Nama : ............................................................

Nomor RM : ............................................................
Umur :....................thn/bln/hr L/P
Status : Menikah / Belum Menikah

LAPORAN OPERASI
LAPORAN PEMBEDAHAN
DPJP Bedah : Asisten/ Instrumen :
Operator Bedah Tambahan: Sirkuler :
DPJP Anastesi : Penata Anastesi :
Diagnosa Pra-Bedah : Tgl Pembedahan :

............................................

Diagnosa Pasca-Bedah : Lama Pembedahan

.........................s/d.......................

Tindakan Pembedahan:  Khusus

...................................................................................................................  Besar
 Emergency
...................................................................................................................  Sedang
 Elektif  Kecil
...................................................................................................................
 ....................

Jenis Pembedahan:  Bersih  Bersih Tercemar  Tercemar  Kotor

Operasi Ke :  Ke-1  Redo  Dengan Riwayat Operasi
Tipe Anastesi :  GA  Regional  Lain-Lain: ..........................................
(Spinal / Ephidural / Blok Saraf Tepi)
Profilaksis :  Tidak  Ya, Antibiotik: .................................................................. dosis: ..........................gr
Jam Pemberian : ........................... WIB, Jam sebelum operasi: .........................WIB
URAIAN PEMBEDAHAN
Komplikasi/ penyulit intra-operasi :

Jumlah Perdarahan : ........................................................................cc

Konsultasi Intra-Operatif:

Jaringan Patologi :
 Ya, tanggal : Jenis Jaringan yang dikirim: .............................................................................................
............................................
 Tidak
INSTRUKSI PASCA PEMBEDAHAN
DIET:
 Puasa  Lunak  Cair  Parenteral  Lain-lainnya: ...............................
TERAPI DAN RENCANA TINDAK LANJUT :

Karawang, ............................................20........
DPJP Bedah

(..........................................................................)