fundación para la seguridad social (FSS) es una empresa de salud con perfil
solidario. Sus miembros son profesionales de la salud de la Universidad del Valle
quienes conforman los organismos de dirección y a su vez son sus principales
proveedores de servicios. Entre todos han donado capital en efectivo y en trabajo
para fortalecer la empresa. Han tratado de evitar el intermediario que disminuye
sus honorarios y para tal efecto han desarrollado un modelo empresarial
autogestionado cuyos excedentes se revierten en la empresa y en mejores
servicios para los usuarios.

MEDICOS ha adquirido una importante experiencia en el manejo de la capitación,

un modelo de contratación con las grandes empresas afiliadoras de salud (EPS),
mediante el cual se compromete a dar la atención del plan obligatorio de salud
por una suma fija .

El hecho de tener un ingreso fijo en el nuevo esquema de la ley 100 de seguridad

social, obligó a prestadores como MEDICOS a revisar sus procesos , sus costos,
sus modelos de atención y contratación para lograr adaptarse a la tarifa que
imponía el mercado. La necesidad de mejorar los ingresos y de reducir la
dependencia de un solo cliente como la EPS que le aporta los pacientes, sirvió a
su gerencia para diseñar un plan alternativo de salud que pudiera ser útil para
sectores no cubiertos por la seguridad social y que fueron identificados como un
mercado potencial en la ciudad de Cali.

Oportunidades: el mercado de la salud

Casi el 50% de la población colombiana se encuentra sin algún mecanismo de
aseguramiento formal en salud. Los regímenes contributivo y subsidiado
sobrepasan escasamente el 50% de la población, quedando por fuera una gran
masa a la que se planeó dar cobertura total para el año 2001.
Este sector descubierto en su gran mayoría pertenece a la informalidad
económica y su nivel de ingresos es bajo, el 64% de los colombianos están por
debajo de la línea de pobreza. (tabla N°1)

Tabla No. 1
 Pobreza en Colombia 2002

Población Pobres % No pobres %

Total 43.834.117 28.053.835 64% 15.780.282 36%

Urbana 31.394.936 17.267.215 55% 14.127.721 45%

Rural 12.439.181 9.826.953 79% 2.612.228 21%

Salud Colombia, abril 2002

(fuente: World Bank)

Estas personas requerirían en grados variables subsidios en salud, pero también

en vivienda educación, alimentación y en general necesidades básicas
insatisfechas. La identificación de las personas en las que se debería focalizar el
subsidio es la tarea del SISBEN ( sistema de identificación de beneficiarios) del
régimen auxiliado.

A pesar de la encuesta los recursos de la oferta son inferiores a la demanda lo

cual deja una gran población marginada identificada, pero sin poder acceder a los
servicios de una administradora del régimen subsidiado (ARS). ver gráfico 1.

Gráfico N° 1 Cobertura De La Seguridad Social En Colombia 2001

En el extremo superior del segmento pobre y sin seguridad social en salud se

sitúa una franja (estrato III y IV) con alguna capacidad de pago que resuelve sus
problemas de salud con gasto de bolsillo, lo cual incide en una economía familiar
deteriorada e inestable. Este segmento de población se constituye en una
oportunidad para empresas prestadoras de servicios de salud como la FSS si
organiza una oferta que permita canalizar los limitados recursos de este sector
social.

3. La oferta del mercado para los sectores pobres no asegurados

La Medicina Prepagada
Se caracteriza por costos fuera del alcance de las mayorías desprotegidas Los
planes más baratos del mercado colombiano están alrededor de $30.000 mes por
persona . La demanda de este tipo de servicios es elástica con el precio, lo cual
excluye a la población informal.
El modelo de prestación de servicios de la M.P resulta costoso; altas tarifas para
honorarios médicos, libertad de elección del usuario, consulta directa a
especialistas, auditoria laxa que no puede contradecir los intereses del cliente,
escasa promoción y prevención de la salud, sobreutilización de servicios y
tecnologías sin tener en cuenta la evidencia científica, papel mínimo de la
medicina general.

