1 TARIF KAMAR PERAWATAN RUANG YOSEPH

Kelas Kamar Isi Tarif

Utama I 1 1 TT, AC, TV, KM. Dalam, Bed Tunggu 200,000
Utama II 5 1 TT, AC, TV, KM. Dalam, Bed Tunggu 175,000
IA 2 1 TT, KM. Dalam, Bed Tunggu 150,000
IA 3 1 TT, KM. Dalam, Bed Tunggu 150,000
IA 4 1 TT, KM. Dalam, Bed Tunggu 150,000
Isolasi 11 1 TT 100,000
Isolasi 12 1 TT 100,000
II 8 3 TT, Kamar Mandi Dalam 100,000
II IGD 100,000
III B 6 7 TT, Kamar Mandi Dalam 75,000
III B 7 7 TT, Kamar Mandi Dalam 75,000

2 TARIF KAMAR PERAWATAN RUANG LUKAS

Kelas Kamar Isi Tarif

VIP 1 1 TT, AC, Kulkas, TV, KM. Dalam, Bed Tunggu 275,000
2 1 TT, AC, Kulkas, TV, KM. Dalam, Bed Tunggu 275,000
Utama A1 1 TT, AC, TV, KM. Dalam, Bed Tunggu 225,000
A2 1 TT, AC, TV, KM. Dalam, Bed Tunggu 225,000
A3 1 TT, AC, TV, KM. Dalam, Bed Tunggu 225,000
A4 1 TT, AC, TV, KM. Dalam, Bed Tunggu 225,000
B1 1 TT, AC, TV, KM. Dalam, Bed Tunggu 200,000
B2 1 TT, AC, TV, KM. Dalam, Bed Tunggu 200,000
IB 3 2 TT, KM. Dalam 120,000
IB 7 2 TT, KM. Dalam 120,000
II 2 3 TT, KM. Dalam 100,000
II 4 3 TT, KM. Dalam 100,000
II 5 3 TT, KM. Dalam 100,000
III A 6 4 TT, Kamar Mandi Dalam 80,000
III A 8 4 TT, Kamar Mandi Dalam 80,000
III B 9 5 TT, Kamar Mandi Dalam 75,000
3 TARIF KAMAR PERAWATAN RUANG MARIA

Kelas Kamar Isi Tarif

Utama I 1 1 TT, AC, TV , KM. Dalam, Bed Tunggu 250,000
4 1 TT, AC, TV, KM. Dalam, Bed Tunggu 250,000
IA 2 1 TT, KM. Dalam, Bed Tunggu 150,000
IA 3 1 TT, KM. Dalam, Bed Tunggu 150,000
II 7 2 TT, KM. Dalam 100,000
III B 5 4 TT 80,000
III B 6 4 TT 80,000
Incubator, 125,000
I Kamar Bayi Couvis, Box 75,000
Incubator, 80,000
II A Couvis, Box 65,000
Incubator, 75,000
III Partus Dalam Couvis, Box 60,000
Incubator, 100,000
I Kamar Bayi Couvis, Box 85,000
Incubator, 90,000
II B Couvis, Box 75,000
Incubator, 90,000
III Partus Luar Couvis, Box 75,000

Keterangan :
1. Fasilitas selama bayi dirawat :
a. Susu disediakan Rumah sakit kecuali susu khusus
b. Pakaian dan perlengkapan perawatan dasar
( talk, minyak, kapas pembersih kotoran, lidi kapas disediakan Rumah Sakit)
c. Standar Susu :
Kelas I dan Utama : BMT
Kelas II : Nutrilon
Kelas III : Vitalac

TARIP JASA PELAYANAN KEPERAWATAN RAWAT INAP DAN IGD

KELAS TINDAKAN KETERANGAN

VIP KEPERAWAT 45,000 BIAYA / HARI
UTAMA AN 40,000
KELAS I 30,000
KELAS II / 27,500
ISOLASI
KELAS III 25,000
IPI 50,000
IGD 30,000 15,000 RANAP / RAJAL
4 TARIF KAMAR PERAWATAN RUANG INTENSIF
Tarif Berdasarkan Pilihan Kelas Perawatan

