Lampiran 1

PROSES KEPERAWATAN JIWA

Nama :
Nim :
Ruangan :
POINT
1 2 3 4 5
NO ASPEK YANG DINILAI KET
1 Mengumpulkan data yang komprehensif dan
akurat
2 Mengidentifikasikan masalah klien yang akurat
dan resiko
3 memprioritaskan masalah klien
4 merumuskan diangnosa berdasarkan masalah
yang ditemukan sesuai dengan kebutuhan klien
5 menetapkan tujuan tindakan sesuai diagnosa
6 membuat kriteria evaluasi dengan SMART
7 menetapkan tindakan sesuai tindakan untuk
mencapai tujuan
8 mengimplementasikan tindakan sesuai rencana
9 mencatat semua perilaku klien setelah
implementasi dan melakukan penilaian
keberhasilan rencana tindakan
10 mengevaluasi pencapaian kemampuan klien
untuk tiap diagnosa

Nilai= Total Skor: 50 x 100

Total :.......................................
Keterangan :
5 : Sangat Baik
4 : Baik
3 : Sedang

Lampiran 22 : Kurang
1 : Sangat kurang

FORMAT EVALUASI PENERAPAN

KOMUNIKASI TERAFEUTIK
 Ruang :
Nama Mahasiswa :
Tanggal :

NO Aspek Yang Dinilai Bobot Dilakukan Tidak Dilakukan

1 Fase Pra Interaksi

a. Menuliskan Kondisi Klien 1
b. Menuliskan Diagnosa Kep. 1
c. Tujuan 1
d. Rencana Tindakan (Prinsip 1
Tindakan, Lingkungan
Terafeutik)
2 Fase Orientasi
1. Salam Terafeutik 1
2. Evaluasi Validasi 2
3. Mengingatkan konrak 1
 Topik
 Waktu
 Tempat
4. Tujuan tindakan pembicaraan 1
3 Fase Kerja
1. Tehnik Komunikasi 3
2. Sikap Komunikasi 3
3. Langkah-langkah Tindakan 3
Sesuai dengan rencana
4 Fase terminasi
1. Evaluasi Respon Pasien 2
2. Rencana Tindak Lanjut 1
3. Menetapkan Kontrak Yang Akan 2
Datang
JUMLAH NILAI 25

Nilai : Jumlah Nilai ( Yang Dilakukan) X 100

Bobot

Penilai

( )
Lampiran 3

KRITERIA PENILAIAN SIKAP

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4
 1 Disiplin
1. Presensi
2. Seragam Lengkap
3. Datang Tepat Waktu
4. Pulang Tepat Waktu
2 Tanggung Jawab
1. Aktif mengikuti kegiatan ruangan
2. Merencanakan kontrak
3. Menyerahkan kontrak
4. Ketepatan pelaksanaan isi kontrak
 Responsi
3 Hubungan Dalam Kerja
1. Dapat bekerjasama dalam tim kesehatan
2. Dapat bekerjasama dengan tim lain selain kesehatan
3. Memberikan pendapat pada orang lain
4. Menerima pendapat orang lain
4 Kejujuran
1. Melaporkan kegiatan harian
2. Membuat laporan sesuai dengan kasus nyata
5 Penampilan
1. Kerapian
2. Keserasian
3. Kebersihan
4. Kedewasaan
Nilai Total

Keterangan :
Nilai :

Jika semua komponen terpenuhi Nilai: Skor Yang Dicapai X100

Jika 1 komponen tidak terpenuhi Skor Max (72)
2 jika 2 komponen tidak terpenuhi
1 jika 3 komponen tidak terpenuhi

Kejujuran:
4Jika dikerjakan semua
1 jika salah satu tidak dikerjakan

Penilai/ Pembimbing
Lampiran 4

( )

FORMAT EVALUASI
PRE/POST CONFERENCE
NAMA MAHASISWA :
NIM :
PERTEMUAN KE :

NO ASPEK 1 2 3 4 5 NILAI
1 Persiapan untuk conference
2  Mempersiapkan rencana
askep (untuk pre comference)
 Laporan tindakan dan
kendala yang dihadapai (post
comference)
3 Mengemukakan isu/masalah
untuk diskusi kelompok
4 Memberi ide selama comference
5 Mensistesa pengetahuan dengan
permasalahan
6 Menerima ide-ide orang lain
7 Mengontrol emosi sendiri
8 Mensimulasi strategi pelaksanaan
9 Memperlihatkan perhatian dan
kerjasama dalam kelompok
NILAI YANG DICAPAI

Keterangan :
5 : Sangat Baik
4 : Baik
3 : Sedang
2 : Kurang
1 : Sangat Kurang

Nilai : Skor Yang Dicapai X 100

Skor Max (50)

Penilai

( )