La No Oferta De Las EPS- selección adversa a los pacientes

A pesar de la obligatoriedad legal por parte de las EPS de aceptar la afiliación de
cualquier ciudadano, independiente de su condición, el carácter de empresas con
necesidades de rentabilidad económica de la gran mayoría de ellas, las induce a
realizar una severa selección excluyendo a través de sus aparatos comerciales a
los pacientes de más alto riesgo y condición socioeconómica más baja puesto
que no llenan el perfil del cliente ideal para una aseguradora lucrativa que debe
responder a las expectativas de sus accionistas.

La Oferta Desorganizada De Las IPS

Las IPS, clínicas y centros médicos de todo tipo, ofrecen servicios por eventos a
los denominados en Colombia pacientes "particulares" y así denominan una
categoría de sus tarifas. Tanto las tarifas como la calidad de los servicios
oscilaban en el período anterior a la ley 100 de 1993 entre dos extremos;
prestadores con buena calidad de servicio identificada casi siempre con dotación
de tecnología avanzada, especialidades y valores agregados de confort y
hotelería con tarifas altas y al otro extremo prestadores con escasa u obsoleta
tecnología, profesionales marginales con pobre entrenamiento, y escasos
servicios agregados pero con tarifas reducidas que eran asequibles a los estratos
más pobres.

En la etapa posterior a la ley 100 de 1993 surgen nuevos modelos de prestación

de servicios de salud presionados principalmente por la necesidad de adecuar
sus procesos a tarifas previamente establecidas y determinadas por la unidad de
capitación ,(UPC).
El sector privado y algunas entidades públicas introdujeron elementos de gestión
al manejo de los recursos y a los procesos involucrados en la prestación de
servicios de salud. Esto ha conducido a la racionalización de costos, mejoría de la
calidad en medio de presupuestos limitados, creación de nuevas formas de
prestación, introducción de la prevención y fomento de la salud, sistemas de
auditoria basados en la evidencia científica y en la calidad. Esta nueva oferta al
producir eficientemente y con costos menores, es una excelente alternativa en el
nuevo mercado de la salud.

La tabla No. 2 presenta un comparativo cualitativo de la oferta de salud en Cali de

acuerdo a varios criterios de evaluación.
Comparativo Entre Las Diversas Ofertas Del Sector Salud En Cali Para
Los Estratos III Y IV
 EPS PRIVADAS MEDICINA POS MEDICINA PLAN
PREPAGADA SUBSIDIADO PRIVADA SOLIDARIO
FSS

ACCESO RESTRINGIDO RESTRINGIDO RESTRINGIDO RESTRINGIDO ASEQUIBLE

POR POLÍTICA POR PRECIO POR POR PRECIO POR PRECIO
COMERCIAL INSUFICIENCIA POLÍTICA
DE COMERCIAL
PRESUPUESTO

ALTO PARA ALTA

CALIDAD Y
COMPLEJIDAD.
MODERADO
PARA BAJA
CALIDAD Y
PRECIO ALTO(1) MUY ALTO NO APLICA ASEQUIBLE
COMPLEJIDAD

COBERTURAS COMPLETAS RESTRINGIDAS RESTRINGIDAS NO APLICA NO CUBRE

NIVEL IV

COPAGOS BAJOS ALTOS BAJOS NO APLICA ALTOS PARA

EVENTOS DE
COSTO MEDIO

CUOTAS BAJOS ALTOS BAJAS NO APLICA BAJAS

MODERADORAS

TRANSFERENCIA BAJA POR BAJA POR ALTA NO APLICA MODERADA(2)

A USUARIOS INTERMEDIACIÓN ÁNIMO DE
LUCRO

ALTA EN SECTOR
EFICIENCIA PRIVADO.
ADMINISTRATIVA ALTA BAJA BAJA ALTA
BAJA EN EL
PÚBLICO

ALTA BAJA INSUFICIENTE

COBERTURA BAJA NO
POBLACIONAL 14 MILLONES 700 ML 12 MILLONES SIGNIFICANTE

IMPACTO SOCIAL ALTO POR BAJO NO DATOS DESESTABILIZA ALTO PARA

VOLUMEN ECONOMÍA LOS
FAMILIAR ASOCIADOS

RELACION ALTA BAJA BAJA BAJA ALTA

COBERTURAS

Tabla N° 2
 1. los sectores independientes o pequeños empresarios informales
frecuentemente son incapaces de financiar los niveles de aportes
legales : cotizar sobre dos salarios mínimos mas la cotización por A.R.P.
($90000)
2. puede mejorar en la medida que se evite el gasto de ventas. este recurso
puede transferirse a los pacientes en servicios