Kelas Kamar Isi Tarif

VIP 10 4 TT 325,000
Utama I 4 TT 290,000
Utama II 4 TT 265,000
IA 4 TT 230,000
IB 4 TT 200,000
II 4 TT 175,000
III 4 TT 150,000
IGD 4 TT 175,000

5 TARIF RUANG PERAWATAN PASIEN JAMKESMAS DAN JAMPERSAL

KELAS KAMAR ISI TARIF

Transit 75,000
 SEWA PER KELAS PERAWATAN

NO NAMA ALAT VIP/Utama/I II III/IV/IGD

1 Ventilator 75,000 65,000 55,000
2 EKG Monitor 60,000 50,000 40,000
3 DC Shock 70,000 60,000 50,000
4 Syringe Pump 30,000 25,000 20,000
5 Infus Pump 15,000 12,500 10,000
6 Nebulezer 25,000 20,000 15,000
7 Suction 4,000
8 Dopler 3,000 2,500 2,000
9 Elektroda 4,500
10 Blue light 4,500

Catatan :
1. Biaya perawatan meliputi Biaya kamar, makan dan jasa perawatan dasar.
Biaya perawatan belum termasuk : honorarium dokter, petugas kesehatan lain, obat – obatan ,
biaya pemeriksaan laboratorium,radiologi / penunjang diagnostik yang lain.
Tindakan terapetik pembedahan maupun non pembedahan , pemakaian alat – alat khusus,
jasa pelayanan yang lain dan dana rehabilitasi.
2. Bila pasien kelas III memerlukan diet khusus : TKTP, Jantung , Lemak , dll, tambahan Rp. 15.000/ hari.
3. Uraian medik perawatan bersama.
Perawatan bersama hanya dapat dibenarkan jika penderita yang bersangkutan benar – benar membutuhkan
pelayanan dari dua orang dokter atau lebih dari bidang keahliannya yang berbeda.
Ketentuan imbalan jasa medik perawatan harian pada kasus perawatan bersama adalah :
§ Jika seorang penderita di rawat oleh dua orang dokter, maka imbalan jasa medik perawatan harian
masing – masing direduksi / dikurangi 25%.
§ Jika seorang penderita dirawat oleh tiga orang dokter, maka imbalan jasa medik perawatan harian
masing – masing dokter direduksi / dikurangi 40%.
§ Jika penderita dirawat oleh 4 orang dokter atau lebih, maka imbalan jasa medik masing-masing
dokter direduksi / dikurangi 50%.
§ Kebijakan Yayasan untuk pasien yang tidak mampu dapat memberikan reduksi / pengurangan atau
membebaskan imbalan jasa medik.
4. Uraian medik pelayanan konsultasi.
§ Pelayanan konsultasi adalah serangkaian pelayanan yang dilakukan oleh seorang dokter konsultan
sejak menerima permintaan konsultasi dari dokter yang merawat sampai dengan
memberikan jawaban tertulis pada catatan medik penderita yang bersangkutan
§ Imbalan jasa medik pelayanan konsultasi adalah 1,5 ( satu setengah ) kali imbalan jasa medik
perawatan harian ( visite ) hari 1 untuk satu kali konsultasi.
§ Imbalan jasa medik pelayanan konsultasi via telepon adalah ½ ( setengah ) kali imbalan jasa medik
perawatan sehari ( visite ) hari 1 untuk 1 ( satu ) kali konsultasi.
BIAYA ADMINISTRASI PASIEN RAWAT INAP

No Kelas Perawatan Biaya

1 VIP 25,000
2 Utama 25,000
3 I 20,000
4 II 15,000
5 III 12,500
 Keterangan
Perhari
Perhari
Perhari
Perhari
Perhari
Sekali pakai
Sekali pakai
Sekali pakai
Perhari
Per/jam

ain, obat – obatan ,

t – alat khusus,

, tambahan Rp. 15.000/ hari.

