PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

El Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un conjunto de

acciones intencionadas que realiza el profesional de enfermería apoyándose en modelos y
teorías y en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que requiere de
cuidados de salud los reciba de la mejor forma posible por parte del profesional.
Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo
con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante
una alteración real o potencial de la salud.
Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como
una teoría deductiva en sí misma.
El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas
humanas.
El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único,
que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su
enfermedad.
El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la
disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados
sistematizados, lógicos y racionales.
El proceso de enfermería le da a la profesión la categoría de ciencia.

Hall creó el término proceso de enfermería en 1955 y Johnson1959,Orlando1961, Wiedenbach

1963 fueron los primeros en usarlo para referirse a una serie de fases que describen la práctica
de la enfermería.

Funcione de enfermería en la práctica

Dependientes: Son las actividades relacionadas con la puesta en práctica de las actuaciones
médicas. Señalan la manera en que se ha de llevar a cabo una actuación médica

Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera lleva a cabo junto a otros
miembros del equipo de salud.
Estas actuaciones pueden implicar la colaboración de asistentes sociales, expertos en nutrición,
fisioterapeutas médicos, etc.

Independientes: Son aquellas actividades de la enfermería dirigidas hacia las respuestas

humanas que está legalmente autorizada a atender, gracias a su formación y experiencia
práctica
Son actividades que no requieren la orden previa de un médico.

El objetivo del PAE es

 identificar el estado de salud del paciente y los problemas o necesidades reales o
potenciales de la asistencia sanitaria
 establecer planes dirigidos a las necesidades identificadas
 realizar intervenciones de enfermería específicas que las resuelvan.
El paciente puede ser un individuo, una familia o un grupo.

Características del proceso de enfermería

• Cíclico y dinámico. Los datos de cada fase proporcionas información sobre la siguiente.
Las observaciones de la evaluación alimentan nuevas valoraciones. Existen cambios
continuamente
 • Metas dirigidas y centradas en el cliente. La enfermera organiza un plan de atención
en función de los problemas del paciente
• Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de
acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de personas responde de
forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud.
• La toma de decisiones está implicada en todas las fases del PAE. No están ligados a
respuestas estándar y pueden aplicar un repertorio de habilidades y conocimientos a la
ayuda de los pacientes
• Interpersonal y colaborativo. Exige que el profesional de enfermería se comunique en
forma directa y constantes con los pacientes y familiares para cubrir sus necesidades y
colaboran con los demás miembros del equipo de salud
• Universalmente aplicable. Se usa como una estructura para la asistencia de enfermería
en todos los tipos de marcos sanitarios, con pacientes de todos los grupos etarios
• Uso del pensamiento crítico:

Las ventajas :
La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el cliente y
sobre la enfermera;
 profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio profesional y
contiene las normas de calidad;
 el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los
cuidados de enfermería;
 para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfacción, así como de la
profesionalidad.
Para el paciente son:
 Participación en su propio cuidado.
 Continuidad en la atención.
 Mejora la calidad de la atención.
Para la enfermera:
 Se convierte en experta.
 Satisfacción en el trabajo.
Crecimiento profesional
Habilidades
El proceso de enfermería implica habilidades que un profesional de enfermería debe poseer
cuando él o ella tenga que comenzar la fase inicial del proceso.
Tener estas habilidades contribuye a la mejora de la atención del profesional de enfermería al
cuidado de la salud del cliente, incluyendo el nivel de salud del mismo, o su estado de salud.
 Habilidades cognitivas o intelectuales, tales como el análisis del problema,
resolución de problemas, pensamiento crítico y realizar juicios concernientes a
las necesidades del cliente.
 Incluídas entre estas habilidades están aquellas de identificar, diferenciar los
problemas de salud actuales y potenciales a través de la observación y la toma
de decisiones, al sintetizar el conocimiento de enfermería previamente
adquirido.
 Habilidades interpersonales, que incluyen la comunicación terapéutica, la
escucha activa, el compartir conocimiento e información, el desarrollo de
confianza o la creación de lazos de buena comunicación con el cliente, y la
obtención ética de información necesaria y relevante del cliente la cual será
luego empleada en la formulación de problemas de salud y su análisis.
 Habilidades técnicas, que incluyen el conocimiento y las habilidades
necesarias para manipular y maniobrar con propiedad y seguridad el equipo
 apropiado necesitado por el cliente el realizar procedimientos médicos o
diagnósticos, tales como la valoración de los signos vitales, y la administración
de medicamentos

COMPONENTES DEL PENSAMIENTO CRÍTICO

El pensamiento crítico en la práctica de enfermería es un proceso de razonamiento

reflexivo específico de la disciplina que guía al profesional en la generación, ejecución, y
evaluación de formas de enfrentarse a la asistencia del paciente y a las preocupaciones
profesionales
Se espera que los enfermeros/as usen el pensamiento crítico para resolver los problemas de los
pacientes y tomar mejores decisiones.
El pensamiento crítico, la resolución de problemas y la toma de decisiones son procesos
interrelacionados, cuyos resultados potencian la creatividad que es un componente importante
para encontrar soluciones únicas a problemas únicos.

Habilidades en el pensamiento crítico

Comprenden el:
 análisis crítico.,
 razonamiento inductivo y deductivo,
 realización de injerencias válidas,
 evaluación de la credibilidad de las fuentes de información,: no podemos creer siempre
lo que leemos o escuchamos, necesitamos asegurarnos de la precisión de la
información , comprobando con otros documentos u otros informantes .
 aclaración de conceptos
 y reconocimientos de las suposiciones.
Análisis crítico :
Aplicación de un grupo de preguntas a una situación o idea particular para determinar la
información e ideas esenciales y descartar la información y las ideas superfluas.
Razonamiento inductivo :
Las generalizaciones se forman a partir de un conjunto de hechos u observaciones. Cuando se
ven juntos, ciertos pequeños fragmentos de información sugieren una interpretación
particular.
El razonamiento inductivo pasa de de ejemplos específicos ( premisas) a una conclusión
generalizada.
Ej: después de tocar varias llamas de fuego ( premisa) concluimos que todas las llamas queman
Razonamiento deductivo :
Por el contrario, es un tipo de razonamiento que va de la premisa general a la conclusión
específica .Esta premisa no es siempre válida
Ej : Premisa : la suma de los ángulos de cualquier triangulo es = a 180º, entonces el triangulo
que está al frente mío es también de 180º.
Todos los niños le gustan las cabritas y si mi paciente es un niño , asumo que le gustan las
cabritas

En el pensamiento crítico, debemos diferenciar las declaraciones de los hechos, la injerencia, el

juicio y la opinión.

Actitudes que fomentan el pensamiento crítico

Independencia : Los individuos deben pensar por si mismo. Se considera una gran variedad de
ideas, se aprenden de ellas y se establece su propio juicio.
Imparcialidad : Valorar todos los puntos de vista con los mismos modelos y sin basar su juicio
en sesgos personales o de grupo ni en prejuicios.
Ayuda a considerar los puntos de vista opuestos y a tratar de comprender nuevas ideas antes
de rechazarlas o aceptarlas
Perspicacia y egocentrismo: Se debe estar abierto a la posibilidad de que sus segos personales
o presiones y costumbres sociales puedan afectar excesivamente su pensamiento
La tendencia del profesional de suponer que todos los pacientes están interesados y motivados
en la asistencia preventiva ( solo por que el enfermero lo está)
Humildad intelectual: significa tener conciencia de los límites del propio conocimiento
Coraje intelectual frente al desafío de lo establecido y los rituales
Integridad : requiere que los sujetos apliquen los mismos modelos rigurosos de prueba a sus
propios conocimientos y creencias como lo aplican a los de otros
Perseverancia :en la búsqueda de soluciones eficaces a los problemas del paciente y del
profesional
Confianza :A medida que el profesional de enfermería tiene más conciencia del proceso del
pensamiento y más experiencia en la mejora de los aspectos como el pensamiento, la
confianza en el proceso crecerá
No temerá el desacuerdo y se preocupara cuando otros se muestren de acuerdo con
demasiada rapidez.
Curiosidad