4. La demanda
Constituida por el estrato III y IV con las características señaladas en las
oportunidades del mercado.
La población de informales es un mercado poco atractivo para las EPS.
Constituyen una demanda con poca capacidad de pago, inestable en su
permanencia reflejo de la inconsistencia de sus ingresos, alto costo por
patologías represadas y por alta rotación. Aunque aparentemente no son sujetos
de subsidio, son incapaces de asumir individualmente costos significativos de
salud por su baja capacidad de compra.
Realizan gasto de bolsillo individual para comprar servicios de salud lesionando la
estructura financiera y funcional de la familia pobre.
Los recursos actuales del régimen subsidiado son insuficientes para cubrir la
población tributaria de estos subsidios que serían los estratos I y II. El déficit de
financiación para el subsidiado puede prolongarse por un tiempo
significantemente largo por la crisis general del país.(3) (4).
El paciente vinculado con capacidad de pago desplaza a los indigentes en el
régimen subsidiado ya que posee mayor capacidad de "gestión", clientelismo,
nivel cultural, etc, desplazando el foco principal del subsidio , utilizando recursos
que deben ser destinados a los más pobres.
Las perspectivas de corto y mediano plazo de ser absorbidos por el régimen
contributivo o el subsidiado son dudosas por la crisis general del país .
Este sector de vinculados no indigentes poseen recursos financieros que
pudieran ser canalizados a través de planes alternativos mutuales autosuficientes
que requieran menores subsidios o dedicándoles subsidios exclusivamente a
coberturas de enfermedades de alto costo .
5. El futuro inmediato de la seguridad social en salud
La crisis fiscal del estado colombiano es de enorme gravedad y los recursos
dedicados al gasto social se ven desplazados por las necesidades de sostener
una confrontación bélica y el pago de una deuda que compromete gran parte de
esos recursos.
El nivel de productividad del país es uno de los más bajos de Latinoamérica lo
cual incide en la magnitud del sector informal de la economía con sus secuelas de
desempleo y subempleo.
Empleo en Colombia enero 2000-enero 2002
Gráfico No. 2
El fondo de solidaridad y garantía al cual van los dineros de la salud y es el gran
repartidor a través de la compensación no dispondrá en el mediano plazo de los
recursos suficientes para subsidiar la gran mayoría necesitada.
La base del subsidio para cualquier actividad social es la presencia real de un
grupo mayoritario con suficiente capacidad para cubrir sus necesidades y las del
grupo subsidiado.
En Colombia la relación entre el grupo aportante y el subsidiado tanto en salud
como en pensiones está desbaleanceada severamente lo que hace inviable el
sistema de pensiones y de salud. El fundamento de la crisis de la salud no está
dentro del sistema de salud sino por fuera de él: el atraso en la productividad del
país.
Los condicionantes estructurales de esta crisis son múltiples y seguramente
requerirán de un tiempo largo para su corrección.
Implicaciones De La Situación Actual Sobre Los Proveedores De Salud
La financiación de los servicios de salud se encuentra condicionada por un factor
principal que es la capacidad de pago del mercado y la elasticidad de la demanda
frente a los precios.
La UPC es una medida aproximada de la capacidad promedia de pago del
mercado colombiano de la salud. Para el sector informal de vinculados , la
capacidad de pago es menor. Estas limitaciones en los recursos determinan una
baja capacidad de compra de servicios de salud en el modelo tradicional de
atención, donde la demanda individual era atendida con precios relativamente
altos.
El ajuste de los costos a los precios del mercado es una consecuencia del límite .
El proveedor actual se vió precisado a revisar sus procesos, racionalizarlos y
hacerlos más eficientes. Cambió márgenes amplios y volúmenes bajos por
mayores volúmenes y márgenes menores.
Los proveedores de servicios de salud y las IPS que entraron al mercado del POS
adquirieron experiencia en estos campos lo cual se constituye en una ventaja
comparativa al ofrecer costos inferiores en sus servicios.
6. El microaseguramiento una alternativa funcional
La escasa capacidad de compra individual de los estratos 3 y 4 se vuelve
adecuada en un sistema solidario. Este mercado socialmente deprimido y con
muy poca capacidad de compra individual pudiera acceder a mejores servicios
mediante la canalización de sus recursos en fondos mutuales.
Lamentablemente son pocas las organizaciones sociales que se interesan en
gestionar la salud. Las prioridades de los grupos más pobres son otras mas
apremiantes que la salud: seguridad, alimentación, vivienda, vestido, lo cual deja
al aseguramiento en salud como una necesidad no percibida por estos sectores.
Los sectores organizados en torno a la salud son escasos y han tenido el gran
inconveniente de su incapacidad de gestión y la contaminación del clientelismo
político.
Oportunidad para empresas de salud.
Sin embargo, esta situación es una oportunidad para organizaciones de salud,
especialmente las que son sin ánimo de lucro , pues pueden acceder a este
mercado con una buena oferta de servicios si esta oferta se organiza
coherentemente y no se limita a ofrecer eventos.
La alternativa está en modelos de aseguramiento grupales que puedan ser
autosostenibles y con coberturas suficientes para cubrir la mayoría de la
demanda de servicios de salud.
Existen varias experiencias de organizaciones de este tipo en Latinoamérica con
grados variables de organización y resultados, pero con el elemento común de
ser promovidas por sectores populares y constituirse en una alternativa de
servicios ante el déficit de cobertura del sistema formal.(5)
De que tipo deben ser estas organizaciones?
El ánimo de lucro puede ser satisfecho por un mercado con baja capacidad de
compra? La respuesta es obvia. Las organizaciones sin ánimo de lucro pueden
jugar un papel pues no requieren los márgenes de ganancia que exige un
inversionista.
A quien le conviene atender este segmento de población en condiciones poco
favorables de rentabilidad ? Pueden jugar un papel importante algunos
proveedores de servicios: profesionales de la salud, servicios diagnósticos y
terapéuticos, organizaciones desplazadas por las nuevos modelos.
El sistema de salud colombiano tiene una gran paradoja representada por
proveedores de salud subutilizados en una oferta anárquica y de una demanda
constituida por un gran segmento poblacional desprotegido que sin embargo
mueve una microeconomía real e importante.
7. El plan solidario de la FSS
La FSS diseñó en 1999 un plan de salud denominado Plan Solidario dirigido al
sector de pacientes vinculados con alguna capacidad de pago, cuyas
características son:
Autosuficiencia Financiera
De tal manera que no dependa de subsidios . La contribución al plan es de $
19800 mensuales por afiliado. A abril del 2002 había registrado un grupo de 2743
personas con resultados financieros equilibrados y un costo operacional del 54%.
Equidad
En la distribución de los servicios de salud modelo de servicios basado en el
médico general y en la prevención y fomento de la salud.
Copagos y cuotas moderadoras
Como métodos de cofinanciar el plan y de regular la demanda de servicios.
Limitaciones en el monto de los cubrimientos
Dada la débil base económica. Aún así, con los topes de cobertura establecidos,
($13 millones por evento), el plan solo deja por fuera las enfermedades
catastróficas las cuales representan menos del 0,1% de los eventos demandados.
Cubre adecuadamente los eventos de niveles I , II y III de complejidad.
Contribuciones de acuerdo al riesgo y a la demanda
Sin perder el elemento solidario. Cada paciente es evaluado periódicamente en el
costo de su demanda individual y en las características de esa demanda. Se
espera establecer criterios objetivos para asignar mayores aportes a los pacientes
que hagan sobreutilización de servicios pero sin perder el elemento solidario.
Vinculación institucional del usuario
Al ingresar como miembro de la asamblea de la fundación con derecho a ser
representado en los órganos de dirección.
Resultados
Afiliaciones