benar – benar membutuhkan

sa medik perawatan harian

a medik perawatan harian

a medik masing-masing

reduksi / pengurangan atau

h seorang dokter konsultan

pai dengan

kali imbalan jasa medik

ah ) kali imbalan jasa medik

TARIF JASA PERIKSA / VISITE DOKTER

JASA PERIKSA VISITE

NO KELAS DOKTER AHLI VISITE DOKTER JAGA
HARI I-III > HARI III

VIP 50,000 45,000 35,000

UTAMA 42,500 40,000 32,500
KELAS I 40,000 35,000 30,000
KELAS II/ ISOLASI 37,500 32,500 27,500
KELAS III 32,500 30,000 22,500
IPI 50,000 45,000 30,000
IGD 37,500

TARIF PELAYANAN POLIKLINIK - UGD

NO. JENIS PELAYANAN POLI UMUM UGD POLI SPESIALIS BIDAN

Administrasi 5,000 6,000 6,000 6,000

TARIF PELAYANAN UGD

NO. JENIS PELAYANAN POLI UMUM

1 Periksa dokter spesialis 40,000
2 Periksa dokter umum 17,500
3 Periksa UGD 25,000
4 Periksa Bidan 10,000

Keterangan :
Setiap pasien dikenakan biaya administrasidan pemeriksaan dokter
untuk pasien yang dilakukan tindakan, tarif fasilitas Rumah sakit
seperti yang tercantum dalam daftar
TARIF BEDAH UMUM

KELAS
NO JENIS
VIP UTAMA I II III
1 Ringan 850,000 700,000 575,000 475,000 400,000
2 Sedang 135,000 1,100,000 950,000 675,000 575,000
3 Besar 1,650,000 1,375,000 1,200,000 850,000 700,000
4 Besar Khusus 185,000 1,550,000 1,400,000 1,100,000 800,000

TARIF BEDAH KEBIDANAN

KELAS
NO JENIS
VIP UTAMA I II III
1 SOD/ HYSTEREKTOMI 2,000,000 1,800,000 1,650,000 1,250,000 1,000,000
/ MYOMECTOMY/ EXPLORIASI
/ BIOPSI
2 SECTIO CAESARIA 1,900,000 100,000 1,350,000 100,000 875,000
3 SALPHINGECTOMI 1,400,000 1,250,000 1,100,000 875,000 700,000
4 SALPHINGOLYSIS 1,400,000 1,250,000 1,100,000 875,000 700,000
5 OPHORECTOMI 1,400,000 1,250,000 1,100,000 875,000 700,000
6 KURETASE 700,000 600,000 525,000 450,000 400,000
7 MYOMAGEBURT 775,000 700,000 600,000 525,000 450,000
Untuk pasien yang dilakukan tindakan, tarip fasilitas Rumah Sakit seperti
yang tercantum dalam daftar.

Poli Umum UGD Poli Spesialis Fasilitas

No Jenis Pelayanan
Dokter Dokter Dokter RS
1 Jahit luka
A. Kecil s.d 1-5 cm 30,000 35,000 45,000
B. Sedang 6 s.d. 10 cm 40,000 55,000 65,000
C. Besar 11 s.d. 15 cm 70,000 80,000 100,000
D. Khusus > 15 100,000 110,000 130,000

2 Pasang Spalk
A. Dokter
~ Pasang Spalk jari 10,000 15,000
~ Pasang Spalk lengan 15,000 20,000
~ Pasang spalk fermur 20,000 25,000

3 Pasang Gips
A. Tangan 20,000 35,000
B. Lengan 55,000 75,000
C. Fermur / Cruvis 75,000 90,000
D. Lumbal 90,000 110,000

4 Buka Gips
A. Tangan 15,000 25,000
B. Lengan 25,000 35,000
C. Fermur / Cruvis 35,000 45,000
D. Lumbal 45,000 60,000

5 Memasang ransel verban

A. Anak 20,000 25,000 30,000
B. Dewasa 25,000 30,000 40,000

6 Perawatan Luka Bakar

A. Luas ( seluruh tubuh ) 60,000 75,000 90,000
B. Sedang 40,000 50,000 65,000
C. Ringan 15,000 25,000 35,000

7 Corpus Aleanum 15,000 20,000 30,000

8 Neagel Ekstrasi 30,000 40,000 50,000

9 Cross Insisi 20,000 25,000

10 Insisi Abces
A. Dokter
~ Kecil 1 – 1 ½ cm 20,000 25,000 35,000
~ Sedang 2 – 3 cm 25,000 30,000 45,000
~ Besar 3 – 5 cm 30,000 35,000 50,000