APLICACIÓN DEL PENSAMIENTO CRÍTICO EN LA PRÁCTICA DE ENFERMERIA

1.- Al realizar el PAE individual
2.- Al establecer prioridades para el día
3.-Cuando analiza una situación y planifica estrategias para la resolución o cambio de un
conflicto
4.-En la toma de decisiones: elegir las mejores acciones para alcanzar el objetivo deseado.
5.-En resolución de problemas. Los métodos usados son con frecuencia: Ensayo y error,
intuición, proceso de investigación y el método científico

Etapas del PAE

1.-Valoración :
2.-Diagnóstico de enfermería :
• Análisis de los datos,
• Identificación de problemas de salud, riesgo y fortalezas,
• formulación de diagnóstico
3.-Planificación:
• Priorización de los problemas /diagnósticos,
• formulación de los objetivos/resultados deseados,
• selección de las intervenciones de enfermería,
• redacción de las intervenciones de enfermería
4.-Aplicación :
• Reevaluación del paciente,
• determinación de la necesidad del profesional de enfermería de ayuda,
• aplicación de las intervenciones de enfermería,
• supervisión de la asistencia delegada,
• registro de las actividades de enfermería
5.-Evaluación. :
• Recogida de datos relacionado con los resultados,
• comparación de los datos con los resultados,
• relación de las acciones de enfermería con los objetivos/resultados del paciente,
• Extracción de conclusiones sobre el estado del problema,
• continuación, modificación o terminación del plan de asistencia del paciente
VISION GENERAL DEL PAE
FASE Y DESCRIPCION
Valoración :
• Recoger de datos,
• organizar, valida y
registrar dichos
datos.
Diagnóstico de enfermería :
• Analizar y sintetizar
datos
Planificación:
Determinar cómo evitar,
reducir o resolver los
problemas prioritarios
identificados del paciente;
como reforzar las fortalezas
del paciente y como ejecutar
las intervenciones de
enfermería de una manera
organizada, individualizada y
dirigida a los objetivos
OBJETIVO
Establecer una base de datos
sobre la respuesta del
paciente a sus
preocupaciones sanitarias o a
la enfermedad y su capacidad
de tratar sus necesidades en
torno a la salud
Identificar las fortalezas del
paciente y los problemas de
salud que pueden evitarse o
resolverse mediante
intervenciones de enfermería
colaboradoras e
independientes
Prepara una lista de
problemas de enfermería y
colaboradores
Idear un plan individualizado
de asistencia que especifique
los objetivos/resultados
deseados del paciente y las
intervenciones de enfermería
relacionadas
ACTIVIDADES
Establecer una base de
datos :
 Obtener una
anamnesis
 Realizar exploración
física
 Revisar los registros
 Revisar bibliografía
de enfermería
 Consultar a personas
de apoyo
 Consultar con los
profesionales de
salud
Actualizar datos cuando sea
necesario
Organizar los datos
Validar los datos
Comunicar /registrar los
datos
Interpretar y analizar datos
Comparar los datos con
estándares
Agrupar los datos
Identificar inconsistencia
Determinar las fortalezas,
riesgos, diagnósticos y
problemas del paciente
Formular diagnósticos de
enfermería
Registrar los diagnósticos en
el plan de asistencia
Establecer prioridades /
resultados en colaboración
con el paciente
Escribir los objetivos/
resultados deseados
Seleccionar las estrategias/
intervenciones de enfermería
Consultar con otros
profesionales
Escribir las intervenciones de
enfermería y el plan de
asistencia
Comunicar el plan de
asistencia a otros
 profesionales relevantes

Aplicación Ayudar al paciente a alcanzar Reevaluar al paciente para

Realización o delegación y
registro de las intervenciones
de enfermería
Evaluación
Medida del grado en el cual
se han cumplido los
objetivos/resultados e
identificar los factores que de
forma positiva o negativa
influyen en el logro de los
objetivos
los objetivos/ resultados
deseados; favorecer el
bienestar, evitar
enfermedades; restaurar la
salud y facilitar el
afrontamiento a la alteración
de la función
Determinar si continuar,
modificar o terminar el plan
de asistencia
actualizar la base de datos
Determinar la necesidad de
ayuda
Realizar las intervenciones
planificadas
Comunicar las acciones
realizadas
Registrar la asistencia y las
respuestas del paciente
Dar informes verbales cuando
sea necesario
Colaborar con el paciente y
recoger datos relacionados
con los resultados deseados,
juzgar si se han conseguido
los objetivos/resultados
Relacionar las acciones de
enfermería con los resultados
del paciente
Tomar decisiones sobre el
estado de salud
Revisar y modificar el plan de
asistencia como se indicó o
terminar la asistencia de
enfermería
Registrar la consecución de
los resultados y la
modificación del plan de
asistencia

VALORACIÓN

Es la recogida sistemática y continua, organización, validación y registro de los datos

(información)
Se realiza en todas las fases del proceso

Existen 4 tipos de valoración

1.-Valoración inicial: Se realiza en el momento especificado después del ingreso en una
institución de salud
Su objetivo: Establecer una base de datos completa para la identificación del problema,
referencias y futuras comparaciones

2.- Valoración centrada en el problema: Proceso continuo integrado en la asistencia de

enfermería
Su Objetivo: Determinar el estado de un problema identificado en la primera valoración
Ej : Medición de diuresis, estado respiratorio etc

3.- Valoración urgente: Durante una crisis fisiológica o psicológica del paciente
Su objetivo: Identificar problemas peligrosos para la vida
Identificar problemas nuevos o que se pasaron por alto

4.- Revaloración tras un tiempo: Varios mese después de la valoración inicial

Su objetivo: Comparar el estado actual del paciente con los datos basales obtenidos antes

La valoración se centra en las respuestas del paciente a un problema de salud. Debe incluir las
necesidades percibidas por el paciente, los problemas de salud, las experiencias relacionadas,
las prácticas sanitarias, los valores y estilo de vida
LOS 9 PÀTRONES DE RESPUESTAS HUMANAS
Esta metodología, permitirá explorar al paciente, basándote en 9 tipos de respuestas humanas
que reflejan la interacción de éste con su entorno.
DE INTERCAMBIO
 Cardiaca
 Periférica
 Oxigenación cerebral
 Nutrición
 Integridad cutánea
 Regulación física
 Eliminación

DE CONOCIMIENTO
 Problemas actuales de salud
 Medicamentos actuales
 Historia clínica
 Factores de riesgo
 Estado mental
DE COMUNICACIÓN
 Lee/escribe/comprende español
 Dificultades del habla, otras formas de comunicación
DE RELACIÓN
 Relaciones
 Socialización
DE ELECCIÓN
 Afrontamiento
 Criterio
 Participación en el régimen de salud
DE VALORES
 Preferencia religiosa
 Preocupaciones espirituales
 Prácticas culturales
DE MOVIMIENTO
 Actividad
 Recreo
 Mantenimiento de la salud
 Descanso
 Mantenimiento del ambiente
 Autocuidado
  Sensopercepción
DE PERCEPCIÓN
 Autoconcepto
 Sensopercepción
 Significado

DE SENTIMIENTOS
 Dolor, molestias/agravantes/que alivian
 Integridad/estado emocional

La valoración inicial consiste en una anamnesis y una exploración física realizada y registrada
en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario.

Las enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para realizar una adecuada
valoración del cliente, estos requisitos previos son:

 Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones del

profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermería, el hombre, la salud, la
enfermedad, etc. Estas convicciones se consideran constantes durante el proceso.
 Los conocimientos profesionales: deben tener una base de conocimientos sólida, que
permita hacer una valoración del estado de salud integral del individuo, la familia y la
comunidad. Los conocimientos deben abarcar también la resolución de problemas,
análisis y toma de decisiones.

