Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS BARIMBA


Kecamatan Kapuas Hilir
Alamat : Jalan Trans Kalimantan RT. II Kel. Barimba (73524)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Supangat 6. Nama : Mariana


Pangkat : Penata TK.I/III.d Jabatan : Kader Jumantik Barimba
NIP : 19630705 198603 1 023
Jabatan : Staf Puskesmas Barimba 7. Nama :
2. Nama : Muzakir
Pangkat : Penata Muda TK. I / III.b
NIP : 19741212 199803 2 006
Jabatan : Staf Puskesmas Barimba
3. Nama : Masniah
Jabatan : Kader Jumantik Kel.Mambulau
4. Nama : Lutviana
Jabatan : Kader Jumantik Kel.Hampatung
5. Nama : Itiu
Jabatan : Kader Jumantik Kel.Dahirang

Sebagaimana Surat Tugas No. 281/ TU.2/090/KH.B/ 5 / 2016 Tanggal : 20 Mei 2016 dalam
rangka: Kegiatan Posyandu Usila di Rumah kader Kel Mambulau

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalanan
dinas, sebagaimana terlampir.

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya oleh kami.
Apabila kemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian
Negara, maka kami bersedia mengembalikan ke Kas Negara Sebesar Hasil Temuan dari tim
pemeriksa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Barimba 20 Mei 2016


Yang membuat Pernyataan

Mengetahui 1.HEBERHART,S.Kep
VERIVIKATOR
2.YEMITA MURNI,Amd.Kep

3. WIDIYANI ARIYANTI,AMK
Ramida Askesnas Nion
NIP. 19680127 198703 2 001 4. RIO DESI PURWANTI,S.Kep

Anda mungkin juga menyukai