11 Jahit Dawir 25,000 35,000 40,000

12 Necrotomi
Dokter :
A. Kecil 1-3cm 20,000 25,000 30,000
B. Sedang 3-5cm 25,000 30,000 35,000
C. Besar 5-10cm 35,000 40,000 50,000
 13 Angkat Jahitan
A. Kecil 1 - 5 7,500 12,500 17,500
B. Sedang 6-10 12,500 17,500 22,500
C. Besar 11-15 17,500 22,500 27,500
D. Khusus > 15 22,500 25,000 32,500
E. Reposisi 75,000 100,000 120,000

14 Ganti Balut
A. Kecil 2-5 cm 5,000 7,500 10,000
B. Sedang 5-10cm 7,500 10,000 15,000
C. Besar >15 cm 15,000 20,000 25,000

15 RKP/RJP 25,000 30,000 40,000

16 Pasang cateter dengan

Mandren
A. Dokter 20,000 25,000 35,000

17 Bilas lambung 30,000

18 Vena Seksi 40,000 50,000 65,000

19 Tindik 15,000

20 Pemakaian O2 / jam
1 Liter / menit
2 Liter / menit
3 Liter / menit
4 Liter / menit
5 Liter / menit

Keterangan :
1. Harga diatas belum termasuk pemakaian obat tambahan dan alat kesehatan
tambahan yang diperhitungkan sesuai dengan jumlah pemakaian seperti :
injeki, obat tablet, spuit, cateter, mayo tube, NGT, slang O2,
infuse beserta setnya, vena cateter yang dibuatkan resep ke Farmasi.
2. Fasilitas Rumah Sakit adalah obat dan alat kesehatan habis pakai yang disediakan
oleh RS untuk dipergunakan perawatan umum terdiri dari obat – obat
sebagai berikut : betadin, rivanol, alcohol, brand spritus, perhidrol, kapas,
hipavix, kasa steril, lidi kapas, plester, jelly dll.
3. Petugas Poliklinik / UGD hanya menuliskan jenis pelayanan yang diberikan
tanpa memberi harga.
4. Untuk pemakaian obat tambahan dan alat kesehatan yang lain petugas poli hanya
menulis jumlah pemakaian yang diserahkan ke Farmasi untuk diberi harga.
 RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
TARIF PELAYANAN TINDAKAN DI KAMAR BERSALIN OLEH BIDAN

DOKTER AHLI
PERSALINAN PATOLOGI PERSALINAN PLACENTA ABORTUS PASANG
KELAS NORMAL (SU, MUKA, DENGAN MANUAL/EKSPORASI DIGITAL LAMINARIA
GEMELI,FE,VE) INDUKSI PERSALINAN
(Ditambah) DALAM LUAR

UTAMA 1
IB
IIIB

Untuk Tarif Cyto ditambah 50%

* Untuk Tarif Jasa Tindakan Pembedahan Pasien Jamkesmas tetap menggunakan Tarif Jasa Tindakan Kelas III yang lama.

TARIF PELAYANAN TINDAKAN DI KAMAR BERSALIN OLEH DOKTER UMUM

DOKTER AHLI
PERSALINAN PATOLOGI PERSALINAN PLACENTA ABORTUS PASANG
KELAS NORMAL (SU, MUKA, DENGAN MANUAL/EKSPORASI DIGITAL LAMINARIA
GEMELI,FE,VE) INDUKSI PERSALINAN
(Ditambah) DALAM LUAR

UTAMA 1
IB
IIIB

Untuk Tarif Cyto ditambah 50%

* Untuk Tarif Jasa Tindakan Pembedahan Pasien Jamkesmas tetap menggunakan Tarif Jasa Tindakan Kelas III yang lama.
TARIF PELAYANAN TINDAKAN DI KAMAR BERSALIN OLEH DOKTER AHLI