 Habilidades: en la valoración se adquieren con la utilización de métodos y

procedimientos que hacen posible la toma de datos.

 Comunicarse de forma eficaz. Implica el conocer la teoría de la comunicación y del

aprendizaje.

 Observar sistemáticamente. Implica la utilización de formularios o guías que identifican

los tipos específicos de datos que necesitan recogerse.

 Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. Un signo es un

hecho que uno percibe a través de uso de los sentidos y una inferencia es el juicio o
interpretación de esos signos. Las enfermeras a menudo hacen inferencias extraídas
con pocos o ningún signo que las apoyen, pudiendo dar como resultado cuidados de
Enfermería inadecuados.

Este proceso de valoración implica 4 actividades relacionadas:

 I.-Obtención de datos
 II.-Organización de los datos
 III.-Validación de los datos
 IV.-Registro de los datos

I.-OBTENCIÓN DE DATOS
Es el proceso de adquisición de la información sobre el estado de salud del paciente.,
Debe ser sistémica y continua para evitar la omisión de datos significativos y reflejar el estado
de salud cambiante del paciente.
En la recogida de datos necesitamos:

- Conocimientos científicos (anatomía, fisiología, etc ... ) y básicos (capacidad de la enfermera

de tomar decisiones) .
- Habilidades técnicas e interprofesionales (relación con otras personas) .
- Convicciones (ideas, creencias, etc ...)
- Capacidad creadora .
- Sentido común.
- Flexibilidad.

Una base de datos : es toda la información sobre un paciente comprende :

 La anamnesis de enfermería
 La valoración física
 La anamnesis y la exploración física realizada por el médico
 Resultados de pruebas de laboratorio y diagnósticas
 Material aportado por otros profesionales de salud

COMPONENTES DE UNA ANAMNESIS DE ENFERMERÍA

1.- DATOS BIOGRÁFICOS:

Nombre , dirección, edad, sexo, estado civil, ocupación, religión, financiación de la asistencia
médica
2.- SINTOMA PRINCIPAL O RAZÓN DE CONSULTA
Respuesta a la pregunta ¿ Que es lo que le pasa?
3.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
 Cuando comenzaron los síntomas, si fueron de inicio brusco o gradual
 Con que frecuencia aparece el problema
 Localización exacta de la molestia
 Características de la queja (intensidad del dolor, calidad del esputo, vómito o secreción)
 Actividad que realizaba al comenzar el problema
 Fenómenos o síntomas asociados al problema
 Factores agravantes o que alivian el problema
4.- ANTECEDENTES
Enfermedades infantiles
 Vacunas infantiles
 Alergias
 Accidente y lesiones
 Hospitalizaciones por enfermedades graves, fecha, intervenciones quirúrgicas,
evolución complicaciones
 Medicamentos : todos los actuales con y sin receta
5.- ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES
Edades de hermanos, padres y abuelos
Estado actual de salud de ellos
Si han fallecido, causa del fallecimiento
Prestar atención a : trastornos Cardio vasculares, Ca, diabetes, hipertensión, obesidad, alergias,
artritis, TBC, hemorragias y cualquier trastorno mental
6.- ESTILOS DE VIDA
Hábitos personales : cantidad, frecuencia y duración consumo de cualquier sustancia( tabaco,
alcohol, café, cola, té, drogas )
Dieta : descripción dieta día normal o cualquiera especial, numero de comidas diarias, quien
cocina, quien compra, patrones de alimentación étnicos y alergias
Patrones de sueño /descanso : dificultades para dormir, medicamentos usados
Actividades de la vida diaria : Cualquier dificultad experimentada en las actividades básicas de
alimentación, aseo, vestido, evacuación y locomoción.
Actividades instrumentales de la vida diaria :Cualquier dificultad en la preparación de
alimentos, compra, transporte, cuidado de la casa, lavado de ropa, capacidad para usar
teléfono, manejar aspectos económicos y medicamentos
Ocio/ aficiones: ejercicio y tolerancia, aficiones y otros interese y vacaciones.
7.- DATOS SOCIALES
Relaciones Familiares y amigos: sistema de apoyo del paciente
Afiliación étnica
Educación
Antecedentes laborales
Estado económico
Condiciones de la casa y del vecindario
8.- DATOS PSICOLÓGICOS
Principales factores estresantes experimentados, percepción de ellos por parte del paciente
Patrón de afrontamiento habitual con un problema serio o un alto nivel de estrés
Estilo de comunicación : capacidad de verbalizar las emociones adecuadas. Comunicación no
verbal, como movimientos oculares, gestos, uso del contacto y la postura; las interacciones con
personas de apoyo, y la congruencia del comportamiento no verbal y de la expresión verbal
9.- PATRONES DE ASISTENCIA SANITARIA: Todos los recursos sanitarios que el paciente esté
usando y usó en el pasado

TIPOS DE DATOS
Los datos pueden ser:

Subjetivos o síntomas o datos ocultos, solo resultan aparentes para la persona afectada y solo
dicha persona puede describirlos o comprobarlos.
Estos datos incluyen: sensaciones, sentimientos, valores, creencias, actitud y percepción que el
paciente tiene de su salud y situación vital.

Objetivos o signos o datos evidentes y pueden ser detectados por el observador o medidos y
confirmados frente a un estándar aceptado.
Se pueden: ver, escuchar, palpar, oler y se pueden identificar mediante la observación o
exploración física

Datos constantes: son informaciones que no se modifican a lo largo del tiempo: raza,
clasificación sanguínea

Datos variables: se pueden modificar con rapidez, con frecuencia o en pocas ocasiones:
presión arterial, edad, intensidad del dolor

FUENTE DE LOS DATOS

Pueden proceder de fuentes:

Primaria: el paciente
Paciente : Es la mejor fuente de datos a menos que este demasiado enfermo, sea muy joven o
esté confundido, no pueda comunicarse claramente.
Secundarias: familiares, personas de apoyo, profesionales de salud, historias o registros
previos, estudios de laboratorio u otros análisis, bibliografía
Personas de apoyo: pueden complementar o verificar la información dada por el paciente.
Son una fuente importante de datos en el caso de un paciente muy joven o que esté
inconsciente o confundido.
Esta información secundaria se considera subjetiva si no se basa en hechos : por ej : mi papa
está muy confuso hoy, esto tendría que ser verificado directamente con el paciente

Historia del paciente: incluye información registrada por varios profesionales de salud.
Contiene datos respecto a : ocupación, religión, estado marital por lo que no es necesario
volver a preguntar en la anamnesis de enfermería.
Aquí encontramos: : anamnesis médica, exploración física, informe quirúrgico, notas de
evolución, consultas a otros profesionales, patrones de salud y enfermedades presentes y
pasadas, tratamientos proporcionados por diferentes profesionales.

MÉTODO DE OBTENCIÓN DE DATOS

Los principales son:
 Observación
 Entrevista
 Exploración física

Observación : usar los sentidos

Tiene 2 aspectos :
a) Fijarse en los datos
b) Seleccionar, organizar e interpretar los datos

Las observaciones de enfermería

Deben organizarse para que no se pase nada por alto importante, generalmente centrados en
el paciente primero:
EJS
1.- Signos clínicos de sufrimiento ( palidez, enrojecimiento, respiración laboriosa)
2.-Amenazas a la seguridad del paciente, reales o anticipadas ( barandilla bajada)
3.-La presencia y funcionamiento del equipo asociado
4.- Ambiente inmediato
Es primordial seguir un orden en la valoración, de forma que, en la práctica, la enfermera
adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato, obteniendo la máxima
información en el tiempo disponible de la consu1ta de Enfermería.

