Anda di halaman 1dari 49

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien
berkewajiban untuk mengindetifikasi dan mengendalikan seluruh risiko
strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area baik
manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayan, tempat pelayanan,
juga area klinis. Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistem untuk
mengendalikan dan mengurangi resiko.
Manajemen resiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan
pasien rumah sakit dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah
sakit, ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat
dipisahkan. Hal ini meliputi dua hal :
1. Identifikasi proaktif dan pengelolahan potensi risiko utama yang dapat
mengancam pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit.
2. Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan
insisden, serta respon terhadap laporan atau audit internal dan eksternal
Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk :
1. Identifikasi risiko
2. Analisa risiko
3. Evaluasi risiko
4. Pengendalian risiko/mengelola risiko
5. Mencatat risiko

B. Tujuan
1. Memberikan panduan sistem manajemen risiko yang baku dan berlaku
dirumah sakit
2. Memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses
identifikasi analisa dan pengolahan risiko ini dapat memberikan manfaat
bagi keselamatan pasien dan peningkatan mutu rumah sakit secara
keseluruhan.

1
3. membangun sistem monitoring serta konsultasi yang efektif demi
tercapainya tujuan dan penerapan yang berkesinambungan.

C. Pengertian
1. Risiko
Peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut who) yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan
pasien dan menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen resiko rumah sakit
Merupakan upaya mengindetifikasi dan mengelompokan risiko( grading)
dan mengendalikan / mengola risiko tersebut baik secara pro aktif risiko
yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi
agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi keselamatan
pasien mutu rumah sakit.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
cidera pada pasien . IKP terdiri dari kejadian tidak diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan
Kejadian Potensial Cidera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
Adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera pada pasien tapi
yang belum
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang berpotensi
menimbulkan cedera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak menimbulkan cedera pada pasien
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cedera fisik/ psikologis serius, atau

2
kecacatan pada pasien. Termasuk didalam kejadian sentinel antara lain :
kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan
penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien,
bunuh diri, kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang
tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien, pembedahan yang salah
lokasi/salah prosedur/salah pasien, penculikan bayi atau bayi yang
dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiseden
keselamatan pasien, menganalisa dan mengantisipasi / mengelola /
mengendalikan insiden secara berksenimbungan.
10. Risiko Sisa
Adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat yang dapat dicapai setelah
upaya pengendalian/ tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko
Adalah upaya identifikasi dan risiko yang terjadi atau berpotensi terjadi
dalam pelayanan dirumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi
dan derajat (grading / kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari
terpapar risiko tersebut.
12. Penilai Risiko
Anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiri
pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen
untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu
penilai risiko terlatih.
13. Internal
Merujuk pada aktifitas atau dokumen didalam rumah sakit.
14. Eksterna
Merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari rumah
sakit.

3
Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen risiko,
personil yang terlibat, standar dalam penentuan kriteria risiko, prosedur/
mekanisme pelaporan pemantauan serta review, dokumentasi yang terkait.
Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting, beberapa teknik
identifikasi bahaya seperti observasi/survey, inspeksi, pemantauan, audit,
kuesioner, data statistik, konsultasi dengan pekerja, Fault Tee Analysis, Walk
trough survey.
Penilaian risiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan
subjektif mungkin berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup:
informasi tentang suatu aktifitas, tindakan pengendalian risiko yang ada.
Peralatan atau mesin yang digunakan untuk melakuakan aktifitas, data
Material safety Data sheet/ MSDS, Data statistik kecelakaan / penyakit akibat
kerja, hasil studi atau survey, studi banding pada industri sejenis, penilaian
dari pihak spesialis/tenaga ahli.
Analisa risiko adalah kegiatan analisa suatu risiko dengan cara
menentukan besarnya kemungkinan/probability dan tingkat keparahan
(severity) dari akibat atau konsekuensi suatu risiko. Analisa ini dilakukan
untuk membuat prioritas pengendalian risiko. Kegiatan yang dilakukan
berupa :
1. Mengindefikasi besarnya risiko
2. Penentuan besar risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadi.

A. Panduan Manajemen Risiko


Panduan ini mencakup seluruh manejemen risiko diarea pelayanan
rumah sakit islam siti hajar, termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan
area klinis. Manajemen risiko merupakan tanggung jawab semua komponen
dirumah sakit. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian
risiko strategis dan opreasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat
yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada
pelaksanaannya. Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan
pengolahan risiko :

4
1. Risiko yang berpontesi terjadi (pro-aktif)
2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)

B. Tanggung Jawab Manajemen Risiko


1. Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengindetifikasi dan mengendalikan
risiko. Rumah Sakit Islam Siti Hajar mengatur kewenangan dan tanggung
jawab manajemen rumah sakit.
1.1. Level rumah sakit oleh tim (subkomite) mutu dan manajemen risiko
darikomite mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
1.2. level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau
kepala bagian dari masing-masing unit kerja.
2. Uraian tanggung jawab manajemen risiko
2.1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
2.1.1. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah
sakit
2.1.2. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit
2.1.3. Mengawasi dan memastikan sistem manajemen risiko berjalan
dengan baik dan berkesinambungan
2.1.4. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan/pengendalian
risiko serta menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit
termasuk pendanaannya
2.1.5. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian
insiden keselamatan pasien sesuai grading risiko
2.2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
2.2.1. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi
untuk menurunkan skor risiko
2.2.2. Meninjau risiko – risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan
menyoroti area – area utama kepada masing – masing kepala
unit kerja terkait