DOKTER AHLI
PERSALINAN PATOLOGI PERSALINAN PLACENTA ABORTUS PASANG
KELAS NORMAL (SU, MUKA, DENGAN MANUAL/EKSPORASI DIGITAL LAMINARIA
GEMELI,FE,VE) INDUKSI PERSALINAN
(Ditambah) DALAM LUAR

UTAMA 1
IB
IIIB

Untuk Tarif Cyto ditambah 50%

* Untuk Tarif Jasa Tindakan Pembedahan Pasien Jamkesmas tetap menggunakan Tarif Jasa Tindakan Kelas III yang lama.

PEMAKAIAN KAMAR BERSALIN UNTUK PARTUS DAN KURETASE

FASILITAS RS
NO KELAS VK AC VK NON AC
NORMAL PATOLOGI KURETASE
1 UTAMA II
2 IB
3 IIIB

Keterangan :
1. Tarip dia atas belum termasuk benang jahitan
~ Chromic / plain : RP. 3.500/ Jahitan
~ Zyde : Rp. 2.500/ Jahitan
2. Jasa Anestesi 50% dari tarip tidakan dokter
3. Jasa asisten 20 % dari tarip dokter / bidan
4. Tanda *) digunakan untuk pasien yang bersalin di luar ruamah sakit palang biru gombong
5. Tarip tersebut belum termasuk obat-obatan yang di gunakan.
TARIP BIAYA PELAYANAN KEBIDANAN & KANDUNGAN DI RUANG BERSALIN

No. Jenis Tindakan Utama II IB III B

1 Ekplorasi hematomi vagina/ labia
Exterpasi myoma geburt
Polip serviks besar
Insisi hymen infoferata ( biopsi ca serviks)
- dr. Ahli
- dr. Umum
2 Evakuasi Molla
- dr. Ahli
3 Pemasangan folley catheter
- Dokter
- Bidan
4 Pemasangan pesarium
- dr. Ahli
- Bidan
5 Pengangkatan cyste genetalia

6 Pertolongan abortus
- Bidan
7 Jahitan ulang perinium
- dr. Ahli
- dr. Umum

Catatan :
* Pemasangan pesarium belum termasuk harga pesarium
* Pemasangan pesarium berikutnya dan seterusnya (memakai alat yang sama)
dikenakan tarip : tindakan
* Tanda ** lihat daftar tarip pemakaian kamar bersalin
 TARIP BIAYA PELAYANAN / TINDAKAN
DI POLIKLINIK KEBIDANAN

NO JENIS PELAYANAN TARIP

1 Jasa Administrasi 2,000
2 Jasa periksa dokter 15,000
3 Jasa periksa bidan 4,000
4 Fasilitas RS 1,500

Keterangan :
- Setiap pasien dikenakan biaya administrasi, pemeriksaan dokter dan fasilitas RS
- Untuk pasien yang dilakukan tindakan, tarip fasilitas Rumah Sakit seperti yang tercantum dalam daftar

JASA TINDAKAN TINDAKAN

NO PEMERIKSAAN FASILITAS RS JUMLAH
MEDIK PERAWATAN
1 Papsmear + PA

2 Angkat IUD

3 Ganti balut
- Perawat/ bidan

4 Angkat jahitan
Perawat/ bidan
A. Kecil 1 - 5
B. Sedang 6 - 10
C. Besar 11 - 5

5 Pasang pesarium
(belum terhitung
 harga pesarium)

6 Periksa hamil

7 Suntik KB Depo

8 Suntik KB cycloven

Keterangan
1 Harga diatas belum termasuk pemakaian obat tambahan dan alat kesehatan tambahan yang diperhitungkan
sesuai dengan jumlah pemakaian seperti : ijeksi, obat tablet, spuit, cateter, mayo tube, NGT, slang O2, infus
beserta setnya, vena cateter yang dibuatkan resep ke farmasi.
2 Fasilitas RS adalah : obat dan alat kesehatan habis pakai yang disediakan oleh RS untuk dipergunakan
perawatan umum terdiri dari obat-obat sebagai berikut : betadin, rivanol, alkohol, brand spritus, perhidrol, kapas,
hipavix, kasa steril, lidi kapas, plester.
3 Petugas poliklinik hanya menuliskan jenis pelayanan yang diberikan tanpa memberi harga.
 JENIS OPERASI DAN KRITERIA