La sistemática a seguir puede basarse en distintos criterios:

 Criterios de valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue el orden de
valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto
general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda, de
forma sistemática.
 Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las
constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente,
comenzando por las zonas más afectadas.
Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud": la recogida de datos pone
de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia determinando el
funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de
Salud.
Esta etapa cuenta con una valoración inicial, donde deberemos de buscar:
- Datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente.
- Factores Contribuyentes en los problemas de salud.
En las valoraciones posteriores, tenemos que tener en cuenta:
 Confirmar los problemas de salud que hemos detectado.
- Análisis y comparación del progreso o retroceso del paciente.
- Determinación de la continuidad del plan de cuidados establecido .
- Obtención de nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente

Entrevista .
Comunicación planificada o conversación con un objetivo, por ej : obtener o dar información,
identificar problemas, educar, evaluar, proporcionar apoyo, dar consejo o tratamiento
Existen 2 métodos para entrevistar :
1.- Dirigido :
Es estructurada y obtiene información específica.
El profesional establece el objetivo de la entrevista y lo controla.
El paciente responde preguntas y puede tener oportunidad limitada para plantear cuestiones o
comentar preocupaciones.
Se usa cuando el tiempo es limitado
2.- No dirigida o entrevista construida sobre una relación. Se permite al paciente controlar el
objetivo, el tema y el ritmo.
La buena relación es la comprensión entre 2 o más personas
Para obtener información es adecuado utilizar los 2 tipos de entrevistas.

Tipos de preguntas :
SE clasifican en : Cerradas , abiertas y neutra o dirigidas

Preguntas cerradas : Se usan en las entrevistas dirigidas, son restrictivas y generalmente

solicitan un “si” o “no” , o respuestas cortas directas que dan información específica
Comienzan estas preguntas con :
 Cuando
 Donde
 Quien
 Que Haces o hiciste
 Eres o fuiste
 Ejs :¿ Le duele ¿ ¿Cuándo se cayó?

Preguntas abiertas: asociadas a una entrevista no dirigida, invitan a los pacientes a descubrir y
explorar, elaborar, aclarar o ilustrar sus pensamientos o sensaciones
Invita a respuestas más largas, dan libertad para divulgar sólo la información que están
dispuestos a entregar. Son útiles al inicio de la entrevista o para cambiar los temas y
desencadenar actitudes.
Pueden comenzar con :
 Que
 Como
¿Cómo se ha sentido hoy?

Generalmente se usan de los 2 tipos de preguntas para cumplir con los objetivos de la
entrevista
Pregunta neutra : el paciente puede responder sin dirección ni presión por parte del
profesional, es abierta y se usa en las no dirigidas
Ejs : ¿Por qué cree que necesita esa operación?

Pregunta dirigida : suele usarse en entrevista dirigida y con ello dirige la respuesta del
paciente.
Ejs : Ud está preocupada por la intervención de mañana ¿no es cierto?
Da al paciente la oportunidad de decidir si la respuesta es o no cierta pero puede también ser
imprecisa si el paciente quiere complacer en su respuesta al profesional que lo entrevista.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS PREGUNTAS ABIERTAS Y CERRADAS

ABIERTAS
Ventajas Desventajas
1.- Dejan hablar al entrevistado 1.- Llevan más tiempo
2.- El entrevistado es capaz de escuchar y 2.- Pueden darse sólo respuestas cortas
observar 3.- Puede omitirse información valiosa
3.-Son fáciles de contestar , no son 4.- A veces se obtiene más información de la
amenazantes necesaria
4.- Revelan que los pensamientos del 5.- Las respuestas son difíciles de registrar
entrevistador son importantes 6.- El entrevistador requiere habilidad para
5.- Pueden revelar la falta de información, el controlar la entrevista
entendimiento inadecuado de las palabras,
una base de referencia , prejuicios y
estereotipos del entrevistado
6.- Pueden proporcionar información al
entrevistado que no ha solicitado
7.- Puede revelar afectividad del entrevistado
respecto a un aspecto
8.- Puede atraer interés y confianza por la
libertad que le proporcionan
CERRADAS
Ventajas Desventajas
1.- Las preguntas y respuestas pueden 1.- Pueden proporcionar poca información y
controlarse de forma eficaz exigen preguntas de seguimiento
2.- requiere menos esfuerzo para el 2.- pueden no revelar lo que el paciente
entrevistado siente
3.-.Son menos amenazantes, no exigen 3.-No permiten al entrevistado dar
explicaciones ni justificaciones información posiblemente valiosa
4.- llevan menos tiempo 4.- pueden inhibir la comunicación y trasmitir
5.- la información puede obtenerse en menos falta de interés por parte del entrevistador
tiempo 5.-El entrevistador puede dominar la
6.-Las respuestas son fáciles de registrar entrevista con preguntas
7.-Las preguntas son fáciles de usar y puede
manejarla entrevistadores poco habilidosos

Planificación de la Entrevista
Preparar una guía que le ayude a recordar temas para realizar preguntas. Debe tener tema
primario y secundario
Los profesionales y el paciente deben sentirse cómodos y se debe equilibrar varios factores:
Momento : Deben planificarse cuando el paciente se sienta cómodo, sin dolor, ni familiares, sin
interrupciones.
Lugar : Sala bien iluminada y ventilada, libre de ruido, movimientos y distracciones. Lugar
donde nadie pueda escuchar ni ver al paciente.
Disposición de los asientos : Cuando el paciente está en la cama, el profesional debe sentarse
en ángulo de 45º hacia la cama, es menos formal que sentarse detrás de una mesa o quedarse
a los pies de la cama. Esta crea una atmósfera de igualdad.
Sentarse sobre la cama del paciente no es bueno , porque lo arrincona y hace difícil dejar de
mirarse directamente.
El sentarse detrás de un mostrador y el paciente sentado al otro lado crea un marco formal que
sugiere reunión laboral entre superior y subordinado.
En grupos una disposición en herradura o circular puede evitar una posición superior o de
jerarquía.
Distancia : No debe ser demasiado grande ni pequeña por que las personas se sienten
incómodas
La mayoría de las personas se sienten cómodas a una distancia de 60 a 90 cms
Lenguaje: No comunicarse con lenguaje que pueda ser discriminatorio.
Convertir la terminología médica en terminología normal
Si son documentos escritos, preocuparse que el paciente los pueda leer y entender

ESTADIOS DE UNA ENTREVISTA

Tiene 3 estadios: apertura, cuerpo o desarrollo y cierre

Apertura :
Su objetivo es establecer una buena relación y orientar al entrevistado
Empezar con un saludo o presentación acompañado de gestos no verbales como una sonrisa,
apretón de mano o gesto amable.
Aquí se explica el propósitos y naturaleza de la entrevista, por ej; que información se necesita ,
cuánto tiempo durará y que se espera de él.

Cuerpo :
El paciente comunica lo que piensa y percibe en respuesta a preguntas del profesional.
Se deben utilizar técnicas de comunicación que hagan que las 2 personas se sientan
confortables y sirvan al objetivo de la entrevista
La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto no solamente los
ruidos audibles sino también, la imagen global que ofrece el centro sanitario.
Éstas pueden ser controladas por el entrevistador en la mayoría de los casos.
Tres tipos de interferencias:
o Interferencia cognitiva: Consisten en que el problema del paciente no es
percibido o comprendido por el entrevistador.
o Interferencia emocional Es frecuente, consiste en una reacción emocional
adversa del paciente o del entrevistador. Los estados emocionales extremos
como ansiedad, depresión, miedo a una enfermedad grave o a lo desconocido,
dolor o malestar. Por parte del profesional, agresividad, excesiva valoración de
sí mismos, excesiva proyección sobre los pacientes e incluso
desresponsabilización de las obligaciones, Borrell (1986),

o Interferencia social: En este caso las diferencias sociales conllevan en el

profesional una menor conexión emocional a una menor implicación, y a
prestar menor información al paciente.
Las técnicas verbales son:
o El interrogatorio permite obtener información, aclarar respuestas y verificar
datos.
o La reflexión o reformulación, consiste en repetir o expresar de otra forma lo
que se ha comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y
profundizar en la información.

o Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la

entrevista.

o Las técnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicación mientras se

desarrolla la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de
transmitir un mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras habladas,
las más usuales son:

o Expresiones faciales,

o La forma de estar y la posición corporal,

o Los gestos,

o El contacto físico,

o La forma de hablar.

