KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kota Pariaman

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 2128458611
No. Identitas KTP : 1305140411900001

KTP IJAZAH
Nama : NOVRIZAL NOVRIZAL

Tempat / Tanggal Lahir : KP. T. GANTING / 04-11-1990 PADANG PARIAMAN / 04-11-1990

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : Akademi Keperawatan Pemerintah Kab. Pdg. Pariaman

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III PERAWAT

No. Ijazah / Tahun : 348305 / 2013
Formasi Jabatan : PERAWAT TERAMPIL (RSUD dr. SADIKIN) [ ]

Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 05-10-2018 / 17:56:35

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

BAGI TENAGA KESEHATAN MELAMPIRKAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU DAN
[ ]
1 DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG
FOTO SELFIE
[ ]
2
IJAZAH
[ ]
3
KARTU TANDA PENDUDUK
[ ]
4
PAS FOTO BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3X4 DAN 4X6 MASING - MASING 3 BUAH
[ ]
5
SURAT KETERANGAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH SELAMA 10 TAHUN
[ ]
6
SURAT LAMARAN
[ ]
7
TRANSKRIP NILAI AKADEMIK
[ ]
8
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2018 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kota Pariaman

Nomor Registrasi 2128458611

Nama NOVRIZAL
Jabatan PERAWAT TERAMPIL (RSUD dr. SADIKIN) [ ]