PENGURUS CABANG PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA

(PC PAFI) KOTA MADIUN 2013-2018

Sekretariat : Jl. KELAPA MANIS No.35E MADIUN
088 813 25208, 081 233 228215
SK.PC NO: 007/3577/ES/HTP/SK/PD/PAFI/JATIM/IX/2018
Rekening : 0385295530 BNI Cabang Madiun(An PC Pafi Kota Madiun)
Email : pc.pafi.kotamadiun@gmail.com

Madiun,

Nomor : 22/PC-PAFI/REK/ /2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga
Perihal : Rekomendasi SIPTTK Berencana Kota Madiun Surabaya
: a.n......................... di
....................................RVIN AGNITYA. M A D I U N

Sehubungan dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 31

TAHUN 2016 tanggal 18 JULI 2016 diundangkan di Jakarta tanggal 04 Agustus
2016 (Berita Negara Republik Indonesia tahun 2016 nomor 1137) tentang
Perubahan atas peraturan Menteri Kesehatan Nomer 889/MENKES/PER/V/2011
pasal 17 Tentang Registrsai, izin praktik dan Izin praktik Tenaga teknis
Kefarmasian , maka dengan ini kami Pengurus Cabang Persatuan Ahli Farmasi
Indonesia (PC PAFI ) Kota Madiun Periode 2018-2023 sebagai organisasi yang
menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian memberikan rekomendasi
kemampuan kepada :

1. Nama Lengkap : .............................................................................

2. Tempat & Tanggal lahir : .............................................................................
3. Alamat Rumah : ..............................................................................
..............................................................................
4. Nomor STRTTK : .............................................................................
5. Masa Berlaku STRTTK : ……………………………………………………….
6. Pendidikan : ………………………………………………… ……
7. Nama Tempat Praktik : ............................................................................
Alamat Tempat Praktik : Jl…………………………………………………….
…………………………………………………….
Kelurahan..........................................................
Kecamatan……………………………………….
Surat rekomendasi ini digunakan sebagai salah satu syarat
menerbitkan Surat Ijin Praktik Tenaga Tehnis Kefarmasian (SIPTTK) dan Surat
rekomendasi ini berlaku selama 1 ( SATU) bulan sejak tanggal diterbitkan
Demikian Untuk menjadikan periksa dan terimakasih

PENGURUS CABANG PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA

(PC PAFI ) KOTA MADIUN 2013-2018
Ketua

HERI PURWANINGSIH, AMd.Farm

NIA. 3577.0386.1318
Tembusan Kepada Yth
- Pengurus Daerah PAFI Propinsi Jawa Timur, sebagai laporan