5
2.3. Tim Manajemen risiko
2.3.1. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen
risiko
2.3.2. Penyediaan pelatihan penilaian risiko
2.3.3. Memantau daftar risiko perunit kerja untuk setiap perubahan,
bagian yang tidak lengkap dengan perhatian pada tingkat risiko
dan jadwal waktu
2.3.4. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan
pihak eksekutif perihal manajemen risiko
2.3.5. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif
2.3.6. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan
dengan manajemen risiko
2.3.7. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi
berkaitan proses risiko
2.4. Tanggung Jawab Penilai Risiko
Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan
bahwa penilai risiko yang dipilih mempunyai ketrampilan kerja,
pengetahuan, dan pengalaman yang memadai untuk memenuhi
perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus
mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala
Unit Kerja, penilai risiko bertanggung jawab untuk :
2.4.1. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang
diselenggarakan oleh Tim Manajemen Risiko
2.4.2. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan form
penilaian risiko, mengidentifikasi seluruh risiko yang penting
terlebih dahulu dan memastikan bahwa Kepala Unit Kerja
mengambil perhatian terhadap risiko tersebut memastikan
bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli
dan memberikan satu salinan kepada Kepala Unit Kerja untuk
disimpan dalam arsip

6
2.4.3. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang
lengkap dengan jadwal waktu penyelesaian
2.4.4. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka
tidak memperoleh perhatian yang memadai, mereka harus
menghubungi Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien untuk
meminta nasehat
2.5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja
2.5.1. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit
Kerja boleh mendelegasikan tugas melakuakn penilaian risiko
kepada anggota tim yang telah menghadiri pelatihan penilaian
risiko untuk penilai
2.5.2. Kepala Unit Kerja Bertanggung Jawab Untuk :
a. Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di
area tanggung jawab mereka
b. Mengelola daftar risiko unit kerja masing – masing. Hal ini
termasuk mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan
data
c. Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan
bahwa mereka diizinkan untuk menghadiri pelatihan penilai
risiko dan sesi pemutakhiran
d. Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu
yang memadai untuk melakukan penilaian risiko
e. Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan,
dan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang
teridentifikasi sampai pada tingkat terendah yang mungkin
dicapai
f. Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau/menyetujui
pemeringkatan matriks:menyatakan tindakan apa yang
diperlukan/ diambil untuk menurunkan risiko sampai pada
tingkat terendah yang mungkin dicapai).

7
g. Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah
pengendalian (pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal
setelah pelaksanaan tindakan / peningkatan langkah
pengendalian : apakah risiko perlu dimasukkan ke dalam
daftar resiko unit kerja/ rumah sakit)
h. Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan
dan supervisi bagi staf untuk mendukung penurunan risiko.
(Hal ini mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training
wajib yang terkait)
i. Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan
untuk mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan
tindakan perbaikan yang direncanakan
j. Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko
jika penilai risiko meninggalkan / tidak lagi memenuhi
perannya. Sehingga tim manajemen risiko mempunyai
tanggungjawab untuk memutakhirkan data penilai risiko
organisasi mempunyai tanggung jawab untuk
memutakhirkan data penilai risiko organisasi
k. Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit
l. Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko
berada di luar kewenangan Kepala Unit Kerja atau dimana
ada implikasi sumber daya yang besar, risiko akan
diprioritaskan oleh Direktur Rumah Sakit
m. Memastikan bahwa penilaian risiko di validasi ulang pada
jangka waktu yang sesuai atau mengikuti perubahan
keadaan. Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti
tingkat sisa risiko.

8
Berikut adalah yang disarankan :
Tingkat Kategori Risiko Warna Pelaksana Tinjauan Frekuensi
Sisa risiko Penilaian Risiko Tinjauan
Ekstrim Ekstrim (15 – 25) Merah Direktur RS Bulanan
Tinggi Tinggi (8 - 12) Jingga Kepala Unit Kerja Tiap 2 bulan
Sedang Sedang (4 – 6 ) Kuning Kepala Ruang / Seksi Tiap 3 bulan
Rendah Rendah (1 – 3 ) Hijau Kepala Ruang/ seksi Tiap 6 bulan

2.6. Tanggung Jawab Karyawan


2.6.1. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi
informasi kepada atasan mereka setiap bahaya yang bermakna
ditempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa
jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah
mereka laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum
ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada tingkat
yang lebih tinggi
2.6.2. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan
dengan efektif, setiap karyawan harus :
a. Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan
mereka atau oleh rumah sakit (misal induksi/ orientasi dan
prosedur baru, pelatihan wajib, induksi, keselamatan,
kebakaran, memindahkan dan mengangkat keselamatan
personal dan lain – lain
b. Dapat bekerjasama secara penuh dalam menerapkan
pedoman, protokol, dan kebijakan yang berkaitan dengan
keselamatan dan kesehatan dan manajemen risiko
c. Melaporkan setiap insiden, kecacatan atau setiap perubahan
yang dapat mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada
atasan / penilaian risiko lokal dan melengkapi form insiden
report dengan tepat
d. Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang
disediakan.

9
e. Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko
f. Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian/
tindakan setelah penilaian dilakukan

10
BAB II
TATA LAKSANA
RISK MANAGEMENT PROCESS

Establish the context


 Internal & external Factors
 Objectives
 Appetite to risk

Risk Assessment
Establish the context
Risk Identification
 Describe
Internal the
& external
risk Factors
 Find risk source or tingger
 Objectives
 Potential consequence
 Appetite to risk

Risk Analysis
 Understand the risk
 Determine level of risk

Risk Evaluation
 Consider risk v appetite
 Determine acceptability

Risk Treatment
 Treat
 Share
 Retain
 Avoid

11
A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assesment)
Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan
pendekatan pro – aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan
reaktif/responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya :
1. Informasi internal (rapat bagian/ koordinasi audit, incident report, klaim,
komplain)
2. Informasi eksternal (pedoman dan pemerintah, organisasi profesi,
lembaga penelitian)
3. Pemeriksaan atau audit eksternal
Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan :

