SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Menerangkan bahwasannya saya membangun tempat usaha / rumah tinggal

telah melanggar sepadan jalan seluas…………………………dan apabila
sewaktu waktu jalan akan di lebarkan saya sanggup membongkar sendiri tanpa
minta ganti rugi. Demikian surat keterangan ini saya buat bermaterai dan akan
saya pertanggung jawabkan di kemudian hari.

Mengetahui Hormat
Kepala Desa