Introducción: Estándares de atención médica en

diabetes - 2019
La diabetes es una enfermedad crónica y compleja que requiere atención médica continua con estrategias de
reducción de riesgos multifactoriales más allá del control glucémico. La educación y el apoyo continuos del
autocontrol del paciente son fundamentales para prevenir las complicaciones agudas y reducir el riesgo de
complicaciones a largo plazo. Existe evidencia significativa que respalda una gama de intervenciones para
mejorar los resultados de la diabetes.
Los " Estándares de atención médica en la diabetes " de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) ,
denominados Estándares de atención, tienen como objetivo proporcionar a los médicos, pacientes,
investigadores, pagadores y otras personas interesadas los componentes de la atención de la diabetes, objetivos
generales de tratamiento. , y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Las recomendaciones de los
estándares de atención no pretenden excluir el juicio clínico y deben aplicarse en el contexto de una atención
clínica excelente, con ajustes por preferencias individuales, comorbilidades y otros factores del paciente. Para
obtener información más detallada sobre el manejo de la diabetes, consulte el Manejo médico de la diabetes tipo
1 ( 1 ) y el Manejo médico de la diabetes tipo 2 ( 2).).
Las recomendaciones incluyen acciones de detección, diagnóstico y terapéuticas que se sabe o se cree que
afectan favorablemente los resultados de salud de pacientes con diabetes. Muchas de estas intervenciones
también han demostrado ser rentables ( 3 ).
La ADA se esfuerza por mejorar y actualizar los Estándares de atención para garantizar que los médicos, los
planes de salud y los encargados de formular políticas puedan seguir confiando en ellos como las directrices
más autorizadas y actuales para la atención de la diabetes. Para mejorar el acceso, las Normas de atención ahora
están disponibles a través de la nueva aplicación interactiva de ADA, junto con herramientas y calculadoras que
pueden ayudar a guiar la atención del paciente. Para descargar la aplicación,
visite professional.diabetes.org/SOCapp . Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de Atención
2019 están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC .

ESTÁNDARES DE ADA, DECLARACIONES, INFORMES, Y REVISIONES

La ADA ha participado activamente en el desarrollo y la difusión de estándares, directrices y documentos

relacionados sobre el cuidado de la diabetes durante más de 25 años. Las recomendaciones de práctica clínica
de la ADA se consideran recursos importantes para los profesionales de la salud que atienden a personas con
diabetes.
Normas de cuidado
Este documento es una posición oficial de la ADA, está redactado por la ADA y proporciona todas las
recomendaciones actuales de práctica clínica de la ADA.
Para actualizar los Estándares de Atención, el Comité de Práctica Profesional (ADP) de la ADA realiza una
extensa búsqueda clínica de diabetes clínica, complementada con aportaciones del personal de la ADA y la
comunidad médica en general. El PPC actualiza los Estándares de Cuidado anualmente. Sin embargo, los
Estándares de Cuidado son un documento "vivo", donde las actualizaciones notables se incorporan en línea si el
PPC determina que la nueva evidencia o los cambios regulatorios (por ejemplo, aprobaciones de medicamentos,
cambios en la etiqueta) merecen una inclusión inmediata. Puede encontrar más información sobre los "niveles
de vida" en DiabetesPro en professional.diabetes.org/content-page/living-standards. Los Estándares de atención
sustituyen a todas las declaraciones de posición anteriores de la ADA, y sus recomendaciones, sobre temas
clínicos dentro del ámbito de los Estándares de atención; Las declaraciones de posición de la ADA, si bien aún
contienen un análisis valioso, no deben considerarse la posición actual de la ADA. Los Estándares de Cuidado
reciben una revisión y aprobación anual por parte de la Junta Directiva de ADA.
Declaración de la ADA
Una declaración de ADA es un punto de vista o creencia oficial de ADA que no contiene recomendaciones
de práctica clínica y puede emitirse sobre temas de defensa, políticas, económicos o médicos relacionados
con la diabetes.
Las declaraciones de la ADA se someten a un proceso de revisión formal, que incluye una revisión por parte del
comité nacional apropiado, el personal de la misión de la ADA y la Junta Directiva de la ADA.

Informe de consenso
 Un informe de consenso sobre un tema en particular contiene un examen exhaustivo y está creado por un
panel de expertos (es decir, panel de consenso) y representa el análisis colectivo, la evaluación y la opinión
del panel.
La necesidad de un informe de consenso surge cuando los clínicos, científicos, reguladores y / o formuladores
de políticas desean una guía y / o claridad sobre un tema médico o científico relacionado con la diabetes para el
cual la evidencia es contradictoria, emergente o incompleta. Los informes de consenso también pueden resaltar
lagunas en la evidencia y proponer áreas de investigación futura para abordar estas lagunas. Un informe de
consenso no es una posición de la ADA y representa solo la opinión de expertos, pero es producido bajo los
auspicios de la Asociación por expertos invitados. Se puede desarrollar un informe de consenso después de una
conferencia clínica de ADA o un simposio de investigación.
Revisión científica
Una revisión científica es una revisión y análisis equilibrados de la literatura sobre un tema científico o
médico relacionado con la diabetes.
Una revisión científica no es una posición de ADA y no contiene recomendaciones de práctica clínica, pero está
producida bajo los auspicios de la Asociación por expertos invitados. La revisión científica puede proporcionar
una justificación científica para las recomendaciones de práctica clínica en los Estándares de Cuidado. La
categoría también puede incluir informes del grupo de trabajo y del comité de expertos.

CALIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

Desde que ADA comenzó a publicar guías de práctica, ha habido una evolución considerable en la evaluación
de la evidencia científica y en el desarrollo de pautas basadas en la evidencia. En 2002, la ADA desarrolló un
sistema de clasificación para calificar la calidad de la evidencia científica que respalda las recomendaciones de
la ADA. Un análisis de 2015 de la evidencia citada en los Estándares de Cuidado encontró una mejora constante
en la calidad en los 10 años anteriores, con los Estándares de Cuidado de 2014 por primera vez teniendo la
mayoría de las recomendaciones con viñetas respaldadas por evidencia de nivel A o B ( 4 ). Un sistema de
calificación ( Tabla 1) desarrollado por la ADA y modelado después de que los métodos existentes se utilizaron
para aclarar y codificar la evidencia que constituye la base de las recomendaciones. A las recomendaciones de
la ADA se les asignan calificaciones de A , B o C , según la calidad de la evidencia. La opinión de los
expertos E es una categoría separada para las recomendaciones en las que no hay evidencia de los ensayos
clínicos, en la que los ensayos clínicos pueden ser poco prácticos o en la que existe evidencia
conflictiva. Recomendaciones con una Ala calificación se basa en grandes ensayos clínicos bien diseñados o en
metanálisis bien hechos. En general, estas recomendaciones tienen la mejor oportunidad de mejorar los
resultados cuando se aplican a la población a la que corresponden. Las recomendaciones con niveles más bajos
de evidencia pueden ser igualmente importantes pero no están tan bien respaldadas.

Tabla 1
Sistema de clasificación de pruebas ADA para “Estándares de atención médica en la diabetes”

Nivel de
evidencia Descripción

Evidencia clara de ensayos controlados aleatorios generalizados bien

UNA realizados y con buen poder, que incluyen

• Evidencia de un ensayo multicéntrico bien conducido

• Evidencia de un metanálisis que incorporó calificaciones de

calidad en el análisis.

Evidencia convincente no experimental, es decir, regla de "todo o

nada" desarrollada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia
en la Universidad de Oxford

Pruebas de apoyo de ensayos controlados aleatorios bien realizados

que tienen el poder adecuado, incluidos
 Nivel de
evidencia Descripción

• Evidencia de un ensayo bien conducido en una o más

instituciones

• Evidencia de un metanálisis que incorporó calificaciones de

calidad en el análisis.

segundo Evidencia de apoyo de estudios de cohorte bien realizados

• Evidencia de un estudio o registro prospectivo de cohorte bien

realizado

• Evidencia de un metanálisis bien realizado de estudios de cohorte

Evidencia de apoyo de un estudio de casos y controles bien realizado

do Evidencia de apoyo de estudios mal controlados o no controlados

• Evidencia de ensayos clínicos aleatorios con una o más fallas

metodológicas mayores o tres o más que podrían invalidar los
resultados

• Evidencia de estudios observacionales con alto potencial de

sesgo (como series de casos con comparación con controles
históricos)

• Evidencia de series de casos o informes de casos

Evidencia en conflicto con el peso de la evidencia que respalda la
recomendación

mi Consenso experto o experiencia clínica.

Por supuesto, la evidencia es solo un componente de la toma de decisiones clínicas. Los médicos atienden a
pacientes, no a poblaciones; Las pautas siempre deben interpretarse teniendo en cuenta al paciente
individual. Deben considerarse las circunstancias individuales, como enfermedades comórbidas y coexistentes,
la edad, la educación, la discapacidad y, sobre todo, los valores y preferencias de los pacientes, que pueden
conducir a diferentes objetivos y estrategias de tratamiento. Además, las jerarquías de evidencia convencionales,
como la adaptada por la ADA, pueden pasar por alto matices importantes en el cuidado de la diabetes. Por
ejemplo, aunque hay pruebas excelentes de ensayos clínicos que respaldan la importancia de lograr el control
de múltiples factores de riesgo, la forma óptima de lograr este resultado es menos clara. Es difícil evaluar cada
componente de una intervención tan compleja.
 Resumen de las revisiones: Estándares de
atención médica en diabetes - 2019
CAMBIOS GENERALES
El campo de la atención de la diabetes está cambiando rápidamente a medida que continúan surgiendo nuevas
investigaciones, tecnologías y tratamientos que pueden mejorar la salud y el bienestar de las personas con
diabetes. Con actualizaciones anuales desde 1989, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) ha sido durante
mucho tiempo un líder en la producción de pautas que capturan el estado más actual del campo. Con ese fin, los
" Estándares de atención médica en la diabetes " (Estándares de atención) ahora incluyen una sección dedicada
a la Tecnología de la diabetes., que contiene material preexistente que anteriormente se encontraba en otras
secciones que se ha consolidado, así como nuevas recomendaciones. Otro cambio general es que cada
recomendación ahora está asociada con un número (es decir, la segunda recomendación en la Sección 7 ahora
es la recomendación 7.2). Finalmente, se cambió el orden de la sección de prevención (de la Sección 5 a la
Sección 3) para seguir una progresión más lógica.
Aunque los niveles de evidencia para varias recomendaciones se han actualizado, estos cambios no se abordan
a continuación, ya que las recomendaciones clínicas se han mantenido igual. Los cambios en el nivel de
evidencia de, por ejemplo, E a C no se indican a continuación. Los Estándares de Atención 2019 contienen,
además de muchos cambios menores que aclaran recomendaciones o reflejan nuevas pruebas, las siguientes
revisiones más sustanciales.