No. Area Risiko


1. Akses pasien :
1. Proses pemulangan pasien lama
2. Pasien pulang paksa
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
5. Proses transfer pasien yang tidak baik
2. Kecelakaan :
1.) Tersengat listrik
2.) Terpapar dengan bahan berbahaya
3.) Tertimpa benda jatuh
4.) Tersiram air panas
5.) Terpeleset
3. Assesment dan terapi :
1.) Kesalahan identifikasi pasien
2.) Reaksi tranfusi darah
3.) Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4.) Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
5.) Code blue

12
No. Area Risiko
4. Masalah administrasi keuangan pasien
1.) kesalahan estimasi biaya
2.) pengenaan tagihan yang sama 2 x
3.) kesalahan input data tagihan
4.) perbedaan tarif dantagihan
5.) transaksi tidak terinput
5. Kejadian infeksi :
1.) Kegagalan / kontaminasi alat medis
2.) Infeksi luka operasi
3.) Needles tick injury
4.) Kesalahan pembuangan limbah medis
5.) Infeksi nosokomial
6. Rekam medik
1.) Kegagalan memperoleh informed consent
2.) Kesalahan pelabelan rekam medis
3.) Kebocoran informasi rekam medis
4.) Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medis
5.) Kehilangan atau kesalahan penyimpangan rekam medis
7. Obat
1.) Penulisan resep yang tidak baik
2.) Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
3.) Kesalahan dosis obat
4.) Obat rusak / expired
5.) Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6.) Kegagalan memonitor efek samping
8. Keamanan
1.) Pencurian
2.) Pasien hilang
3.) Lingkungan yang tidak aman

13
Risiko atau insidenyang sudah teridentifikasi kasus ditentukan peringkatnya
(Grading ) dengan memperhatikan :
1. Tingkat peluang / frekuensi kejadian (Likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat atau sudah ditimbulkan (Consequence)

CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO INSTALASI /BAGIAN


Periode : ………………………………….
Nama Instalasi :
Peringkat Risiko
No. Jenis Risiko Score
Dampak (D) Peluang (P)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

14
Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai
dengan jenis – jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan
dalam tabel berikut :
Error Kategori Hasil
No error A Kejadian atau berpotensi untuk terjadinya
kesalahan (KPC)
Error No Harm B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai
pasien (KNC)
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum
atau digunakan pasien tetapi tidak
membahayakan pasien (KTC)
D Terjadi kesalahan, sehingga monitoring ketat
harus dilakukan tetapi tidak mebahayakan
pasien (KTC)
Error Harm E Terjadi kesalahan hingga Tx dan intervensi
lanjut diperlukan dan kesalahan ini
memberikan efek buruk yang sifatnya
sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien
harus dirawat lebih lama diRS serta
memberikan efek buruk yang sifatnya
sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek
buruk yang bersifat permanen (KTD)
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut
nyawa pasien contoh : syok anafilaktik (KTD)
Error Death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia
(Sentinel)

B. Analisa Resiko
Analisa dilakukandengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level management yang harus
bertanggung jawab untuk mengelola atau mengendalikan risiko atau insiden
tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.
Tingkat Risiko Deskripsi Peluang / Frekuensi
1 Sangat jarang /rare ( > 5 tahun / kali )
2 Jarang /unlikely( > 2 – 5 tahun / kali )
3 Mungkin / posible (1 – 2 tahun / kali )
4 Sering / likely (beberapa kali / tahun)
5 Sangat sering / almost certain (tiap minggu / bulan )

15
TK
DESKRIPSI DAMPAK
RISIKO
Tidak
1 Tidak ada cedera
significant
2 Minor  Cedera ringan, misal luka lecet
 Dapat diatasi dengan P3K
3 Moderat  Cedera sedang, misal luka robek
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual(Reversibel) Tidak berhubungan
dengan penyakit
 Setiap khasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor  Cedera luas, berat, misal cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik sensorik/psikologis
atau intelektual(Reversibel) Tidak
berhubungan dengan penyakit
5 Katatropik Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tatalaksana selanjutnya. Untuk risiko
atau insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan
investigasi sederhana sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu
dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (Root Cause
Anayisis – Reaktif / Responsif) atau HFMEA (Healthcare failure made effect
analysis – proakrif )

C. Evaluasi Resiko
1. Risiko atau insiden yang sudah di analisis akan dievaluasi lebih lanjut
sesuai score dan grading yang didapat dalam analisis.
SCORE RISIKO = DAMPAK x PELUANG
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai,
dan meliputi proses berikut :
2.1. Menilai secara obyektif beratnya / dampak /akibat dan menentukan
suatu score
2.2. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang/ frekuensi suatu
peristiwa terjadi dan menentukan suatu score

16
2.3. Mengalihkan 2 parameter untuk memberi score risiko
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam 2 tahap .
3.1. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih,
yang akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan
pemeringkatan risiko.
3.2. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh kepala unit kerja
yang akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu
rencana tindakan untuk mengatasi risiko.

Probabilitas Tak Minor Moderat Mayor Katatrospik


Significant
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi (tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali /
tahun)
4
Mungkin Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi (1 - < 2
tahun/ kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>2-<5
tahun/kali )
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi (> 5
tahun /kali)
1

17
Dari contoh terdahulu pada instalasi rawat inap, dapat dibuat evaluasi sebagai
berikut :
Nama instalasi : Rawat inap
No Jenis Peringkatan Total Score Tindakan PJ
risiko Risiko
Dampak Peluang Extreme Tinggi Sedang Rendah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

18
D. Kelola Resiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah
pengelolahan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan
risiko hingga ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau
kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.

