KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan hidayah-Nya,
kami seluruh kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip
akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai.
Buku ini berisi acuan yang dapat digunakan sebagai Panduan Rekam Medik di Rumah Sakit
Islam Cahaya Giri Gresik. Pada kesempatan ini perkenankan saya untuk menyampaikan ucapan
terima kasih dan apresiasi kepada semua karyawan yang telah terlibat dalam proses penyusunan
Panduan Rekam Medik Rumah Sakit Islam Cahaya Giri Gresik.

Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah dapat menyelesaikan Panduan
Rekam Medik Rumah Sakit Islam Cahaya Giri Gresik. Buku ini kami susun sebagai salah satu
upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan akreditasi baik
oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi Rumah Sakit Islam Cahaya Giri Gresik.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan petugas dalam melaksanakan
Rekam Medik di Rumah Sakit Islam Cahaya Giri Gresik.
DAFTAR ISI

Kata Pengantar...................................................................................... 2

Daftar Isi................................................................................................ 3

BAB I Pendahuluan .............................................................................. 4

A. Latar Belakang............................................................................... 4

B. Definisi .......................................................................................... 4

BAB II RUANG LINGKUP ...................................................................... 5

BAB III TATA LAKSANA ......................................................................... 6

A. Isi Minimal Rekam Medis .............................................................. 6

B. Pengisian Rekam Medis dengan Metode SOAP.............................. 7

BAB IV PENUTUP.................................................................................. 8
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dalam Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran dinyatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi
yang menjalankan praktik kedokteran wajib mengisi rekam medis yang harus segera dilengkapi
setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan dan pada setiap catatan rekam medis harus
diberi nama, waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Pada
peraturan Menteri Kesehatan RI No 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis Pasal 5 ayat 4
disebutkan bahwa Setiap pencatatan kedalam berkas rekam medis harus dibubuhi nama, waktu
dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung.

Berkas rekam medis pasien berisi informasi penting dan utama tentang proses asuhan pasien dan
perkembangan pasien sehingga berfungsi sebagai alat komunikasi antar praktisi pemberi asuhan
pasien, untuk itu rekam medis pasien harus selalu tersedia setiap pasien berkunjung ke Rumah
Sakit Islam Cahaya Giri Gresik dan setiap saat diperlukan.

B. Definisi

1. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2. Dokter dan dokter gigi adalah seluruh dokter umum dan dokter gigi yang melakukan praktek
di Puskesmas .........

3. Tenaga Kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung kepada pasien.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Panduan Rekam Medis mencakup:

1. Staf Medis: Dokter dan dokter gigi

2. Staf Keperawatan/Bidan

3. Apoteker

4. Ahli Gizi

5. Analis Laboratorium

6. Tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung.

Panduan Rekam Medis berisi:

1. Isi Rekam Medis

a. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien rawat jalan

b. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien gawat darurat

2. Pola Penulisan catatan medis: SOAP

3. Kegiatan yang harus dicatat dan didokumentasikan kedalam berkas rekam medis pasien.

4. Staf yang diizinkan menuliskan perintah kedalam berkas rekam medis pasien.
 BAB III

TATA LAKSANANA

Dalam proses asuhan pasien yang terintegrasi, keberlangsungan komunikasi dan informasi
mengenai kondisi pasien dan perkembangannya perlu terjaga untuk menjamin pelayanan/asuhan
yang aman bagi pasien, untuk itu selama proses asuhan rawat jalan, pada kunjugan rawat jalan
atau pada saat dibutuhkan rekam medis harus selalu tersedia. Setiap pasien yang menjalani
proses pengkajian/asesmen dan ketika selesai menerima pelayanan/asuhan dan pengobatan harus
dicatat dan didokumentasikan

A. Isi Minimal Rekam Medis

1. Pasien Rawat Jalan

a. Isi Minimal Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Pengkajian/asesmen pasien rawat jalan yang meliputi asesmen medis dan asesmen keperawatan
dicatat dalam lembar catatan medis pasien rawat jalan, sekurang-kurangnya informasi yang harus
terdapat dalam rekam medis rawat jalan adalah:

1. Identitas Pasien meliputi Nama lengkap dan tanggal lahir;

2. Tanggal dan waktu pengkajian;

3. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

4. Hasil Pemeriksaan fisik;

5. Hasil pemeriksaan penunjang medik;

6. Diagnosis;

7. Rencana penatalaksanaan;

8. Pengobatan dan/atau tindakan;

9. Pelayanan yang telah diberikan kepada pasien;

10. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;

11. Persetujuan tindakan bila diperlukan

12. Nama dan paraf pemberi asuhan.

b. Prosedur Pengisian rekam medis pasien rawat jalan

Asesmen Medis Pasien Rawat Jalan:

1. Staf medis melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama pasien dan tanggal
lahir dan mencocokkannya dengan data identitas pasien yang terdapat pada berkas rekam medis
(status) pasien.

2. Staf medis mencantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan

3. Staf medis melakukan asesmen pasien yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik,
pengkajian terhadap hasil pemeriksaan penunjang medik (jika ada)

4. Staf medis membuat diagnosis atas dasar hasil aesmen

5. Staf medis membuat rencana penatalaksanaan

6. Hasil asesmen pasien dicatat dengan menggunakan metode SOAP

7. Staf medis membubuhkan paraf dan nama jelas.

B. Pengisian Rekam Medis dengan Metode SOAP

S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau
saat visit pasien. S-O-A-P. Hasil asesmen ulang dicatat dalam lembar catatan perkembangan
terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-
A-P ditulis di dalam status rawat jalanpasien.

Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :

1. SUBJECTIVE (S):

Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang lalu,
riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S
Contoh :

S: Sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu

2. OBJECTIVE (O)

Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulis hasil
pemeriksaan pada kolom O.

Contoh :

O: Keadaan umum gelisah, Tensi140/90; Nadi 104x/menit ; Suhu: 40

3. ASSESSMENT (A)

Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu
penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A

4. PLAN (P):

Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana monitoring, dan rencana edukasi.

BAB IV

PENUTUP

Panduan Rekam Medik ini diharapkan dapat menjadi bahan penyusunan panduan dan SPO
sehingga mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam Cahaya Giri Gresik dapat
terjamin.