Cierre :
Termino de la entrevista cuando se ha obtenido la información necesaria, pero en algunos
casos , cuando el paciente no quiere seguir dando información o es incapaz de hacerlo por
alguna razón o fatiga.
Este cierre es importante para mantener la buena relación y la confianza para futuras
interacciones.

Para cerrar suele utilizarse:

1.- Ofrecerse a responder preguntas ¿tiene alguna pregunta? Dejar tiempo para que la persona
responda
2.- Concluir diciendo “bien, es todo lo que necesito por ahora “
Al comenzar la frase con “bien” indica que llega el término.
3.- Dar gracias al paciente por su tiempo y ayuda. Dar un apretón de manos
4.- Expresar su preocupación por el bienestar y futuro de la persona” cuídese” “que le vaya
bien”
5.- Planificar la siguiente reunión, si es que va a haber otra, incluyendo, día, hora, tema y
objetivo
6.- Proporcionar un resumen para verificar la precisión y el acuerdo.
Esto sirve para asegurar al paciente que ha sido escuchado, comprueba precisión de las
percepciones y ayuda al paciente a notar progreso y avance

COMUNICACIÓN DURANTE UNA ENTREVISTA

1.- Escuchar atentamente, hablar lento y claro

2.- Usar lenguaje que comprenda y aclarar puntos que no entienda
3.- planear las preguntas con secuencia lógica
4.- plantear solo una pregunta a la vez
5.- Reconocer el derecho del paciente de ver las cosas de la forma que le parecen y no de la
forma que quiera el entrevistador
6.- No imponer nuestros valores al paciente
7.- Evitar usar ejemplos personales, como “si yo fuera Ud.….
8.- Transmitir de forma no verbal: respeto, preocupación, interés y aceptación
9.- Ser consciente del lenguaje corporal, propio y del paciente
10.-Ser consiente de la inflexión, el tono y la afectación de la voz propia y del paciente
11.- Sentarse y hablar con el paciente (al mismo nivel)
12.-Usar y aceptar el silencio para ayudar al paciente a buscar más ideas y organizarlas
13.- Usar el contacto visual y mostrar calma, simpatía y que se dispone de tiempo.

LA EXPLORACIÓN FÍSICA :

La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe explicarse al paciente en

qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo.

Exploración física. Se centra en:

 determinar en Profundidad la respuesta de la persona al proceso de ]a enfermedad,
 obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia
de las actuaciones,
 confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.
La enfermera utiliza cuatro técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y
auscultación.

 Inspección: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar

estados o respuestas normales o anormales.
 Se centra en las características físicas o los comportamientos específicos (tamaño,
forma, posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría).

 Palpación: Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas características de

la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura,
humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad).

 Esta técnica se utiliza para la palpación de órganos en abdomen. Los movimientos

corporales Y la expresión facial son datos que nos ayudarán en la valoración

 Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal,
con el fin de obtener sonidos.

 Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son:

 Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o huesos.

 Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo.

 Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire

 Y Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de aire o un carrillo de la

cara.

 Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo.
Se utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras de pulmón, corazón e
 intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la
zona a explorar.

Una vez descritas las técnicas de exploración física pasemos a ver las diferentes formas de
abordar un examen físico:
1.-Desde la cabeza a los pies: Este enfoque comienza por la cabeza y termina de forma
sistemática Y simétrica hacia abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los pies.
2.-Por sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que sistemas precisan más
atención.
3.-Por patrones funcionales de salud, permite la recogida ordenada para centrarnos en áreas
funcionales concretas.

La información física del paciente que se obtiene es idéntica en cualquiera de los métodos que
utilicemos

EXAMEN FÍSICO

La exploración física ayudará a:

 Tener mayor definición de la respuesta del paciente al proceso de la enfermedad
(especialmente las susceptibles a las intervenciones de Enfermería).
 Establecer los datos básicos para la evaluación de la eficacia de la intervención de
Enfermería.
 Comprobar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.

Se clasifica en:
I.- EXAMEN FÍSICO GENERAL : considerar los siguientes aspectos:
1.-Datos personales del paciente
Ejemplo: nombre, edad, sexo, raza, etc.
2.-Estado de conciencia
Ejemplo: consiente, letárgico, desorientado, delirante, obnubilado, estuporoso, comatoso, etc

3.-Signos Vitales respiración, presión arterial, temperatura, pulso

4.-Estado de la piel. Se realiza mediante inspección y palpación

Color, hidratación, temperatura, turgor, etc

Palidez: resultado de una circulación sanguínea o de una cantidad de hemoglobina insuficiente,
con la consiguiente reducción de la oxigenación del tejido
Cianosis ( tono azulado)visible en lechos ungueales de las uñas,labios y mucosa oral.
Ictericia. Coloración amarillenta en esclerótica de los ojos, mucosa y piel.
Eritema : enrojecimiento que se asocia a diversas erupciones
Vitiligo : parches de piel hipopigmentadas
Edema . presencia de un exceso de líquido intersticial , la zona aparece tumefacta, brillante y
tensa, tiende a blanquear el color de la piel o si va a acompañado de inflamación, a
enrojecerla.
Lesiones cutáneas : alteración del aspecto normal de la piel del paciente
Existen lesiones primarias que aparecen como respuesta a algún cambio del ambiente externo
o interno de la piel (mácula, pápula, placa, nódulo, tumor, pústula, vesícula, roncha, quiste)
y lesiones secundarias que aparecen como consecuencia de las modificaciones de las lesiones
primarias producidas por : cronicidad, traumatismos, infecciones.( atrofia, erosión,
liquenificación, escama, costra, úlcera, fisura, cicatriz, queloide, escoriación)
PELO : La valoración se hace por medio de la inspección
El pelo normal es elástico y con distribución uniforme
Puede haber cambios por deficiencia proteica y encontrar pelo enrojecido o blanquecino, con
textura gruesa y seca.
Alopecia ( perdida del pelo)
Pelo delgado y frágil
Infecciones e infestaciones
Pérdida de pelo por parche

UÑAS : Se inspecciona :
la forma de la placa ungueal ( incolora y curva convexa),
el ángulo entre la uña y el lecho ungueal ( suele ser de 160º, )
la textura( lisa),
el color del lecho , éste es muy vascularizado por lo que es rosado
y el estado de integridad de los tejidos que la rodean, lo normal es integridad
paroniquia: inflamación de los tejidos adyacentes ( uña encarnada)
Onicomicosis : hongos en las uñas

5.-Postura y actividad motora

Ejemplo: decúbito (prono, supino), sentado, de pie, etc

6.-Actitud del paciente

Ejemplo: tranquilo, indiferente, aburrido, alegre, agresivo, triste, etc

7.-Estado nutricional
Ejemplo: peso, talla, índice de masa corporal (IMC*), etc.
Tipo constitucional mesomórfico de Sheldon (atlético)

Tipo constitucional ectomórfico de Sheldon (leptosómico)
Tipo constitucional endomórfico de Sheldon

*IMC= Peso/Talla2

8.-Estado higiénico: limpio, sucio, pulcro, descuidado

2.- EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

Se divide en 3 partes:
1.-Cabeza y cuello : se realiza mediante inspección y palpación
Cabeza: posición, movimiento, tamaño, cicatrices, traumatismos, cuero cabelludo (ej:
pediculosis, higiene, etc.)
 Normocefalica: cabeza de tamaño normal