LEVEL/BANDS TINDAKAN
Ekstrem Risiko ekstrim,dilakuakn RCA paling lama 45 hari,
(Sangat Tinggi) membutuhkan tindakan segera perhatian sampai ke
Direktur RS.
High (Tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
kaji dengan detail dan perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top management
Moderate (Sedang) Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
paling lama 2 minggu. Manager/ pimpinan klinis
sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya kelola
risiko
Low (Rendah) Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur
rutin

KELOLA RISIKO BERDASARKAN RISK GRADING & JENIS

SENTINEL RCA

KTD
MERAH & KUNING

RISK GRADING

BIRU & HIJAU


KNC

INVESTIGASI
SEDERHANA

19
1. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko/ IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau,
maka tim evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi
sederhana melalui tahapan.
1.1. Identifikasi insiden dan di – grading
1.2. Mengumpulkan data dan informasi :
1.2.1. Observasi
1.2.2. Telaah dokumen
1.2.3. Wawancara
1.3. Kronologi kejadian
1.4. Analisa dan evaluasi sederhana :
1.4.1. Penyebab langsung :
a. Individu
b. Peralatan
c. Lingkungan tempat kerja
d. Procedure kerja
1.4.2. Penyebab tidak langsung
a. Individu
b. Tempat kerja
1.5. Rekomendasi jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

20
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi Penanggung jawab Tanggal

Tindakan yang akan dilakukan Penanggung jawab Tanggal

Manajer / kepala bagian / kepala unit


Nama : _____________Tanggal mulai investigasi : _____________
Tanda Tangan : _____________ Tanggal selesai investigasi : ____________
Manajemen Risiko Investigasi Lengkap : _ _ _ _ _ _ _ _ YA /TIDAK
Tanggal : ____________
Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah grading ulang : Hijau/ Kuning / Merah

21
Perbedaan penyebab akar masalah dan factor contributor
Tanyakan :
1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
2. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi ?
3. Akankah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa
lagi ?
 Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA : factor contributor

Didalam menganalisa penyebab masalah, jangan hanya berhenti pada


penyebab langsung namun harus terus menggali hingga kepada akar
masalah sehingga penyelesaiannya yang direkomendasikan nantinya
bukanlah penyelesaiannya simptomatik semata melainkan benar – benar
penyelesaiannya etiologi yang dapat mencegah berulangnya insiden yang
sama dikemudian hari

Contoh kasus :
Pasien setelah menjalani fisioterapi pemanasan dengan alat mengalami
luka bakar derajat 1. Petugas fisioterapinya adalah tenaga yang baru
bekerja 1 bulan, langkah yang dilakukan :
1. Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi,
wawancara, telaah, RM)
2. Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
(lampiran 1)
3. Nilai dampak = 3, karena cidera sedang
4. Nilai probability = 2, karena kejadiannya jarang terjadi (2 – 5 tahun
sekali)
5. Skore risiko = 3 x 2 = 6
6. Kategori risiko moderate dengan warna brands hijau
7. Maka dilakukan investigasi sederhana

22
Penyebab langsung insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana ; intensitas berlebihan pada alat
transduser
2. Petugas ; fisioterapi kurang memahami penggunaan alat

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :


1. Peralatan, sarana /prasarana ;peliharaan alat tidak ada, alat
belum dikalibrasi
2. Manajemen (diklat) ; pada waktu masuk sebagai pegawai baru
tidak menerima orientasi, kredensial, dan training

Rekomendasi Penanggung Tanggal


jawab
Semua tenaga staf klinis baru harus Bagian pelayanan 29 Mei’15
menjalani kredensial dan orientasi. medis Diklat
Secara berkala mengikuti diklat
penyegaran

Tindakan yang akan dilakukan Penanggung Tanggal


jawab
1. Training penggunaan alat bagi Atasan langsung 29
fisioterapi baru Mei‘15
2. Monitoring kinerja profesi
Manajer / kepala bagian / kepala unit
Nama : ____________ Tanggal mulai investigasi : ___________
Tanda Tangan : ________ Tanggal selesai investigasi : ___________
Manajemen Investigasi Lengkap : _ _ _ _ _ _ _ YA / TIDAK
Risiko Tanggal : _________________
Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

23
2. RCA (Root Couse Analisis )
Langkah – langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA)
1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi INVESTIGASI
2. Tentukan tim investigator
3. Kumpulkan data
(Observasi, Dokumentasi, Interview)
4. Petakan kronologis kejadian
(Narratif Chronology, Timeline, Tubular Time
line, Time Person Grid )
5. Identifikasi masalah (CMP) ANALISA
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group
Technique)
6. Analisis Informasi
(5 why’s Analisis Perubahan, Analisis
Penghalang, Fish Bone, All
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk IMPROVE
improvement

2.1. Identifikasi insiden : Root Cause analysis digunakan untuk


menganalisa dan mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan merah
2.2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen :
2.2.1. Subkomite keselamatan pasien
2.2.2. Subkomite mutu dan manajemen risiko
2.2.3. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
2.2.4. Perawat klinis
2.2.5. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3,
PPI, administrasi keuangan, kepegawaian, farmasi, logistik
dan lain-lain sesuai IKP yang terjadi.

24
INSIDEN:________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
TIIM INVESTIGATOR :
Ketua : ________________________________________________
Anggota :
1.) _________________________ 4.) ________________________
2.) _________________________ 5.) ________________________
3.) _________________________ 6.) ________________________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? ○ YA ○ TIDAK
Apakah macam tingkat pengetahuan sudah terwakili ? ○ YA ○ TIDAK
Notulen : _______________________________
Tanggal : _________________ tanggal dilengkapi : _______________

Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari :
1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar
belakang media)
2. Senior managementexpert (misal direktur medis)
3. Senior clinical expert (misal konsultan senior)
4. Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik
namun tidak terlibat langsung dalam insiden tersebut
Tim ini dibentuk oleh komite mutu dan keselamatan pasien yang
akan bertanggung jawab kepada direksi RSI Siti Hajar Sidoarjo. Tim
diberi tenggang waktu kerja sesuai grading untuk memberikan
laporan kepada ketua komite mutu dan keselamatan pasien.
2.3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan
berbagai cara :
2.3.1. Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat
kejadian
2.3.2. Telaah dokumen