CAMBIOS EN LA SECCIÓN
Sección 1. Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones.
Se incluyó información adicional sobre los costos financieros de la diabetes para las personas y la sociedad.
Debido a que la telemedicina es un campo en crecimiento que puede aumentar el acceso a la atención para
pacientes con diabetes, se agregó una discusión sobre su uso para facilitar la entrega remota de servicios
relacionados con la salud e información clínica.
Sección 2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes.
Según los nuevos datos, los criterios para el diagnóstico de diabetes se cambiaron para incluir dos resultados de
pruebas anormales de la misma muestra (es decir, glucosa plasmática en ayunas y A1C de la misma muestra).
La sección fue reorganizada para mejorar el flujo y reducir la redundancia.
Se identificaron condiciones adicionales que pueden afectar la precisión de la prueba A1C, incluido el período
posparto.
Sección 3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2
Esta sección se movió (anteriormente era la Sección 5) y ahora se encuentra antes de la sección
de Gestión del estilo de vida para reflejar mejor la progresión de la diabetes tipo 2.
La sección de nutrición se actualizó para resaltar la importancia de la pérdida de peso para las personas con alto
riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad.
Debido a que fumar puede aumentar el riesgo de diabetes tipo 2, se agregó una sección sobre el uso y el abandono
del tabaco.
Sección 4. Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades.
Sobre la base de un nuevo informe de consenso sobre la diabetes y el lenguaje , se agregó un nuevo texto para
guiar el uso del lenguaje por parte de los profesionales de la salud para comunicar sobre la diabetes a personas
con diabetes y audiencias profesionales en un estilo informativo, de empoderamiento y educativo.
Se agregó una nueva figura del informe de consenso de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes
(EASD) sobre el ciclo de decisión de la atención de la diabetes para enfatizar la necesidad de una evaluación
continua y una toma de decisiones compartida para lograr los objetivos de la atención de salud y evitar la inercia
clínica.
Se agregó una nueva recomendación para destacar explícitamente la importancia del equipo de atención de la
diabetes y para enumerar a los profesionales que conforman el equipo.
Se revisó la tabla con los componentes de una evaluación médica integral y se usó la sección sobre evaluación
y planificación para crear una nueva tabla ( Tabla 4.2 ).
Se agregó una nueva tabla con los factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento
( Tabla 4.3 ).
Se agregó una recomendación para incluir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) de
10 años como parte de la evaluación general de riesgo.
La sección sobre la enfermedad del hígado graso se revisó para incluir un texto actualizado y una nueva
recomendación sobre cuándo realizar una prueba de detección de una enfermedad hepática.
Sección 5. Gestión de estilo de vida
La evidencia continúa sugiriendo que no existe un porcentaje ideal de calorías provenientes de carbohidratos,
proteínas y grasas para todas las personas con diabetes. Por lo tanto, se agregó más discusión sobre la
importancia de la distribución de macronutrientes basada en una evaluación individualizada de los patrones
actuales de alimentación, las preferencias y los objetivos metabólicos. Se agregaron consideraciones adicionales
a las secciones de patrones de alimentación, distribución de macronutrientes y planificación de comidas para
identificar mejor a los candidatos para los planes de comidas, específicamente para los patrones de alimentación
bajos en carbohidratos y las personas embarazadas o en período de lactancia, que tienen o corren el riesgo de
comer de forma desordenada, que tienen enfermedad renal y están tomando inhibidores del cotransportador de
sodio-glucosa 2. No existe un patrón de alimentación único para personas con diabetes, y la planificación de las
comidas debe ser individualizada.
Se modificó una recomendación para alentar a las personas con diabetes a que disminuyan el consumo de bebidas
endulzadas con azúcar y sin azúcar, y utilicen otras alternativas, con énfasis en la ingesta de agua.
La recomendación de consumo de sodio se modificó para eliminar la restricción adicional que estaba
potencialmente indicada para las personas con diabetes e hipertensión.
Se agregó una discusión adicional a la sección de actividad física para incluir el beneficio de una variedad de
actividades físicas de tiempo libre y ejercicios de flexibilidad y equilibrio.
La discusión sobre los cigarrillos electrónicos se amplió para incluir más información sobre la percepción