Año 2000 2001 Abril 2002

Afiliados 1617 2572 2743

Coberturas

ACTIVIDADES COBERTURAS

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN SIN COSTO

CONSULTA MÉDICA GENERAL SIN COSTO

CONSULTA ESPECIALIZADA COPAGO DE $9000

AYUDAS DIAGNÓSTICAS COPAGO DE 30%

MEDICAMENTOS GENÉRICOS COPAGO DE 30%

URGENCIAS SIN COPAGO

HOSPITALIZACIÓNY CIRUGÍA HASTA $13.000.000

ODONTOLOGÍA COPAGO DE 20%

EMFERMEDADES CATASTRÓFICAS NO CUBIERTAS

PREEXISTENCIAS CUBIERTAS AÚN PARA ODONTOLOGÍA

PERÍODOS DE CARENCIA COBERTURAS PROGRESIVAS

SEMESTRALES , HASTA 100% DE LA
COBERTURA AL 5° SEMESTRE
Tarifa
$ 19800 PERSONA/ MES
$ 50.000 GRUPO FAMILIAR BÁSICO: PADRE, MADRE Y DOS HIJOS
Resultados financieros plan solidario
Primer trimestre 2002.

ENERO FEBRERO MARZO ACUMULADO X %

INGRESOS 60.226.554 56.464.170 58.380.724 175.071.448 58.3573149 100

COSTOS 32.563.978 30.950.636 34.067.363 97.581.977 32.257.326 56

GASTOS 5.518.588 5.637.952 5.518.588 16.675.128 5.558.376 10

ADMÓN

GASTOS 8.028.887 8.296.733 8.763.161 25.088.781 8.362.927 14

VENTAS

EXCEDENTES 13.547.475 13.934.685 14.281.749 41.763.909 13.921.303 24

Fuente: estados financieros de la fundación para la seguridad social a 30 de
marzo del 2002.
Resultados
En dos años se ha logrado un volumen de 2800 pacientes en el programa
pertenecientes al sector informal de la población con niveles de ingresos
modestos y una economía de supervivencia.
El plan ha ofrecido coberturas suficientes para atender las patologías más
prevalentes alcanzando coberturas por evento hasta de 13 millones . no ofrece
coberturas para las enfermedades catastróficas. Se han presentado cinco casos
de enfermedades catastróficas en dos años, los cuales fueron remitidos a la red
pública. Se maneja un régimen de copagos y cuotas moderadoras relativamente
alto si se compara con el POS como mecanismo de financiación y de control del
uso. Los costos directos del plan han sido de 56% , los gastos de administración
imputados al plan son del 10% . Se generaron gastos por ventas del plan del
14%. El plan deja excedentes del 24% .
Las actividades del plan solidario han sido pagadas a las tarifas Coomeva para el
POS, las cuales equivalen a la tercera parte de las tarifas de ese sector privado
popular. Las actividades realizadas a un costo de 32 millones hubieran costado
aproximadamente tres veces más en el mercado privado popular al que accede
normalmente el estrato tres.
Guía de discusión
Temas
Economía de la salud. Modelos de salud, financiación, papel de los usuarios , del
estado y de los profesionales en el modelo.
Posibilidades de sostenibilidad de un sistema de salud , requisitos con los que se
puede conseguir este objetivo.
La relación entre la iniciativa privada y el estado en el campo de la salud,
complementaria o contradictoria ?.
Las fallas en el mercado de la salud , efectos de la asimetría en la información.
Causas para no haber alcanzado la cobertura universal propuesta por la ley 100.
Finanzas
Estructuras financieras de un programa de salud .
Fuentes del capital para financiar programas de salud, los modelos con ánimo de
lucro y los modelos solidarios fortalezas y debilidades. Resultados históricos en
términos de impacto, eficiencia, rentabilidad.
Gestión de recursos humanos
La implicación de los modelos en las organizaciones de salud en su desempeño.
El sentido de pertenencia , estructuras organizacionales en salud , el papel de los
proveedores de servicios.
Planeación
La misión de las instituciones sin ánimo de lucro, financiación , limitaciones y
fortaleza, su papel en la salud, mercadeo, oferta y demanda de servicios de
salud, segmentación, desarrollo de nuevos productos en servicios de salud,
acceso a mercados deprimidos. Que productos ofrecer.
Análisis
La experiencia de la FSS con el plan solidario permite varias reflexiones:
El logro de prestar servicios de salud de buena calidad y oportunidad a través de
proveedores calificados. Se controvierte el paradigma de que es imposible prestar
buenos servicios con recursos limitados que para este caso son muy similares a