Cara : Características faciales simétricas, fisuras, movimientos faciales simétricos

 cara de luna llena ( redondeada con mejillas enrojecidas y vello excesivo en labio
superior, barbilla y patillas )( aumento hormona suprarrenal)
 En inanición, deshidratación , los ojos, mejillas y sienes aparecen hundidas

Oído: audición . Incluye inspección directa palpación, inspección con otoscopio

 Simetría, textura, elasticidad y áreas dolorosas
 Cerumen, lesiones de piel o presencia de pus o sangre
 Tímpano de color gris perlado, semitransparente es lo normal
  hipoacusia, sodera,

Ojos:
agudeza visual : grado de detalle que el ojo puede discernir en una imagen
miopía =defecto de la visión lejana
hipermetropía =defecto de la visión cercana
Presbicia = falta de elasticidad del cristalino con pérdida de la capacidad para ver objetos
cercanos
astigmatismo = una curvatura irregular de la córnea que impide que los rayos horizontales y
verticales se enfoquen en la retina, ceguera, etc.)
campos visuales : área que una persona ve cuando mira de frente
Ver uso de lentes o prótesis
Inflamaciones :
Conjuntivitis= inflamación de la conjuntiva palpebral y bulbar por cuerpos extraños, productos
químicos, alérgenos, bacteria o virus y se manifiesta por enrojecimiento, picor, lagrimeo y
exudación
Dacriocistitis = inflamación del saco lagrimal se manifiesta con lagrimeo y exudado que sale del
conducto nasolagrimal
Orzuelo = enrojecimiento, tumefacción y dolor a la palpación de los folículos pilosos y las
glándulas que desembocan en el borde del párpado
Contusiones y hematomas
Cataratas =opacidad del cristalino que bloquea los rayos luminosos
Glaucoma = alteración de la circulación del líquido acuoso que provoca aumento de la presión
intraocular
Exoftalmos o protrusión de los globos oculares
Nistagmo= movimiento ocular rápido involuntario y rítmico
Estrabismo= los movimientos oculares no son coordinados ni paralelos
Párpados: simetría, color, edema
ptosis (caída de los párpados),
inflamación,
traumatismos.
Ectropion= versión hacia fuera del párpado
Entropion = versión hacia adentro del párpado
Escleras: color, humedad, secreciones.
Conjuntivas: humedad, inflamación, color.
Pupilas: tamaño, movimiento, simetría.
Isocoria; pupilas iguales
Miosis= pupilas contraídas,
Midriasis= aumento del tamaño de la pupilas
Anisocoria = pupilas desiguales,

Nariz: Inspección y palpación

olfato, alineación, permeabilidad, características de la mucosa (humedad, coloración),
secreciones.
Senos paranasales

BOCA:
 Labios: coloración, hidratación, lesiones, infecciones (ej: herpes simplex).
Encías y mucosas: humedad, coloración, integridad de la mucosa
 Gingivitis = encías enrojecidas y edematosas
 piorrea= enfermedad periodontal
 Glositis= inflamación de la lengua
  Estomatitis = inflamcion de la mucosa bucal
 Parotiditis = inflamacion de las glándulas parótidas
 Sordes = acumulación de material maloliente sobre los dientes( restos de alimentos,
MO y elementos epiteliales)
Dentadura: completa, incompleta,
caries= cavidades dentales , prótesis, oclusión.
Cavidad bucal: mal olor del aliento = halitosis
Paladar y úvula: forma anatómica, inflamación
Lengua: color, tamaño, humedad, higiene (ej: lengua saburral).
Cuello: tamaño, simetría, presencia de ganglios linfáticos, inflamación, pulsos carotídeos,
movilidad, lesiones.
Cuello:
Músculos: flexión de 45º de la cabeza
 Hiperextensión de 60º de la cabeza
 Flexion lateral de 40º de la cabeza
 Rotación lateral de 70º de la cabeza
 Resistencia con la mano para medir fuerza muscular
Ganglios linfáticos : no debería palparse aumentados de tamaño
Tráquea: debería estar centrada en la línea media del cuello
Glándula tiroides: No es visible ala inspección
Arterias carótidas: Los pulsos deben palparse fácilmente
Se debe auscultar para detectar soplos( sonido soplante o silbante) se debe a una turbulencia
de la sangre producida por el estrechamiento de la luz arterial
Frémito=sensación de vibración similar a un ronroneo de gato que acompaña al soplo
Venas del cuello. En condiciones normales las yugulares externas se distienden y se hacen
visibles cuando la persona se acuesta y se aplanan y desaparecen cuando se pone de pie ya
que la gravedad facilita el drenaje venoso
La distensión bilateral de las yugulares pueden indicar Insuficiencia cardiaca derecha
2. Tronco:
Tórax anterior:
Deformidades :
torax en quilla, puede deberse al raquitismo, se caracteriza por un diámetro transversal
pequeño, uno anteroposterior aumentado y un esternón prominente
Tórax en embudo, defecto congénito, se caracteriza por depresión del esternón y acortamiento
del diámetro antero posterior
Tórax en barril: la relación entre diámetros anteroposterior y tranversal es de 1:1
Tamaño, forma.
Mamas: tº, coloración, simetría, tamaño, lesiones, dolor, nódulos, secreción del pezón.
Región axilar: lesiones, vellosidades, nódulos.
Costillas: lesiones.
Pulmones:
Ruidos respiratorios normales
TIPO DESCRIPCION LOCALIZACION CARACTERÍSTICAS
Vesicular( murmullo Ruidos de baja Sobre la periferia de se oye mejor durante
vesicular) intensidad, grave, los pulmones; se oye la inspiración; la fase
como suspiros mejor en las bases inspiratoria es unas
suaves, creados por 2,5 veces más larga
el aire que se mueve que la espiratoria
a través de las vías
aéreas más pequeñas
: bronquiolos,
 alveolos)
Bronquio-vesicular Sonido de intensidad Entre las escápulas y Fase inspiratoria y
y tonos moderados, a los lados del espiratoria iguales
soplante, creado por esternón en el primer
el aire que se mueve y segundo espacio
a través de vías de intercostal
mayor calibre
( bronquios)
Bronquial ( tubular) Sonido agudo, fuerte, Por delante , sobre la Más fuerte que el
áspero, creado por el tráquea, murmullo vesicular,
aire que se mueve a normalmente no se tiene una fase
través de la tráquea oye sobre el tejido inspiratoria corta y
pulmonar una fase espiratoria
larga

Ruidos respiratorios adventicios o anormales

NOMBRE DESCRIPCION CAUSA LOCALIZACION
Estertores Crepitantes, finos, Los produce el aire Se oyen con mayor
cortos e cuando pasa un frecuencia en las
interrumpidos. Los líquido o moco en bases de los lóbulos
alveolares son cualquier tipo de vía inferiores de los
agudos. El sonido aérea pulmones
simula el frote de un
mechón de pelo
cerca del oído.
Se oyen mejor
durante la
inspiración. Pueden
no desaparecer con
la tos
Roncus Ruidos fuertes, Los produce el aire al Los ruidos fuertes
continuos, de tono pasar por las vías pueden oírse sobre la
grave, toscos y aéreas estrechadas mayor parte de las
ásperos con una debido a secreciones, áreas pulmonares
cantidad de ronquido edema o tumores predominando sobre
o gemido la tráquea y
Se oyen mejor en bronquios
espiración. La tos
puede alterarlos
Roce de fricción Sonidos ásperos o Roce entre las Se oyen sobretodo en
rechinantes superficies pleurales las áreas de mayor
superficiales que se inflamadas expansión
oyen durante la torácica( parte
inspiración y interior y lateral del
espiración. No torax)
desaparecen con la
tos
Sibilancias Ruidos musicales, La genera el aire al Se oyen por todos los
continuos, agudos, pasar por los campos pulmonares,
crujientes. Se oyen bronquios
mejor durante la estrechados debido a
 espiración. No se secreciones, edema o
modifican con la tos tumores

Corazón
Se hace mediante la inspección, palpación y auscultación
Ruidos cardiacos por auscultación
Ombligo: presencia, posición, forma, higiene, tamaño.
Abdomen: se utilizan las 4 técnicas de exploración
Primero se inspecciona, luego se ausculta , se percute y se palpa
Se observa contorno general, simetría, distensión, lesiones, configuración venosa,
pigmentación, ruidos hidroaéreos.
Timpanismo = gas en el estómago e intestinos
Presencia o ausencia de dolor
9 regiones del abdomen
Hipocondrio derecho
Hipocondrio izquierdo
Flanco izquierdo
Flanco derecho
Fosa iliaca derecha
Fosa iliaca izquierda
Epigastrio
región periumbilical
hipogastrio

Genito urinario:
Vejiga no palpable
Femenino: vello pubiano, forma, coloración, labios mayores, labios menores, lesiones,
secreción.
Masculino: vello pubiano, secreción.
Región perianal: lesión, secreción.