pública y cómo su uso para ayudar a dejar de fumar no fue más efectivo que la "atención habitual".
Sección 6. Objetivos glucémicos
Esta sección comienza ahora con una discusión de las pruebas A1C para resaltar la centralidad de las pruebas
A1C en el manejo de la glucemia.
El autocontrol de la glucosa en sangre y el texto y las recomendaciones para el monitoreo continuo de la glucosa
se trasladaron a la nueva sección de Tecnología de la Diabetes .
Para enfatizar que los riesgos y beneficios de los objetivos glucémicos pueden cambiar a medida que la diabetes
avanza y los pacientes envejecen, se agregó una recomendación para reevaluar los objetivos glucémicos a lo
largo del tiempo.
La sección se modificó para alinearse con las actualizaciones de los estándares de vidarealizadas en abril de
2018 con respecto a la definición de consenso de hipoglucemia.
Sección 7. Tecnología de la diabetes.
Esta nueva sección incluye nuevas recomendaciones, el autocontrol de la sección de glucosa en sangre que antes
se incluía en la Sección 6 “Objetivos glucémicos” y una descripción de los dispositivos de administración de
insulina (jeringas, bolígrafos y bombas de insulina), medidores de glucosa en sangre, monitores de glucosa
continua ( En tiempo real y escaneado intermitentemente ["flash"]), y dispositivos automatizados de
administración de insulina.
La recomendación de usar el autocontrol de la glucosa en sangre en personas que no usan insulina se cambió
para reconocer que el monitoreo de glucosa de rutina tiene un beneficio clínico adicional limitado en esta
población.
Sección 8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2
Se modificó una recomendación para reconocer los beneficios del seguimiento del peso, la actividad, etc., en el
contexto de lograr y mantener un peso saludable.
Se agregó una breve sección sobre dispositivos médicos para bajar de peso, que actualmente no se recomiendan
debido a los datos limitados en personas con diabetes.
Las recomendaciones para la cirugía metabólica se modificaron para alinearse con las directrices recientes,
citando la importancia de considerar las comorbilidades más allá de la diabetes al considerar la conveniencia de
la cirugía metabólica para un paciente determinado.
Sección 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
La sección sobre el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 se modificó significativamente para alinearse,
según la actualización de los estándares de vida en octubre de 2018, con el informe de consenso de ADA-
EASD sobre este tema, resumido en las nuevas Figs. 9.1 y 9.2 . Esto incluye la consideración de factores clave
del paciente: a ) comorbilidades importantes, como ASCVD, enfermedad renal crónica e insuficiencia
cardíaca, b ) riesgo de hipoglucemia, c ) efectos sobre el peso corporal, d ) efectos secundarios, e ) costos yf )
preferencias del paciente .
Para alinearse con el informe de consenso de ADA-EASD, se revisó el enfoque de la terapia con medicamentos
inyectables ( Fig. 9.2 ). Una recomendación de que, para la mayoría de los pacientes que necesitan la mayor
eficacia de un medicamento inyectable, un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón debería ser la
primera opción, antes de la insulina.
Se agregó una nueva sección sobre la técnica de inyección de insulina, enfatizando la importancia de la técnica
para la dosificación adecuada de insulina y evitar complicaciones (lipodistrofia, etc.).
La sección sobre tratamientos farmacológicos sin insulina para la diabetes tipo 1 se abrevió, ya que generalmente
no se recomiendan.
Sección 10. Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos.
Por primera vez, esta sección está avalada por el American College of Cardiology. Se agregó texto adicional
para reconocer la insuficiencia cardíaca como un tipo importante de enfermedad cardiovascular en personas con
diabetes para tener en cuenta al determinar la atención óptima de la diabetes.
Las recomendaciones de presión arterial se modificaron para enfatizar la importancia de la individualización de
los objetivos en función del riesgo cardiovascular.
Se incluyó una discusión sobre el uso apropiado de la calculadora de riesgo ASCVD y se modificaron las
recomendaciones para incluir la evaluación del riesgo ASCVD a 10 años como parte de la evaluación general
del riesgo y para determinar los enfoques de tratamiento óptimo.
La recomendación y el texto sobre el uso de la aspirina en la prevención primaria se actualizaron con nuevos
datos.
Para la alineación con el informe de consenso de ADA-EASD , se agregaron dos recomendaciones para el uso
de medicamentos que han demostrado un beneficio cardiovascular en personas con ASCVD, con y sin
insuficiencia cardíaca.
Sección 11. Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies.