los del plan obligatorio de salud del régimen contributivo (POS). La evidencia del
manejo gerenciado ha demostrado que gran parte de los recursos de salud son
despilfarrados por múltiples causas.
En Lo Financiero Y Administrativo
Los resultados demuestran un costo asistencial controlado, unos gastos
administrativos y de ventas racionales para el sector salud y un excedente
bastante importante. Un grupo médico multidisciplinario conformado como
empresa no lucrativa, manejando su propio aparato administrativo puede
gestionar recursos apropiadamente sin la intervención de intermediarios. Los
resultados actuales de este plan serían diferentes si algún intermediario se
hubiera lucrado con estos recursos. En este modelo los excedentes han
contribuido a desarrollar la institución en lo asistencial y en lo administrativo, a
mejorar progresivamente las coberturas del plan y a retirarle restricciones. Aún
así el plan puede ser más barato y por lo tanto más accesible para la comunidad
si se pudieran obviar los gastos comerciales y el excedente fuera menor, o por el
mismo precio ampliar las coberturas.
El Modelo De Atención
Basado en racionalización de los recursos, auditoria concertada con los
profesionales, monitoría de costos y concertación de tarifas basada en
información oportuna y veraz sobre las posibilidades del sistema y de sus
recursos, parece demostrar que es factible lograr remuneraciones decorosas para
los profesionales y satisfacción de los usuarios a costos bajos. Los copagos y
cuotas moderadoras se aplican a la demanda de eventos no costosos pero
frecuentes.
A los eventos mas costosos no se les aplican copagos y son financiados por el
plan. Esto es concordante con el objetivo de suplir la incapacidad de estas
familias para cubrir estos eventos.
El tema de la remuneración de los profesionales .
A pesar de que cada sistema tiene sus debilidades , un grupo profesional
organizado puede comprender el concepto de presupuesto limitado y debe
acondicionar su actuar médico a esa realidad. Para el caso de la FSS el grupo de
profesionales después de un proceso crítico, comprende y acepta la nueva
realidad presupuestal y con ella los nuevos niveles de honorarios que aunque por
actividad resultaban más bajos, los nuevos volúmenes de operación garantizaron
un flujo continuo de dinero para la mayoría y una estabilidad en su desempeño
profesional.
Se requiere visión sistémica del problema de salud. Esta visión va más allá de la
letanía formal demandando mejor remuneración sin analizar el sistema en su
conjunto. Implica comprender las relaciones profundas del sistema de salud con
la situación actual y la dinámica económica de estos sistemas. Los niveles de
remuneración de los profesionales para el PLAN SOLIDARIO son similares a los
del mercado laboral de los médicos en la región y en las IPS.
Podríamos suponer que el microaseguramiento mejora la utilización de los
recursos del vinculado y del subsidiado al evitar que el vinculado de estratos más
altos desplace al mas pobre.
En ese mismo orden de ideas disminuiría el fraude y suplantación en las EPS
como mecanismo de defensa del pobre ante la calamidad en salud, proporciona
una solución eficiente y efectiva en tanto el sistema alcanze las condiciones
objetivas del aseguramiento universal, utiliza de manera más eficiente el recurso
individual aplicándolo con equidad, disminuyendo el impacto del gasto individual
sobre la economía de los sectores pobres. Aún con las cifras restringidas de
nuestro ejemplo se puede demostrar como una serie de eventos manejados
colectivamente costaron la tercera parte de lo que hubieran costado, si hubieran
sido contratados individualmente por cada usuario.
Mejoraría la demanda de servicios de salud y utilizaría mejor la oferta que está
desapareciendo por falta de demanda con capacidad de pago como son las IPS
privadas desplazadas por las redes de las EPS. Consecuentemente aumentaría
 el trabajo de profesionales , técnicos de salud y empresas de baja y mediana
complejidad.
