Dr Lain : Tanggal lahir; Diagnosis : No MR : Kelompak yg beresiko * , Anak /lanjut usia /menular /biaya tinggi , kendala bahasa ,kendala fisik Tempelkan stiker identitas ………………………………………………………….. Tgl Masalah Tindak lanjut Evaluasi TTD /Nama /jam Case Manager