Para alinearse con el informe de consenso de ADA-EASD , se agregó una recomendación para las personas con
diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica para que consideren a los agentes con beneficios comprobados con
respecto a los resultados renales.
La recomendación sobre el uso de la telemedicina en el cribado de la retina se modificó para reconocer la utilidad
de este enfoque, siempre que se realicen las referencias apropiadas para un examen ocular completo.
La gabapentina se agregó a la lista de agentes a ser considerados para el tratamiento del dolor neuropático en
personas con diabetes en base a los datos sobre la eficacia y el potencial de ahorro de costos.
La sección de gastroparesia incluye una discusión de algunas modalidades de tratamiento adicionales.
La recomendación para los pacientes con diabetes de que se inspeccionen sus pies en cada visita se modificó
para incluir solo a aquellos con alto riesgo de ulceración. Los exámenes anuales siguen siendo recomendados
para todos.
Sección 12. Adultos mayores
Se agregó una nueva sección y una recomendación sobre el manejo del estilo de vida para abordar las
necesidades y consideraciones únicas de la actividad física y nutricional para adultos mayores.
Dentro de la discusión sobre la terapia farmacológica, se introdujo la desintensificación de los regímenes de
insulina para ayudar a simplificar el régimen de insulina para que coincida con las capacidades de autocontrol
del individuo. Se agregó una nueva figura ( Fig. 12.1 ) que proporciona un camino para la
simplificación. También se agregó una nueva tabla ( Tabla 12.2 ) para ayudar a los proveedores que consideran
la simplificación del régimen de medicamentos y la desinsensificación / deprescripción en adultos mayores con
diabetes.
Sección 13. Niños y adolescentes.
Se agregó un lenguaje introductorio al comienzo de esta sección para recordar al lector que la epidemiología, la
fisiopatología, las consideraciones de desarrollo y la respuesta al tratamiento en la diabetes de inicio pediátrico
son diferentes de la diabetes en adultos, y que también hay diferencias en la atención recomendada para niños y
adolescentes. con el tipo 1 en lugar de la diabetes tipo 2.
Se agregó una recomendación para enfatizar la necesidad de realizar pruebas de detección de la alimentación
con trastornos en jóvenes con diabetes tipo 1 a partir de los 10 a 12 años de edad.
Sobre la base de nuevas pruebas, se agregó una recomendación que desalienta el uso de cigarrillos electrónicos
en los jóvenes.
La discusión sobre la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes se amplió significativamente, con nuevas
recomendaciones en varias áreas, entre las que se incluyen la detección y el diagnóstico, el manejo del estilo de
vida, el manejo farmacológico y la transición de la atención a proveedores adultos. Se agregaron nuevas
secciones y / o recomendaciones para la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes para objetivos glucémicos,
cirugía metabólica, nefropatía, neuropatía, retinopatía, enfermedad del hígado graso no alcohólico, apnea
obstructiva del sueño, síndrome de ovario poliquístico, enfermedad cardiovascular, dislipemia, pruebas de
 función cardíaca , y factores psicosociales. La Figura 13.1 se agregó para proporcionar orientación sobre el
manejo de la diabetes en jóvenes con sobrepeso.
Sección 14. Manejo de la diabetes en el embarazo.
Ahora se recomienda a las mujeres con diabetes preexistente que su atención sea administrada en una clínica
multidisciplinaria para mejorar la diabetes y los resultados del embarazo.
Se ha puesto mayor énfasis en el uso de la insulina como el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia
en la diabetes mellitus gestacional, ya que no atraviesa la placenta en una medida medible y la forma en que la
metformina y la gliburida no deben usarse como agentes de primera línea, ya que ambos se cruzan de la placenta.
Placenta al feto.
Sección 15. Atención de la diabetes en el hospital.
Debido a su capacidad para mejorar las tasas de reingreso hospitalario y el costo de la atención, se agregó una
nueva recomendación para que los proveedores consideren la posibilidad de consultar con un equipo
especializado en diabetes o manejo de glucosa cuando sea posible al atender a pacientes hospitalizados con
diabetes.
Sección 16. Defensa de la diabetes.
El "Grupo de trabajo de acceso y asequibilidad a la insulina: conclusiones y recomendaciones" ADA se agregó
a esta sección. Publicada en 2018, esta declaración recopiló información pública y convocó una serie de
reuniones con las partes interesadas a lo largo de la cadena de suministro de insulina para conocer cómo cada
entidad afecta el costo de la insulina para el consumidor, un tema importante para la ADA y las personas que
viven con diabetes.