La Posibilidad De Estadios Intermedios De Aseguramiento En Modelos
Autosostenibles
La imposibilidad real de configurar un sistema de aseguramiento universal en
salud en el corto plazo obliga a los sectores sociales más afectados por la crisis a
idear salidas concretas prácticas y autosostenibles. El M.A. constituye una de
estas salidas para el sector salud lo cual es valioso por ser este sector elemento
estructural de la sociedad .Los resultados demostrados con el plan solidario
pueden ser magnificados con volúmenes más altos de operación al dispersar el
riesgo, lograr mayores coberturas y menos restricciones para los usuarios. la
financiación del nivel IV para enfermedades catastróficas puede ser subsidiada
por el sistema general con inversiones menores que las que implican subsidiar
todo el plan obligatorio. En este caso el colectivo es autosuficiente y es capaz de
financiar el 90% de los costos un plan similar al obligatorio . Surge la necesidad
de conformar redes de prestatarios y organizaciones comunitarias interesadas en
dar salidas concretas y rápidas al problema de la financiación de los servicios de
salud. En el modelo de mercado existen grandes segmentos de población que no
constituyen una demanda atractiva para grandes empresas de servicios.
Esto es válido para las telecomunicaciones, salud ,educación, servicios públicos
entre otros.Es allí ,donde se dice, deben llegar las empresas estatales y ofrecer
servicios aunque deban ser subsidiados. La historia de clientelismo y corrupción
es conocida con sus consecuencias de ineficiencia y despilfarro. Sin embargo
existe modelos alternativos que pueden ser eficientes como son las empresas de
carácter solidario en las que usuarios y prestatarios puedan concertadamente
llenar el gran vacío que deja el modelo capitalista y las malogradas empresas
estatales.
El modelo debe tener requisitos tales como, un margen de contribución racional ,
el gasto debe ser bajo, el modelo asistencial debe ser eficiente. Implica nuevas
maneras de hacer las cosas.
La calidad médica y su relación con la información, con la evaluación continua,
con el modelo de remuneración vinculado al riesgo, con la utilización de
tecnologías adecuadas ,con el sentido de pertenencia a la institución y con los
valores acerca de la salud.
8. Conclusiones
El sistema actual de salud en Colombia atraviesa por una crisis de graves
proporciones determinada esencialmente por factores estructurales del país y sin
posibilidades de corrección en el corto plazo.
Se presenta el caso de una empresa prestadora de servicios de salud de carácter
solidario dirigida por los proveedores de servicios médicos quienes identificaron
un segmento de población de estratos medios bajos de la ciudad de Cali,
afectados por la falta de servicios formales de salud y quienes financian sus
gastos mayores en esta área con gasto de bolsillo afectando la economía familiar
lo cual se traduce en desplazamiento de necesidades básicas . El plan solidario
de salud es un modelo de autoaseguramiento colectivo desarrollado por la
Fundación para la seguridad social que permite diluir el riesgo y financiar gastos
mayores para familias que individualmente no lo podrían hacer, es un modelo
autosostenible que pudiera ser mejorado al mejorar sus volúmenes de usuarios y
puede servir como producto para empresas prestadoras de salud cuyos objetivos
sean generar trabajo , desarrollo profesional y servicios de salud costoeficientes.
Puede representar una alternativa como modelo transicional hacia la meta de
cobertura universal. Se requieren políticas de fomento para estas IPS y para las
diversas manifestaciones de la economía solidaria .
9. Referencias
 Cobertura De Regímenes Subsidiado Y Contributivo- Salud Colombia N°
63,2002.
 Evolucion De La Ejecución Presupuestal Del Fosyga. Informe del
FOSYGA al Congreso. Julio, 2001.
 Pobreza En Colombia. Salud Colombia. Abril, 2002
 Sostenibilidad Financiera Del Régimen Subsidiado En Salud. Cárdenas,
DPN 2000.
 Síntesis De Casos De Microaseguramiento En America Latina- OIT-OPS-
1999.

