Nomor : Lepas

Lampira 1 (satu)
n : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (
Perihal SIPP )
:

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito selatan
Provinsi Kalimantan Tengah
Di-
BUNTOK

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KIKI MAHRITA, S.Kep,Ners
Alamat : Kelurahan Bangkuang, Kecamatan Karau
Kuala
RT. 015, RW. 005
Tempat, Tanggal Lahir : Bangkuang, 02 Februari 1990
Jenis Kalamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2013

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Peraktik

Perawat sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki izin praktik
3. Surat pernyataan memiliki tempat peraktik
4. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiaan Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih

Pemohon,

KIKI MAHRITA, S.Kep,Ners

By.IQ’HQM
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PERAKTIK MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KIKI MAHRITA, S.Kep,Ners
Alamat : Kelurahan Bangkuang, Kecamatan Karau
Kuala
RT. 015, RW. 005
Tempat, Tanggal Lahir : Bangkuang, 02 Februari 1990
Jenis Kalamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2013

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat PRAKTEK MANDIRI

KEPERAWATAN
Pada :
Kelurahan Bangkuang, Kecamatan Karau Kuala RT. 015, RW. 005

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya,

Bangkuang, 31 Desember 2018

Yang Menyatakan

KIKI MAHRITA, S.Kep,Ners

By.IQ’HQM
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PERAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KIKI MAHRITA, S.Kep,Ners
Alamat : Kelurahan Bangkuang, Kecamatan Karau
Kuala
RT. 015, RW. 005
Tempat, Tanggal Lahir : Bangkuang, 02 Februari 1990
Jenis Kalamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2013

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat Peraktik Pada Puskesmas
Pembantu Desa Janggi RT.001, RW. 001, Kecamatan Karau Kuala, Kab.Barito Selatan.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya,

Bangkuang, 31 Desember 2018

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bangkuang Yang Menyatakan
Kec. Karau Kuala

KAMARUDIN, SE SALASIAH, S.Kep

NIP.19711101 199303 1 013

By.IQ’HQM