25
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh
pedoman/ panduan / SPO terkait dengan insiden untuk
korelasi keduanya
2.3.3. Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personal terkait
secara terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan /
pasien dalam insiden tersebut
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini
1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan
selama investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi
Dokumen semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus
dikumpulkan sesegera mungkin
1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penujang
diagnostic
3. Incident report (laporan keselamatan pasien)
4. Kebijakan dan procedure
5. Ingrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan – pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi
terjadinya insiden (missal : pergantian jaga, ketersediaan
petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)
2.4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara
2.4.1. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden

26
2.4.2. Time Line : menelusuri rantai insiden secara kronologis dan
berguna untuk menemukan bagian dalam proses dimana
insiden terjadi
2.4.3. Tabular Time Line : seperti time line tapi lebih detail
terutama dalam hal good practice & CMP (care management
problem) berguna untuk kejadian yang berlangsung lama
2.4.4. Time – Person Gril : Untuk mengetahui pergerakan dan
keberadaan seseorang sebelum selama. Dan sesudah
kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak
orang namun dalam periode waktu pendek.

Contoh tabular timeline :


WAKTU 30 – 07–2014, 4 – 8 – 2014, 08 – 08 – 2014,
KEJADIAN JAM 15.00 JAM 09.00 JAM 14.00
KEJADIAN Pasien terlihat Pasien tiba di Pasien datang di
di ruang RS ruang
penerimaan penerimaan
untuk operasi diterima petugas
TKR ulang residen 1 dibuat
dilakukan inform concent
inform consent
INFORMASI Pasien pulang
TAMBAHAN karena tempat
penuh, pasien
diberitahu
pembatalan
GOOD Risiko Risiko tindakan
PRACTICE tindakan telah telah dijelaskan
dijelaskan dan dan telah
telah terdokumentasi
terdokumentasi
MASALAH
PELAYANAN

2.3. CMP (Care Management Problem)


Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standart
pelayanan yang telah ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak
langsung kepada pasien

27
CMP TOOLS
Dokter konsultan tidak melihat pasien 5W
sebelum tindakan operasi
Kegagalan untuk mendokumentasi Analisa perubahan
perencanaan tindakan dalam catatan
anastesia
Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat Fishbone
diperlukan
Pasien tiba diruang operasi diterima Fishbone
oleh staff yang tidak semestinya
Tourniket yang digunakan pada tungkai Analisa Hambatan
kiri oleh konsultan bedah dan
asistennya
Salah tungkai yang ditandai karena Analisa Perubahan
tersembunyi oleh kaos kaki
Penanggungjawab OK tidak ada saat Analisa perubahan
pasien masuk

2.4. Analisa Informasi


2.4.1. Tehnik 5 Why’s (atau tehnik Why – Why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar
penyebab masalah, dengan mengidentifikasi gejala penyebab
langsung. Faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah.
Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya
walaupun sudah menemukan penyebab langsung sebelum
menemukan akar penyebab maslah.
Contoh Mencari akar masalah :
Effect “caused by” Causes
1. Cedera Jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung rusak
5. Karet Tidak dimaintenece
penghubung rusak

2.4.2. Analisa perubahan


Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada
prosedur yang seharusnya

28
Contoh kasus area operasi :
Apakah perubahan
Prosedur
Insiden Mengakibatkan
Yang Seharusnya
Masalah
Dokter bedah Dokter bedah Tidak
mengetahui kondisi mengetahui kondisi
pasien kedua lutut pasien – kedua lutut
Surgeon Knew patient’s pasien bermasalah
condition – kedua lutut
pasien bermasalah
Tandai sisi operasi sesuai Benar memberikan Ya
prosedur, dilakukan oleh tanda pada sisi
dokter bedah atau sayatan (kanan)
asistennya menggunakan tetapi pada sisi yang
pensil kulit, setelah cek tidak biasa dan tidak
identitas pasien dan terlihat karena
catatan – catatan yang kompresi kaos. Hal
penting untuk operasi ini tidak dicek oleh
tim bedah
Persiapan dan drapping Persiapan dan Tidak
dilakukan sesuai drapping dilakukan
kebijakan OK yaitu oleh sesuai kebijakan OK
ODP dan perawat OK yaitu oleh ODP dan
perawat OK
Torniket dipasang oleh Torniket dipasang Ya
ODP oleh dokter
Dokumentasi anastesi Tidak Ya
dan OK untuk mencatat “ terdokumentasi
rencana “ operasi dan “ dengan baik
aktual “ operasi
2.4.3. Analisa barier
Contoh dari kasus di atas :
Masalah torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah
konsultan dan asistennya
Penghalang / Apakah Mengapa penghalang/kontrol
kontrol sudah penghalang terabaikan dan apa dampaknya
ada ? /kontrol
berfungsi
SOP menyatakan Tidak 1. SOP tidak menerangkan kapan
bahwa dokter dan siapa yang melakukan
bedah atau tugas tersebut dilakukan oleh
asisten melihat SpR2 dan konsultan, tetapi
pasien dan cek komunikasi dan informasi
identitas dan transfer tidak lengkap

29
semua hal yang 2. Konsultan lebih senang
berkaitan dengan melihat pasiennya sebelum
operasi termasuk memberikan tanda operasi
memeriksa tanda diberikan. Akibat terlambat
operasi waktu admission maka tanda
operasi ditentukan oleh SHO
Benar dan tepat Tidak 1. SHO menantai tanda operasi
tanda operasi dengan pensil kulit pada sisi
yang tidak biasa, yang tidak
mudah dilihat oleh dokter
bedah. SHO tidak pernah
mendapat training mengenai
hal ini
2. Kaos kompresi menghalangi
tanda operasi