Resumen
El déficit de cobertura en servicios formales de salud afecta notablemente al
sector informal de estratos tres y cuatro quienes tienen que financiar la atención
de la salud con gasto de bolsillo afectando la economía familiar.
La fundación para la seguridad social es una empresa prestadora de servicios de
salud con carácter solidario conformada por profesionales de la salud, que
identificaron este problema como una oportunidad y diseñaron un plan integral de
salud dirigido a sectores independientes de estratos medios bajos sin seguridad
social en salud.
Se muestran los resultados del plan en dos años y se analiza el modelo de
servicios y la posibilidad de que modelos auto sostenibles como este contribuyan
a la extensión de los servicios de salud, mientras se corrigen las fallas
estructurales del sistema.
1. Especialización: gestión de la salud
2. Promoción séptima
3. Nombre real de la empresa fundación para la seguridad social
4. Contacto en la empresa Luis Alberto Tello Cerón
5. Teléfono 5547913 -5536525
6. Dirección carrera 42 # 5c-95
7. Autor Luis Alberto Tello Cerón
8. Teléfono 5547913
9. Dirección carrera 42 # 5c-95

Trabajo enviado por:

Luis Alberto Tello Cerón
luistello10@hotmail.com
Universidad ICESI
Facultad De Salud
Santiago De Cali