BEDAH BEDAH KHUSUS BESAR SEDANG RINGAN

Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Appendixtomi Biopsi dengan LA
Splenektomi Abses Hepar Anoplast letak rendah
Pancreasektomi Appendixitis infiltrat Fistulektomi
DIGESTI/ANAK Miles Insisi Hepar Herniotomi
Reseksi Usus Hernia inkarserata Haemorhoidektomi
Invaginasi Polip rekti
Illeus Colostomi
Hygroma colli

Nefrektomi Diverticulektomi Hidrokelektomi Businasi

Pielolitektomi Uretrotomi Kateterisasi
Prostatektomi Sirkumsisi Meatotomi
Uretroplasti Seksio Alta
UROLOGI Open sistostomi
Orkidektomi
Torsi testis
Varikokel
Kordektomi
Cystotomi

Stumektomi Lobektomi Tumor rongga mulut Eksterpasi dengan LA

Paratidektomi sulit FAM Bilateral Tumor sub mandibula Insisi absces
Masteletomi Duktus Tiroglasus
TUMOR Kiste Kel. Parotis
Kiste brakialis
Kiste Dermoid
FAM Unilateral
Ganglion

ORIF Amputasi besar Angkat implant Gipsasi tanpa bius

Angkat plat femur Amputasi kecil Angkat wire
Repair tendo > 2 bh Reposisi dg GA Reposisi + psg gips
ORTOPEDI Skeletal traksi
Debridement
Pasang gips dg GA
Pasang wire

Repair PD perifer WSD Vena seksi

TORAKS - VASC Nekrotomi luas Nekrotomi tak luas
 Palatoplasti Labioplasti unilat Skin graft tak luas Eksterpasi dgn LA
Labioplasti Bilat Skin graft luas Polidaktili
PLASTIK Sindaktili
IDW - IDMW

BEDAH BEDAH KHUSUS BESAR SEDANG RINGAN

Corpal Tergantung letak

LAIN-LAIN Rehecting Tergantung kasus

Reoperasi Tergantung kasus

TARIP JASA DOKTER ANAK
UNTUK PERTOLONGAN PERSALINAN BAYI SECTIO CAESARIA

KELAS TARIF

VIP / UTAMA

KELAS I

KELAS II

KELAS III

TARIP BIAYA PELAYANAN / TINDAKAN

DI POLIKLINIK ANAK
NO JENIS PELAYANAN TARIP
1 Jasa Administrasi
2 Jasa Pemeriksaan Dokter
3 Jasa Pemeriksaan Bidan

NO PEMERIKSAAN TARIP
Dokter / Bidan
a. BCG + Alkes
b. Anti Polio
c. DPT + Alkes
d. Campak + Alkes
e. Hepatitis B oleh dokter Spesialis Anak
~ HB Vak ½ cc
Sudah dengan harga vaksin
 TARIP TINDAKAN DI BANGSAL PERAWATAN

Tindakan Dokter

KELAS FASILITAS
NO JENIS
UTAMA I II/ IPI III/ IV RS
1 Vena Seksi

2 Pleura Punksi

3 Acites Punksi

4 Lumbal Punksi

5 BMP

6 Skin Traksi

7 Pasang ET

8 DC Shock

9 Ventilator

10 Bed Side Monitor

 BIAYA ADMINISTRASI PASIEN RAWAT INAP

No Klas Perawatan Biaya

1 Utama
2 I
3 II
4 III

DANA REHABILITASI

No Klas Perawatan Biaya

1 Utama
2 I
3 II
4 III

LAIN - LAIN

BIAYA MITRA INAP

NO KETERANGAN Biaya
1 Penunggu

PAKET

NO KETERANGAN KELAS BIAYA

1 Set mandi VIP, Utama, I, II
III
Set Bayi
KONSULTASI GIZI

No Kelas Tarip ( Rp )
1 VIP 5,000
2 Utama 5,000
3 I 5,000
4 II /IPI 5,000
5 III 5,000