Tórax posterior
Columna vertebral :
Escoliosis
Cifosis
lesiones, simetría
Glúteos: lesiones
Ano y recto

3. Extremidades
EXTREMIDADES SUPERIORES
Movilidad (hombro, codo), sensibilidad, lesiones, configuración venosa, forma, tamaño, turgor,
elasticidad de la piel, pulsos, color, tº de la piel, deformaciones, edema, coloración, longitud,
textura de uñas, movilidad de las manos.
Fuerza y tono muscular
Temblores= estremecimiento involuntario de un miembro o de una parte del cuerpo
Arco de movimiento de las articulaciones,
crepitaciones= sonido de rechinamiento de los huesos
Pulso braquial y radial
Reflejos
EXTREMIDADES INFERIORES
Movilidad (cadera, rodilla, pie), sensibilidad, lesiones, vellos, configuración venosa, pulsos,
deformaciones, edema, piel uñas
Marcha y equilibrio
Arco de movimiento de articulaciones
Pulsos poplíteos, pedios
Reflejos

Valoración del sistema nervioso

Estado mental
Pares craneales
Reflejos
Función motora
Función sensitiva

Estado mental: abarca las funciones intelectual (cognitivas) y emocional (afectiva)

Descubrir durante la anamnesis problemas relacionados con : uso del lenguaje, memoria,
concentración, procesos del pensamiento, se debe realizar una valoración neurológica más
amplia.

Lenguaje : El déficit o pérdida de capacidad para expresarse por medio del habla, escritura o
signos o para comprender el lenguaje hablado o escrito debido a una enfermedad o lesión de
la corteza cerebral , se llama AFASIA
Se pueden dividir en :
 Sensitivas o receptivas, perdida de la capacidad para comprender las palabras escritas (
afasia visual)o habladas ( afasia auditiva )
 Motoras o expresivas : perdida de la capacidad para expresarse por medio de la
escritura, signos o el habla.
Memoria :
Valorar Memoria inmediata= recuerdo del paciente de información presentada momentos
antes
Memoria reciente = acontecimientos o informaciones de períodos anteriores del día
Memoria remota = de los acontecimientos de meses o años anteriores

PREPARACION DEL PACIENTE

1.- Explicar el procedimiento al paciente para evitar la ansiedad y que la información obtenida
es confidencial.
El procedimiento es indoloro
2.- Ayudar al paciente a desnudarse y colocarse una bata
3.- El paciente debe vaciar la vejiga antes de la exploración para facilitar la palpación abdominal
y pélvica.

PREPARACION DEL AMBIENTE

1.- Habitación bien iluminada y a temperatura adecuada
2.- Privacidad del paciente
3.- Equipos a utilizar organizados
4.-Cubrir el cuerpo con sabanillas desechables o de género

Durante la fase de exploración física se utilizan cuatro tipos de técnicas:

Inspección :
Es la exploración visual del paciente para determinar estados o respuestas normales, no
habituales o anormales.
Se inspecciona a simple vista o con instrumentos provistos de iluminación( otoscopio)
Es un tipo de observación enfocado en conductas o características físicas específicas.
La inspección es más detallada que la observación, ya que define características como tamaño,
forma, posición, localización anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría.

Palpación :
 Es el uso del tacto para determinar características de estructuras del organismo.
 Se utilizan los pulpejos de los dedos
 Permite evaluar tamaño, textura, forma, temperatura, humedad, pulsación, vibración,
consistencia y movilidad.

La palpación suave o superficial :es el método que más se utiliza para explorar la mayor parte
del cuerpo.
 OBS: Es preferible que uses tu mano dominante para aplicar esta técnica.
Ejerce una suave presión hacia abajo, mientras la mano sigue un movimiento circular.

Esta técnica se utiliza frecuentemente para explorar la mama o para detectar la presencia y
características de masas abdominales.
Si hay que precisar detalles de tumores, se presiona levemente varias veces en lugar de
mantener la presión:
 Localización: lugar del cuerpo,
 Tamaño: longitud, anchura en cms,
 forma : avalada, redonda, alargada, irregular
 Consistencia : blanda , firma ,dura
 Superficies : lisa , nodular
 Movilidad : fija , móvil
 Pulsación : presente, ausente
 Dolor : grado

Ejemplo de esto son la palpación cardiaca, pulmonar y la palpación de mamas

EXAMEN FÍSICO DE MAMAS

El examen físico de mamas se realiza siguiendo una pauta previamente establecida:
 Inspección estática: la paciente debe permanecer sentada frente al examinador, para
visualizar diferencias entre ambas mamas, retracciones, ulceraciones, enrojecimiento o
edema.
 Inspección dinámica: solicita a la paciente que levante ambos brazos por encima de la
cabeza, para pesquisar posibles alteraciones mamarias.
Examen de ambas axilas: con la paciente sentada frente al examinador; observa la presencia,
cantidad y tipo de adenopatías.
Examen de ambas fosas supraclaviculares: se examinan con la paciente sentada. Facilita la

palpación el descenso del mentón para relajar la musculatura del cuello .

Búsqueda de derrame por el pezón: el examen de la aréola y el pezón también debe realizarse
sistemáticamente tanto con la técnica de inspección como la técnica de palpación.
Si existe la presencia de derrame por el pezón, debes consignar si es espontáneo o provocado,
el tipo de derrame (seroso o hemático), si es unilateral, multiorificial o uniorificial.
La palpación profunda es eficaz en la exploración del abdomen, para localizar órganos o
identificar masas abdominales anormales.
Para esta técnica, es necesario utilizar las dos manos, una para aplicar presión y otra para
percibir las sensaciones (con la mano dominante).

Percusión :
Consiste en golpear una superficie del cuerpo con los dedos para provocar sonidos o
vibraciones que puedan sentirse con el tacto, permitiendo determinar: tamaño, densidad,
límites de un órgano y su localización.
Existen 2 tipos de percusiones:
 Percusión Directa : se aplica cuando se golpea o percute la superficie del cuerpo
directamente con uno o más dedos de una mano,
 Percusión Indirecta : se aplica cuando se coloca el dedo índice o medio de una mano
sobre la piel ( plexímetro)y se golpea con el dedo medio de la otra mano(plexor)
generalmente sobre la articulación interfalángica distal.

Los sonidos producidos por la percusión se pueden clasificar en:

Mates : Estos sonidos son de tono grave y bruscos y se producen al percutir músculo o hueso,
por ejemplo de la extremidad inferior,
Músculo y hueso de la extremidad inferior

Sordos : Estos sonidos son de tono medio y se pueden escuchar sobre el hígado y bazo.
Anatomía de Hígado y Bazo
Bazo
Hígado

Resonantes : Estos sonidos son claros y huecos producido por la percusión sobre un pulmón
normal.
Anatomía del pulmón

Timpánicos ; Estos sonidos son de tono alto y agudo, se pueden escuchar sobre un estómago
lleno de gas o sobre la mejilla inflamada.
Abdomen distendido (anterior)
Abdomen distendido (lateral)

Auscultación ;
Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo.