1. Mejora de la atención y promoción de la salud

en las poblaciones: estándares de atención médica
en la diabetes: 2019
Resumen
Los "Estándares de atención médica en la diabetes" de la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus
siglas en inglés) incluyen las recomendaciones actuales de práctica clínica de la ADA y su objetivo es
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos generales del tratamiento y las pautas,
y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de
la ADA , un comité de expertos multidisciplinario, son responsables de actualizar las Normas de Atención
anualmente, o con mayor frecuencia según sea necesario. Para obtener una descripción detallada de los
estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las
recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la Introducción a las Normas de Atención . Los
lectores que deseen comentar sobre los Estándares de Cuidado están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.

DIABETES Y SALUD DE LA POBLACIÓN

Recomendaciones
 1.1 Asegurar que las decisiones de tratamiento sean oportunas, se basen en pautas basadas en la evidencia y se
realicen en colaboración con los pacientes en función de las preferencias individuales, los pronósticos y las
comorbilidades. segundo
 1.2 Alinee los enfoques para el manejo de la diabetes con el modelo de atención crónica, haciendo hincapié en
las interacciones productivas entre un equipo de atención proactiva preparado y un paciente activado
informado. UNA
 1.3 Los sistemas de atención deben facilitar la atención en equipo, los registros de pacientes, las herramientas
de apoyo a las decisiones y la participación de la comunidad para satisfacer las necesidades de los
pacientes. segundo
 1.4 Los esfuerzos para evaluar la calidad de la atención diabética y crear estrategias de mejora de la calidad
deben incorporar métricas de datos confiables, para promover procesos mejorados de atención y resultados de
salud, con énfasis simultáneo en los costos. mi
La salud de la población se define como "los resultados de salud de un grupo de individuos, incluida la
distribución de los resultados de salud dentro del grupo"; estos resultados se pueden medir en términos de
resultados de salud (mortalidad, morbilidad, salud y estado funcional), carga de la enfermedad (incidencia y
prevalencia) y factores conductuales y metabólicos (ejercicio, dieta, A1C, etc.) ( 1 ). Las recomendaciones de
práctica clínica para los proveedores de atención médica son herramientas que, en última instancia, pueden
mejorar la salud en todas las poblaciones; sin embargo, para obtener resultados óptimos, la atención de la
diabetes también debe ser individualizada para cada paciente. Por lo tanto, los esfuerzos para mejorar la salud
de la población requerirán una combinación de enfoques a nivel de sistema y de paciente. Con un enfoque tan
integrado en mente, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) destaca la importancia deatención centrada
en el paciente, definida como atención que respeta y responde a las preferencias, necesidades y valores
individuales del paciente y que garantiza que los valores del paciente guíen todas las decisiones clínicas ( 2 ). Las
recomendaciones de práctica clínica, ya sean basadas en la evidencia o en la opinión de expertos, tienen la
intención de guiar un enfoque general de la atención. La ciencia y el arte de la medicina se unen cuando el clínico
se enfrenta a hacer recomendaciones de tratamiento para un paciente que puede no cumplir con los criterios de
elegibilidad utilizados en los estudios en los que se basan las pautas. Al reconocer que una talla no se ajusta a
todos, los estándares presentados aquí brindan una guía sobre cuándo y cómo adaptar las recomendaciones para
un individuo.
Sistemas de entrega de cuidado
La proporción de pacientes con diabetes que alcanzaron los niveles recomendados de A1C, presión arterial y
colesterol LDL ha aumentado en los últimos años ( 3 ). El promedio de A1C a nivel nacional entre las personas
con diabetes disminuyó de 7.6% (60 mmol / mol) en 1999–2002 a 7.2% (55 mmol / mol) en 2007–2010 con
base en la Encuesta nacional de examen de salud y nutrición (NHANES), con más jóvenes los adultos tienen
menos probabilidades de cumplir los objetivos de tratamiento que los adultos mayores ( 3 ). Esto se ha
acompañado de mejoras en los resultados cardiovasculares y ha conducido a reducciones sustanciales en las
complicaciones microvasculares en etapa terminal.
Sin embargo, entre 33 y 49% de los pacientes aún no cumplieron con los objetivos generales para el control de
la glucemia, la presión arterial o el colesterol, y solo el 14% cumplieron con los objetivos para las tres medidas,
al mismo tiempo que evitaban fumar ( 3 ). La evidencia sugiere que el progreso en el control del factor de riesgo
cardiovascular (particularmente el consumo de tabaco) puede estar disminuyendo ( 3 , 4 ). Ciertos segmentos de
la población, como adultos jóvenes y pacientes con comorbilidades complejas, dificultades económicas u otras
dificultades sociales y / o dominio limitado del inglés, enfrentan desafíos particulares para la atención basada en
objetivos ( 5 - 7). Incluso después de ajustar estos factores del paciente, la variabilidad persistente en la calidad
de la atención de la diabetes entre los proveedores y los entornos de práctica indica que aún se necesitan mejoras
sustanciales a nivel del sistema.
La diabetes representa una carga financiera importante para las personas y la sociedad. Se estima que el costo
anual de la diabetes diagnosticada en 2017 fue de $ 327 mil millones, incluidos $ 237 mil millones en costos
médicos directos y $ 90 mil millones en productividad reducida. Después de ajustar la inflación, los costos