TARIP OKSIGEN

No Jenis Tindakan Tarip ( Rp )

Sewa di Rumah
~ per liter 75
~ sewa tabung per hari 35,000
~ sewa manometer 50,000
~ uang tanggungan 100,000

TARIP PEMANGGILAN
A. PAKET A
( Lengkap menggunakan jasa dokter , perawat, petugas ambulance )

No Uraian Jasa Dokter Jasa Perawat

1 Dalam kota < 10 km
a. Pagi , sore per hadir 20,000 10,000
b. Malam 30,000 15,000
c. Ambulance
2 Luar Kota
a. Pagi , sore per hadir 25,000 15,000
b. Malam 35,000 20,000
c. Ambulance per km

A. PAKET B
( tergantung permintaan )

No Uraian Tarip ( RP )
1 Dalam kota < 10 km
a. Dokter Pagi / siang 20,000
b. Dokter malam 30,000
c. Perawat pagi / siang 10,000
d. Perawat malam 15,000
e. Ambulance 20,000
2 Luar Kota
a. Dokter Pagi / siang 25,000
b. Dokter malam 35,000
c. Perawat pagi / siang 15,000
d. Perawat malam 20,000
e. Ambulance 2,000

TARIP TRANSFUSI DARAH

No Jenis Tarip
1 Whole Blood 75,000
2 Pack Cell 75,000
3 Plasma 87,000

TARIP REVER PASIEN

 No Keterangan Jam Dinas Diluar Jam
Dinas

1 Perawat
~ Dalam kota / 0 – 25 km 5,000 10,000
~ 26 – 100 kl 25,000 35,000
~ Lebih 100 km 50,000 75,000
~ luar propinsi Jateng / DIY 150,000 150,000
2 Sopir
~ Dalam kota / 0 – 25 km ~ 10,000
~ 26 – 100 kl 17,500 27,500
~ Lebih 100 km 30,000 45,000
~ luar propinsi Jateng / DIY 100,000 100,000

Tarip Ambulance

No Pemakaian Kendaraan Tarip

1. Ambulance dalam kota penggunaan sampa 40,000
2. Ambulance dalam kota 8 – 15 km ( antar 60,000
3. Ambulance antar kota Gombong – Kebum 100,000
4. Ambulance antar kota Gombong – Banyu 190,000
5. Ambulance antar kota Gombong - Purwor 290,000
6. Ambulance antar kota Gombong - Purwok 275,000
7. Ambulance antar kota Gombong - Yogyak 585,000
8. Ambulance antar kota Gombong - Magela 490,000
9. Ambulance antar kota Gombong - Solo 875,000
10. Ambulance antar kota Gombong - Semara 850,000
11. Ambulance antar kota Gombong - Jakarta 2,000,000
12. Ambulance antar kota Gombong - Bandu 1,350,000
13. Ambulance antar kota Gombong _ Suraba 2,050,000

Catatan :

1) Dalam tarip ini belum termasuk uang saku perawat

2) Apabila termasuk wilayah luar kota dari kota yang dituju dikenakan biaya tambahan pe
3) Pada daerah sulit, keluarga agar diberitahu hanya diantar sejauh terjangkau oleh ambul
4) Mengantar jenazah tanpa perawat
5) Pemakaian ambulance untuk pemakaman dalam kota Rp. 100.000
Tarip ( RP )

30,000
45,000
20,000
40,000
55,000
2,000
enakan biaya tambahan per km Rp. 4.500 / km.
uh terjangkau oleh ambulance
TARIP PERAWATAN JENAZAH

No Kelas Perawatan Tarip

1 VIP / Utama
2 I
3 II / UGD
4 III

TARIP ADMINISTRASI PASIEN RAWAT INAP

No Kelas Perawatan Tarip

1 VIP
2 Utama
3 I
4 II / UGD
5 III

DANA REHABILITASI

No Kelas Perawatan Tarip

1 VIP
2 Utama
3 I
4 II
5 III