Existen 2 tipos de auscultación:

 Auscultación directa: se aplica cuando se utiliza solamente el oído (sin ayuda de un

instrumento anexo).

 Auscultación indirecta: se aplica cuando se utiliza un instrumento que amplifica los

sonidos del cuerpo: El estetoscopio.

Características del estetoscopio

El estetoscopio debe medir de 30 a 35 cms, con un diámetro interno de aproximadamente 0.3
cm.
Debe contar con un diafragma plano y una campana.
El diafragma es utilizado para sonidos de tono elevado (ej: sonidos bronquiales).
La campana transmite mejor sonidos de tono bajo (ej: sonidos cardíacos)

Los sonidos auscultados se describen según :

Tono, es la frecuencia de las vibraciones ( numero de vibraciones por minuto)
Intensidad, ( amplitud) grado de fuerza o suavidad del sonido
Duración: largo o corto. Longitud del sonido
Cualidad: descripción subjetiva del sonido sibilante, golpeteo, gorgoteo

EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Es el sistema que permite determinar el peso y tamaño de la persona.

Este control debiera realizarse en cualquier contexto de atención profesional, intra y extra
hospitalario.
En el caso que se requiera el control de peso diario, lo ideal es realizarlo a la misma hora, con la
misma balanza y con la misma ropa.
Es importante el correcto control de peso y talla, porque permitirá al equipo de salud, calcular
dosis de fármacos, valorar estado nutricional, determinar índice de masa corporal, entre otros.

MEDICIÓN DE TALLA
• Balanza de pie.
Barra medidora.
• Toalla Desechable
• Hoja de registro.

• Explicar el procedimiento a la persona que se está atendiendo.

• Pedir a la persona que se coloque de pie, con la cabeza erguida y con los brazos
paralelos al cuerpo, dando la espalda a la barra medidora.
• Apoyar la barra de la huincha medidora en la parte más alta de la cabeza.
• Leer la talla en metro y centímetros.
• Informar a la persona y registrar.

MEDICIÓN DE PESO EN BALANZA DE PIE

•
Explicar el procedimiento a la persona y pregunte por el último control de peso.
• Colocar una toalla de papel sobre la plataforma de la balanza.
• Revisar la calibración de la báscula y mover los carros hasta 0 kilo con 0 gramos,
observando la oscilación de la aguja del brazo de la balanza en su punto medio.
• Solicitar a la persona que se saque los zapatos y la ropa, (idealmente pese sólo con
bata).
• Ayudar a la persona a subirse a la balanza.
• Desplazar el carro de medición de kilos y luego el de gramos.
• Observar la oscilación del brazo de la balanza hasta que se equilibre en el punto medio.
• Leer el peso en kilos y gramos.
• Informar resultados a la persona y registrar.

Índice de masa corporal

 • Se calcula según la expresión matemática:
•
•

• IMC=
•
Estado Nutricional Indice de Masa Corporal
Bajo Peso 20 o menos
Normal 20 - 24,9
Sobrepeso 25 - 27,5
Obesidad Leve (Tipo I) 27,6 - 29,9
Obesidad Moderada (Tipo II) 30 - 39,9
Obesidad Severa (Tipo III) 40 o más

Peso estimable: doble de la altura por 20 = peso mínimo

• doble de la altura por 25 = peso máximo
•
Relación cintura cadera
Un estudio realizado con 27.000 personas, incluyendo entre ellos a más de 14.000 pacientes
con problemas cardiovasculares, comprobó que la relación cintura/cadera puede identificar
con bastante certeza a quienes tienen mayor riesgo cardiovascular, con más precisión que otros
estudios convencionales como el citado IMC.
El Sistema de Cálculo de Riesgo Vascular por Relación Cintura/Cadera es así:

• Medir el contorno de las caderas.

• Medir el contorno de la cintura.
• Dividir la cifra de la cintura (CI) por aquella de la cadera (CA)
( CI:CA)

Resultado
En una mujer saludable: debe ser menos de 0,85
En un hombre saludable; debe ser menos de 0,90

Esta comprobación es muy significativa porque diferencia e identifica cierto tipo de distribución
de grasa corporal que no es detectable en el clásico cálculo del IMC. Los investigadores
determinaron que las personas con exceso de grasa abdominal corren riesgo vascular, mientras
que otros pueden tener exceso de peso, pero no por ello riesgo vascular.

II.-ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

En esta etapa se trata de agrupar la información, de forma tal que nos ayude en la
identificación de problemas.
El modo más habitual de organizar los datos es por:
A.-necesidades humanas (Maslow, 1972),
B.-patrones funcionales (Gordon, 1987), 11 patrones funcionales de la salud
 1.-Patron de percepción de la salud/ manejo de la salud
  2.- Patrón nutricional-metabólico
 3.- patrón de evacuación
 4.- patrón de actividad-ejercicio
 5.- patrón de sueño –vigilia
 6.-Patrón cognitivo-perceptivo
 7.-Patrón de percepción y concepto de uno mismo
 8.-Patrón de rol-relación
 9.-Patrón de sexualidad-reproductiva
 10.-Patrón de Afrontamiento/tolerancia al estrés
 11.-Patrón de valores y creencias
C.-modelo de auto cuidados de Orem
 1.—Mantenimiento de una respiración suficiente de aire
 2.- mantenimiento de una ingestión suficiente de agua
 3.-Mantenimiento de una ingestión suficiente de alimentos
 4.-Provisión de asistencia asociada a procesos de evaluación
 5.-Mantenimiento del equilibrio entre actividad y reposo
 6.-Mantenimiento del equilibrio entre soledad y la interacción social
 7.-Prevención de riesgos para la vida humana, función humana y bienestar humano
 8.-Promoción de la función y desarrollo humanos dentro de grupos sociales de
acuerdo con el potencial humano, las limitaciones humanas conocidas y el deseo
humano de ser normal

D.- el modelo de adaptación de Roy.

1.- Necesidades fisiológicas:
 Actividad y reposo
 Nutrición
 Evacuación
 Líquidos y electrolitos
 Oxigenación
 Protección
 Regulación temperatura
 Regulación de los sentidos
 Regulación sistema endocrino
2.- Concepto de uno mismo
 Físico
 Personal
3.- Función del rol
4.- Interdependencia

La información ya ha sido recogida y validada, ahora los datos se organizan mediante

categorías de información.
Estas categorías ya las hemos visto en el apartado de examen físico y como habíamos
apuntado, para el establecimiento de la agrupación, se debe elegir la que más se adapte al
modelo desarrollado en cada centro asistencial, etc.
Los componentes de la valoración del paciente que hemos seleccionado como necesarios hoy
en día son:
 Datos de identificación.
 Datos culturales y socioeconómicos.
 Historia de salud: Diagnósticos médicos, problemas de salud; resultados de pruebas
diagnosticas y los tratamiento prescritos.
 Valoración física
  Patrones funcionales de salud.

III.-VALIDACION DE LOS DATOS

La información obtenida debe ser completa, objetiva y precisa
La validación es el acto de comprobar 2 veces o verificar los datos para confirmar que
son precisos y objetivos.
Se valida los datos cuando hay discrepancias entre los datos obtenidos en la entrevista
de enfermería (subjetivos) y los de la exploración física (datos objetivos) o cuando las
declaraciones del paciente difieren en diferentes momentos en la valoración.
Ej: paciente refiere sentirse caliente; validar con toma de temperatura

IV REGISTRO DE DATOS
El registro de los datos debe ser preciso e incluir todos los datos recogidos sobre el
estado de salud del paciente
Los datos se recogen en forma objetiva sin interpretación del profesional y para
aumentar la precisión, registrar los datos subjetivos con las mismas palabras del
paciente entre comillas