económicos de la diabetes aumentaron un 26% de 2012 a 2017 ( 8 ). Esto se atribuye al aumento de la
prevalencia de la diabetes y al aumento del costo por persona con diabetes. Se necesitan estrategias continuas
de salud de la población para reducir los costos y brindar una atención optimizada.
Modelo de cuidado crónico
Se han implementado numerosas intervenciones para mejorar el cumplimiento de los estándares
recomendados. Sin embargo, una barrera importante para la atención óptima es un sistema de entrega que a
menudo está fragmentado, carece de capacidad de información clínica, duplica los servicios y está mal diseñado
para la prestación coordinada de atención crónica. El modelo de atención crónica (CCM) toma estos factores en
consideración y es un marco eficaz para mejorar la calidad de la atención de la diabetes ( 9 ).
SEIS ELEMENTOS CENTRALES.
El CCM incluye seis elementos centrales para optimizar la atención de los pacientes con enfermedades crónicas:
1. Diseño del sistema de entrega (pasando de un sistema de prestación de atención reactivaa proactiva donde las
visitas planificadas se coordinan a través de un enfoque basado en el equipo)
2. Apoyo a la autogestión
3. Apoyo a la decisión (basar la atención en pautas de atención eficaces basadas en la evidencia)
4. Sistemas de información clínica (utilizando registros que pueden proporcionar apoyo específico al paciente y
basado en la población para el equipo de atención)
5. Recursos y políticas de la comunidad (identificar o desarrollar recursos para apoyar estilos de vida saludables)
6. Sistemas de salud (para crear una cultura orientada a la calidad).
La redefinición de los roles del equipo de prestación de servicios de salud y la habilitación de la autogestión del
paciente son fundamentales para la implementación exitosa del MCP ( 10 ). Los equipos colaborativos y
multidisciplinarios son los más adecuados para brindar atención a las personas con enfermedades crónicas como
la diabetes y para facilitar el autocontrol de los pacientes ( 11 - 13 ).
Estrategias para la mejora a nivel del sistema
El control óptimo de la diabetes requiere un enfoque sistemático y organizado y la participación de un equipo
coordinado de profesionales de la salud dedicados que trabajan en un entorno donde la atención de alta calidad
centrada en el paciente es una prioridad ( 7 , 14 , 15 ). Si bien muchos procesos de atención diabética han
mejorado a nivel nacional en la última década, la calidad general de la atención de los pacientes con diabetes
sigue siendo subóptima ( 3 ). Los esfuerzos para aumentar la calidad de la atención de la diabetes incluyen
brindar atención que concuerde con las pautas basadas en la evidencia ( 16 ); expandiendo el rol de los equipos
para implementar estrategias más intensivas de manejo de enfermedades ( 7 , 17 , 18); seguimiento del
comportamiento de toma de medicamentos a nivel de sistemas ( 19 ); rediseño de la organización del proceso
asistencial ( 20 ); implementando herramientas de registro sanitario electrónico ( 21 , 22 ); empoderar y educar
a los pacientes ( 23 , 24 ); eliminar barreras financieras y reducir los costos de desembolso del paciente para
educación sobre diabetes, exámenes de la vista, tecnología de la diabetes y medicamentos necesarios
( 7 ); evaluar y abordar los problemas psicosociales ( 25 , 26 ); e identificar, desarrollar e involucrar recursos
comunitarios y políticas públicas que apoyan estilos de vida saludables ( 27). El Programa Nacional de
Educación sobre la Diabetes mantiene un recurso en línea ( www.betterdiabetescare.nih.gov ) para ayudar a los
profesionales de la salud a diseñar e implementar sistemas de atención de la salud más eficaces para las personas
con diabetes.
El equipo de atención, que se centra alrededor del paciente, debe evitar la inercia terapéutica y priorizar la
intensificación oportuna y apropiada del estilo de vida y / o la terapia farmacológica para los pacientes que no
han alcanzado los objetivos metabólicos recomendados ( 28 - 30 ). Las estrategias que demuestran mejorar el
comportamiento del equipo de atención y, por lo tanto, catalizar reducciones en A1C, presión arterial y / o
colesterol LDL incluyen participar en el establecimiento explícito y colaborativo de objetivos con los pacientes
( 31 , 32 ); identificar y abordar el lenguaje, la aritmética o las barreras culturales para el cuidado
( 33 - 35 ); integración de guías basadas en la evidencia y herramientas de información clínica en el proceso de
atención ( 16 , 36, 37 ); solicitar retroalimentación sobre el desempeño, establecer recordatorios y brindar
atención estructurada (por ejemplo, pautas, administración formal de casos y recursos para la educación del
paciente) ( 7 ); e incorporando equipos de administración de la atención, incluidos enfermeros, dietistas,
farmacéuticos y otros proveedores ( 17 , 38 ). Iniciativas como el Hogar Médico Centrado en el Paciente son
prometedores para mejorar los resultados de salud al fomentar la atención primaria integral y ofrecer nuevas
oportunidades para el manejo de enfermedades crónicas basadas en equipos ( 39 ).
La telemedicina es un campo en crecimiento que puede aumentar el acceso a la atención para pacientes con
diabetes. La telemedicina se define como el uso de las telecomunicaciones para facilitar la entrega remota de
servicios relacionados con la salud e información clínica ( 40 ). Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que
varias modalidades de telemedicina pueden ser efectivas para reducir la A1C en pacientes con diabetes tipo 2
en comparación con la atención habitual o además de la atención habitual ( 41 ). Para las poblaciones rurales o