2.4.4. Analisis Fish Bone

3. HFMEA (Health care Failure Mode Effect Analysis )


Didalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode
HFMEA digunakan untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan
proses)yang berpotensi terjadi kemudian mengidentifikasi dampak yang
mungkin timbul diikuti analisis akar masalah sebelum melakukan redisain
proses meminimalisir risiko modus kegagalan /dampaknya kepada pasien.
HFMEA merupakan proses pro – aktif untuk memperbaiki kinerja dengan
mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya
meningkatkan keselamatan pasien. (F = Failur, yaitu saat sistem tidak
bekerja sesuai yang diharapkan ; M = mode, yaitu cara/ perilaku yang

30
dapat menimbulkan kegagalan tersebut; E : Effect, yaitu
dampak/konsekuensi dan modus kegagalan tadi; analysis, yaitu upaya
investigasi terhadap proses secara detail).
3.1. Pada prinsipnya langkah – langkah untuk menjalankan HFMEA
meliputi :
3.1.1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (Identifikasi)
Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan
belum dilakukan (misalnya pembeliaan alat baru, pemakaian
rekam medik elektronik,redisain kamar bedah ), proses yang
sudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan
insiden (misalnya pemeriksaan di laboratorium)proses klinik
(misalnya proses pelayanan kateterisasi jantung), atau proses
non medik (pembayaran tagihan pasien asuransi). Dalam
menentukan proses yang hendak dianalisis dengan HFMEA ,
kumpulan proses yang ada di grading untuk menentukan skor
risikonya (sebagaimana dalam prosedur RCA, risk
assesment)

No. Insiden Dampak (D) Probabilitas


Score Band s Rangking Tindakan Penanggung
(P)
Risiko Risiko Jawab
(Dx P)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 - 25 L M H I

(diisi oleh Unit)

31
3.1.2. Bentuk tim HFMEA (Tim)
Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA diatas, terdiri
dari orang – orang multidisiplin yang tidak lebih dari 10
orang (idealnya 4 – 8 orang). Memahami proses yang akan
dianalisa, mewakili unit yang akan dianalisa kemampuan
berpikir kritikal
Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan
pembahasan dengan agenda sebagai berikut :

Pertemuan Tim Bahasan Pertemuan Waktu


Pra Pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada Tim
Pertemuan 1 Gambaran proses, identifikasi sub proses,
verifikasi ruang lingkup
Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja untuk observasi proses,
verifikasi semua langkah dan sub proses
apakah sudah benar sesuai langkah 3
Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan, tugaskan
anggota tim untuk berdiskusi dengan petugas
yang terlibat dalam proses (langkah 3)
Pertemuan 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan,
tugaskan anggota tim untuk berdiskusi dengan
petugas yang terlibat dalam proses untuk
informasi tambahan (langkah 3 )
Pertemuan 5 Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya
pada lembar kerja HFMEA (Langkah 3).
Lakukan analisa Hazard (langkah 4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan
tindaklanjuti tanggung jawabnya (langkah 5)
Pertemuan 6 – 8 Tugaskan anggota Tim menindaklanjuti
plus 1 Tujuan PIC setiap tindakan perbaikan
Pertemuan plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik
Pertemuan plus 3 Uji perubahan yang diajukan
Pertemuan plus 4 Pertemuan dengan pimpinan untuk
persetujuan semua tindakan perbaikan
Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai perbaikan
lengkap

32
3.1.3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (Diagram
Process)
Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan
sub – proses dari masing – masing tahapan proses
Langkah 3 A Gambarkan Alur Proses
Tahapan proses :
Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur
yang berlaku
Jika proses terlalu kompleks anda dapat memilih satu proses
atau sub proses untuk tindak lanjut

Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing – masing
tahapan dalam alur proses tersebut

33
LANGKAH 3B GAMBARAN ALUR SUB PROSES

Jelaskan Sub Proses Kegiatan Yang Dipilih

A B C D E F

Cantumkan beberapa sub Proses untuk setiap tahapan proses


Modus kegagalan Modus kegagalan Modus kegagalanModus kegagalanModus kegagalanModus kegagalan

1. ______ 1. _________ 1. ________ 1. _________ 1. ________ 1. ________

2. ______ 2. _________ 2. ________ 2. _________ 2. ________ 2. ________

3. ______ 3. _________ 3. ________ 3. _________ 3. ________ 3. ________

4. ______ 4. _________ 4. ________ 4. _________ 4. ________ 4. ________

5. ______ 5. _________ 5. ________ 5. _________ 5. ________ 5. ________


HFMEA : Health Failure Mode Effect and Analysis

6.

34
3.1.4. Analisis hazard (Hazard Analysis) :
a. Brainstroming kemungkinan kegagalan proses dan
menentukan dampaknya
b. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan
diperbaiki
c. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang
sudah diprioritaskan tadi

Failur mode (kegagalan proses) yang dipilih dijabarkan


lebih lanjut dan lebih detail dalam tabel berikut :

