PANDUAN

PENGISIAN CPPT
(Catatan Perkembangan pasien Terintegrasi)
METODE S-O-A-P
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM CAHAYA GIRI
NOMOR

TENTANG

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

Menimbang : a.Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan pada masa yang akan
datang dan mampu mewujudkan pelayanan dan pengelolahan Bahwa tujuan dari
pendokumentasian hasil dari asesmen pasien adalah untuk mengevaluasi
kemajuan dan memahami kebutuhan pasien.
b.Bahwa diharapkan agar dengan adanya pendokumentasian yang baik, cepat dan
mudah dicari sehingga berdampak kemudahan dalam melayani kebutuhan
pasien.
c.Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b
dan huruf c, perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)

Mengingat : 1.SK Menkes Nomor :269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis

2. UU nomor 29 tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
3. KMK tentang standar profesi

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Peraturan Direktur Rumah Sakit Tentang Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi di Rumah Sakit Islam Cahaya Giri
Kedua : Kebijakan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi di Rumah Sakit Islam
Cahaya Giri sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan ini
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi oleh
petugas kesehatan Rumah Sakit Islam Cahaya Giri
Keempat : Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di kemudian hari
ternyata tersapat kekeliruan dalam penetapan ini akan di adakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal: 24 Januari 2018
RUMAH SAKIT ISLAM CAHAYA GIRI
DIREKTUR

Dian Kania Sari, dr., M.Kes

 DAFTAR ISI

BAB I. DEFINISI .................................................................................................................... 1

BAB II. RUANG LINGKUP ................................................................................................... 2
2.1. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM) ........................................................ 2
2.2. Ruang Lingkup Tempat Perawatan .......................................................................... 2
BAB III. TATA LAKSANA.................................................................................................... 3
BAB IV. DOKUMENTASI ..................................................................................................... 5
BAB V. PENUTUP .................................................................................................................. 6
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 24 Januari 2018

PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

RUMAH SAKIT ISLAM CAHAYA GIRI

BAB I
DEFINISI

Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) adalah proses asuhan pasien yang
dilakukan oleh petugas kesehatan dari berbagai unit kerja/pelayanan dan terkoordinasi satu
dengan lainnya agar menghasilkan asuhan yang efektif dan pasien.
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM). Dan PPA lainnya
Semua PPA di Rumah Sakit Islam Cahaya Giri harus mengunakan format S-O-A-
P untuk mengisi catatan terintegrasi dalam menilai pasien.
1. KSM Bedah : Bedah Umum. Bedah Ortopedi, Kebidanan dan Kandungan

2. KSM non Bedah : Penyakit Dalam, Anak

3. KSM Gigi
4. Perawat
5. Analis
6. Farmasi
7. Gizi
8. Radiografer

2.2. Ruang Lingkup Tempat Perawatan.

1. Pasien Rawat Jalan.
2. Pasien Rawat Inap.
 BAB III
TATA LAKSANA

S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap
atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status rekam medis pasien
rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di dalam status rawat jalan
pasien.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang
lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S
Contoh : S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu
OBJECTIVE (O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien,
tulis hasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh : O : Keadaan umum gelisah, Tensi…..,Nadi…….. …….. ronki -/-……………….
Wheezing +/+…… dst
ASSESSMENT (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau
suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
Contoh : A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO ……dst
PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan
rencana edukasi.
Contoh : Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2 jam
pp....dst
Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus…… , berikan medika mentosa…….
dst
Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam …
ukur saturasi O2 … dst
Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas pada………. Diet
yg boleh……. dst
 BAB IV
DOKUMENTASI

Catatan dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam medis pasien baik
rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam medis rawat jalan.
Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik.
 BAB V
PENUTUP

Demikian Panduan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi di Rumah Sakit Islam

Cahaya Giri ini dibuat demi kelancaran dan ketertiban proses pelayanan. Bilamana ada
perkembangan dan perbaikan terhadap pedoman ini, maka dapat dilakukan koreksi demi
kemajuan pelayanan.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 24 Januari 2018
RUMAH SAKIT ISLAM CAHAYA GIRI
DIREKTUR

Dian Kania Sari, dr., M.Kes