DAMPAK MINOR MODERAT MAYOR KATATROSPIK


1 2 3 4
Kegagalan yang tidak Kegagalan dapat Kegagalan Kegagalan
mengganggu proses mempengaruhi menyebabkan menyebabkan kerugian
pelayanan kepada proses dan kerugian berat besar
pasien menimbulkan
kerugian ringan
Pasien  Tidak ada cedera  Cedera ringan  Cedera luas /berat  Kematian
 Tidak ada  Ada perpanjangan  Perpanjangan hari  Kehilangan fungsi
perpanjangan LOS hari rawat rawat lebih lama (+> tubuh secara
1 bulan ) permanent (sensorik,
 Berkurangnya fungsi motoric, psikologik
permanen organ atau intelektual
tubuh )missal :
(sensorik/motoric/ps  Operasi pada bagian
ikologik/intelektual ) atau pada pasien yang
salah
 Tertukar bayi
Pengunjung  Tidak ada cedera  Cedera ringan  Cedera luas /berat  Kematian
 Tidak ada  Ada penanganan  Perlu dirawat  Terjadi pada > 6
penanganan ringan  Terjadi pada4 – 6 pengunjung
 Terjadi pada 1 – 2  Terjadi pada 2 – 4 pengunjung
orang pengunjung pengunjung
Staf  Tidak ada cedera  Cedera ringan  Cedera berat  Kematian
 Tidak ada  Ada penanganan /  Perlu dirawat  Perawatan > 6 staf
penanganan tindakan  Kehilangan waktu /
 Terjadi pada 1 – 2  Kehilangan waktu kecelakaan kerja
staf / kec kerja : 2 – 4 pada 4 – 6 staf
 Tidak ada kerugian staf
waktu / kec kerja
Fasilitas Kerugian < 1.000.000 Kerugian 1.000.000 Kerugian 10.000.000 Kerugian > 50.000.000
atau tanpa s.d 10.000.000 s.d 50.000.000
menimbulkan dampak
terhadap pasien

35
Level Deskripsi Contoh
4 Sering (Frequent) Hamper sering muncul dalam waktu
yang relatif singkat (mungkin terjadi
beberapa kali dalam 1 tahun)
3 Kadang – kadang Kemungkinan akan muncul (dapat sering
(Occasional) terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2
tahun)
2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi
dalam > 2 sampai 5 tahun)
1 Hampir tidak pernah Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam
(Remote) > 5 sampai 30 tahun)

Tingkat Bahaya
Katastropik Mayor Moderat Minor
4 3 2 1
Sering
16 12 8 4
4
Kadang
12 9 6 3
3
Jarang
8 6 4 2
2
Hampir tidak
pernah 4 3 2 1
1

36
Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih
lanjut dengan pohon keputusan (Decision Tree)

POHON KEPUTUSAN

Apakah SERING terjadi insiden akibat


Hazard ini ?
(Nilai Hazard berkisar antara 8 atau lebih )
Tidak

Apakah Hazard ini merupakan poin


kelemahan tunggal dalam proses ?
(contoh : kegagalan akan terjadi pada Tidak
kegagalan akan terjadi pada kegagalan
Ya system akibat proses ini)
(KRITIS)

Ya Ya
Apakah terdapat pengendalian efektif berupa
STOP
KONTROL untuk menidentifikasi hazard ?

Tidak

Apakah hazard mudah di DETEKSI ? Ya

Tidak
Dilanjutkan ke AMKD
langkah 5

Bila dari analisa pohon keputusan berakhir pada STOP, maka


tidak perlu lagi meneruskan pencarian akar masalah untuk
hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak prioritas.
Sedangkan hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana
gambar diatas, perlu ditindaklanjuti sebagai langkah ke – 5

37
3.1.5. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses
tersebut (Action & Outcame Measure)
a. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan
dapat dikontrol, eliminasi, terima
b. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan
yang akan dieliminasi atau dikontrol
c. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan
tindakan tersebut
d. Tentukan apakah yang diperlukan dukungan manajemen
puncak untuk melaksanakan rekomendasi

4. Menurunkan Risiko
4.1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan
bahwa tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat
terendah yang dapat dicapai
4.2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima
untuk memulai tindakan

Tingkat risiko Target waktu untuk memulai


pengendalian
Ekstrim (15 – 25) Segera atau paling lambat dalam 2 x
24 jam
Tinggi (8 – 12) Sampai 2 minggu
Sedang (4 – 6) Sampai 6 minggu
Risiko rendah (1 – 3) Sampai 12 minggu

38
5. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusatdari proses manajemen risiko rumah sakit.
Setelah identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko
dan rencana tindakan yang berhubungan dengannya akan dimasukkan ke
dalam daftar risiko unit kerja. Untuk mengurangi administrasi, risiko “
rendah “ tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang
dapat membahayakan sasaran – sasaran organisasi secara bermakna, juga
akan dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian
perlu untuk dipelihara.
Kepala unit kerja harus menentukan siapa saja yang akan menangani
penilaian risiko didalam unit kerja mereka masing – masing
5.1. Daftar risiko unit kerja
Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan akan
ditinjau, didiskusikan dan di mutakhirkan pada pertemuan Tim
Manajemen Risiko setiap bulan
5.2. Daftar risiko korporat
5.2.1. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didesign
untuk memberi informasi kepada direksi Rumah Sakit perihal
risiko tingkat tertinggi di rumah sakit, dan menjamin
pengendalian serta tindakan telah dilakukan berupa
menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada
tingkat terendah yang mungkin
5.2.2. Risiko esktrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko
unit kerja akan dimasukkan dalam daftar risiko korporat,
proses ini dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko
5.2.3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar
risiko korporat sebelum diserahkan kepada Direksi Rumah
Sakit

39
No Divisi Risiko Tindakan Peringkat Tindakan Peringkat PJ Tanggal Tanggal
Pengendalian Risiko Pengendalian Risiko
Teridentifikasi Risiko Yang D P R Risiko D P R Risiko Tinjauan Dikeluarka
Ada yang diusulkan n
1. KP Salah 1. Prosedur 4 5 20 1.Prosedur 4 3 12 Karu Mei’15 Jun’ 15
Identifikasi Identiifikasi identifikasi (+)
Pasien Positif 2.Gelang Pasien
3.Training Staf
4.Pelaksanaan
Program
5.Monitoring
Harian
6.Evaluasi
Bulanan

2. KP Pasien Jatuh

3. KP Tertusuk
Jarum Suntik

40
5.2.4. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan
a. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat
kepada sampel Form Penilaian Risiko, daftar risiko unit
kerja dan daftar risiko korporat
b. Audit
c. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan
keselamatan pasien serta direksi rumah sakit untuk
mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko
5.2.5. Komunikasi dan konsultasi
Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus
terus menerus menjalin komunikasi dengan berbagai pihak
baik yang terkait langsung dengan risiko/insiden maupun
yang tidak terkait namun memiliki pengetahuan mengenai
risiko/insiden yang sedang dievaluasi
Didalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula
berkonsultasi baik secara internal maupun eksternal sesuai
dengan kebutuhan dan tuntutan dari masalah yang sedang
dievaluasi
Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja
independen sehingga mampu menghasilkan evaluasi yang
obyektif dan akhirnya membuat rekomendasi (ACTION
PLAN) yang benar – benar sesuai dengan kebutuhan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan.

41
6. Mekanisme Pelaporan

Pengelolaan Risiko

ALUR PELAPORAN INSIDEN


INSIDEN

Buat Laporan Insiden


Isi formulir KPRS
Penemu
Waktu
Insiden laporan paling lambat 2 x 24 Jam

Lapor Atasan Langsung

Melakukan Grading Risiko

Atasan
yang
Investigasi Sederhana dilaporkan

Melapor Sub. Komite KPRS

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Direktur RS

42
BAB III
DOKUMENTASI

Formulir Laporan Insiden Ke Tim KP di RS

RAHASIA TIDAK BOLEH DI FOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama :…………………………………………………………….
No. RM :…………………… Ruangan : ………….………………
Umur * :
0 – 1 Bulan > 1 Bulan – 1 Tahun
> 1 Tahun – 5 Tahun > 5 Tahun – 15 Tahun
> 15 Tahun – 30 Tahun > 30 Tahun – 65 Tahun
> 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Peremuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan
JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ……………...... Jam : ………………………..….
II. RINCIAN KEJADIAN
1) Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : …………………………… Jam : ……………………………..
2) Insiden :
……………………………………………………………………………..
3) Kronologis insiden :
………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………….……………
…………………………………………………………….………………

43
4) Jenis insiden * :
Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)/ Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5) Orang pertama yang melaporkan insiden * :
Karyawan : dokter/ perawat/ petugas lainnya
Pasien
Keluarga / pendamping pasien
Pengunjung
Lain – lain …………………………………………………… (sebutkan)
6) Insiden terjadi pada * :
Pasien
Lain – lain : …………………………………………………. (Sebutkan)
Misalnya : karyawan /pengunjung/ pendamping/ keluarga pasien, lapor ke
K3 RS
7) Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain – lain : ………………………………………………… (Sebutkan)
8) Tempat insiden
Lokasi kejadian ……………………………………………… (Sebutkan)
9) Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/spesialisasi)
Penyakit dalam dan subspesialisasinya
Anak dan subspesialisasinya
Bedah dan subspesialisasinya
Obstetric Ginekologi dan subspesialisasinya
THT dan subspesialisasinya
Mata dan subspesialisasinya
Saraf dan subspesialisasinya
Anastesi dan subspesialisasinya

44
Kulit dan Kelamin dan subspesialisasinya
Jantung dan subspesialisasinya
Paru dan subspesialisasinya
Jiwa dan subspesialisasinya
Lain – lain …………………………………………………… (Sebutkan )
10) Unit /departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ………………………………………….. (Sebutkan)
11) Akibat insiden terhadap pasien *:
Kematian
Cedera Irreversibel / cedera berat
Cedera Reversibel / cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak Ada Cedera
12) Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
13) Tindakan dilakukan oleh * :
Tim : Terdiri dari :
Dokter
Perawat
Petugas Lainnya …………………………………………………………
14) Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?*
Ya Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini
Kapan ? dan langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

45
Pembuat :……………… Penerima laporan :………………..
Laporan
Paraf :……………… Paraf :………………..
Tgl. Lapor :……………… Tgl. Terima :………………..

Grading Risiko Kejadian * (diisi oleh atasan pelapor)


BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB * = Pilih satu jawaban

46
FORM PENILAIAN RISIKO
No. : ………………………………………………
Bagian : ……………………………………………….
Unit : ……………………………………………….
Deskripsi risiko/ insiden / complain / temuan audit :
Risiko teridentifikasi :
Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat,
staf, pasien, pengunjung, gedung, reputasi RS ):
Akar masalah (root couse) :
Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan,
staff, lingkungan, kebijakan /prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
a. …………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………

1 2 3 4 5
Consequence Tidak Kecil Sedang Besar Malapetaka
bermakna
likelihood 5 – 10 tahun 2–5 setahun Triwulan Sebulan
tahun

Peringkat risiko saat ini (Consequence x likelihood ) ……. X ……..


=…………………
Extreme (5 – 25 ) High (8 - 12) Medium (4 - 6) low (1 - 3)

Rencana tindakan untuk mencegah /mengurangi risiko (misal : perubahan


dalam pelaksanaan, peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan /prosedur,
pelatihan, dokumentasi.
No. Tindakan Penanggung Batas Waktu Penyelesaian
Jawab

Penilai Risiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan

( ) ( ) ( )

Nama & TTD Manajemen Risiko Kepala Unit Kerja

47
BAB IV
PENUTUP

Dari uraian di atas dapat kita tarik kesimpulan bahwa tujuan utama dari program
keselamatan dan kesehatan kerja adalah memberikan perlindungan kepada semua
orang yang berada di Rumah Sakit Islam Siti Hajar dari bahaya kesehatan dan
keselamatan. Upaya tersebut bisa dilakukan dengan mengelola risiko yang
teridentifikasi di lingkungan Rumah Sakit Islam Siti Hajar. Dengan tersusunnya
panduan ini kiranya dapat menjadi acuan bagi semua karyawan Rumah Sakit
Islam Siti Hajar yang memberi kontribusi pelayanan supaya dapat menjaga dan
memperhatikan aspek-aspek yang berisiko bagi kesehatan dan keselamatan orang
yang berada di Rumah Sakit Islam Siti Hajar.

48
49