aquellas con acceso físico limitado a la atención médica, la telemedicina cuenta con un creciente cuerpo de
evidencia de su efectividad, en particular con respecto al control glucémico medido por A1C ( 42 - 44). Las
estrategias interactivas que facilitan la comunicación entre proveedores y pacientes, incluido el uso de portales
o mensajes de texto basados en la web y aquellos que incorporan el ajuste de medicamentos, parecen ser más
efectivas. Hay datos limitados disponibles sobre la rentabilidad de estas estrategias.
La atención exitosa de la diabetes también requiere un enfoque sistemático para apoyar los esfuerzos de cambio
de comportamiento de los pacientes. Se ha demostrado que la educación y el apoyo para el autocontrol de la
diabetes (DSMES) de alta calidad mejoran el autocontrol, la satisfacción y los resultados de glucosa del
paciente. Los estándares nacionales de DSMES requieren un enfoque integrado que incluya contenido clínico y
habilidades, estrategias de comportamiento (establecimiento de objetivos, resolución de problemas) y
compromiso con las preocupaciones psicosociales ( 26 ). Para obtener más información sobre DSMES, consulte
la Sección 5 “ Gestión del estilo de vida ”.
Al idear enfoques para apoyar el autocontrol de la enfermedad, es notable que en el 23% de los casos, la A1C
no controlada, la presión arterial o los lípidos se asociaron con conductas deficientes de medicación ("adherencia
a la medicación") ( 19 ). A nivel del sistema, la toma de medicamentos "adecuada" se define como el 80%
 (calculado como el número de píldoras tomadas por el paciente en un período de tiempo determinado dividido
por el número de píldoras prescritas por el médico en ese mismo período de tiempo) ( 19). Si la toma de
medicamentos es del 80% o más y no se cumplen los objetivos del tratamiento, entonces se debe considerar la
intensificación del tratamiento (por ejemplo, un aumento de la valoración). Las barreras para tomar
medicamentos pueden incluir factores del paciente (limitaciones financieras, recordar obtener o tomar
medicamentos, miedo, depresión o creencias de salud), factores de medicamentos (complejidad, dosificación
diaria múltiple, costo o efectos secundarios) y factores del sistema (seguimiento inadecuado). -up o soporte). El
éxito en la superación de las barreras para tomar medicamentos puede lograrse si el paciente y el proveedor
acuerdan un enfoque específico para una barrera específica ( 12 ).
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ha dado lugar a un mayor acceso a la atención para muchas personas
con diabetes, con un énfasis en la protección de las personas con afecciones preexistentes, promoción de la salud
y prevención de enfermedades ( 45 ). De hecho, la cobertura de seguro de salud aumentó de 84.7% en 2009 a
90.1% en 2016 para adultos con diabetes de 18 a 64 años. La cobertura para aquellos ≥65 años se mantuvo casi
universal ( 46 ). Los pacientes que tienen cobertura de seguro privado o público tienen más probabilidades de
cumplir con los indicadores de calidad para el cuidado de la diabetes ( 47). Según lo estipulado en la Ley de
Asistencia Asequible, la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica desarrolló una
Estrategia Nacional de Calidad basada en los objetivos triples que incluyen mejorar la salud de la población, la
calidad general y la experiencia de atención de los pacientes, y el costo per cápita ( 48 , 49). ). A medida que los
sistemas y las prácticas de atención de salud se adapten al panorama cambiante de la atención de salud, será
importante integrar las mediciones tradicionales de enfermedades específicas con las medidas de la experiencia
del paciente, así como el costo, al evaluar la calidad de la atención de la diabetes ( 50 , 51). La información y
orientación específicas para la mejora de la calidad y la transformación de la práctica para el cuidado de la
diabetes están disponibles en el sitio web del Programa de Educación para la Diabetes y el Instituto Nacional de
Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales ( 52 , 53 ). Al utilizar los registros de pacientes y los registros
de salud electrónicos, los sistemas de salud pueden evaluar la calidad de la atención diabética que se brinda y
realizar ciclos de intervención como parte de las estrategias de mejora de la calidad ( 54 ). Es crítico para estos
esfuerzos la adhesión del proveedor a las recomendaciones de práctica clínica y métricas de datos precisos y
confiables que incluyen variables sociodemográficas para examinar la equidad en salud dentro y entre las
poblaciones ( 55).
Además de los esfuerzos de mejora de la calidad, otras estrategias que simultáneamente mejoran la calidad de
la atención y potencialmente reducen los costos están ganando impulso e incluyen estructuras de reembolso que,
en contraste con la facturación basada en visitas, recompensan la provisión de una atención adecuada y de alta
calidad para lograr un tratamiento metabólico. objetivos ( 56 ) e incentivos que se adaptan a los objetivos de
atención personalizada ( 7 , 57 ).

TRATAMIENTO DE MEDIDAS PARA EL CONTEXTO SOCIAL

Recomendaciones
 1.5 Los proveedores deben evaluar el contexto social, incluida la posible inseguridad alimentaria, la estabilidad
de la vivienda y las barreras financieras, y aplicar esa información a las decisiones de tratamiento. UNA
 1.6 Remita a los pacientes a los recursos de la comunidad local cuando estén disponibles. segundo
 1.7 Proporcionar a los pacientes apoyo de autogestión por parte de entrenadores de salud, navegantes o
trabajadores de salud comunitarios cuando estén disponibles. UNA
Las inequidades en la salud relacionadas con la diabetes y sus complicaciones están bien documentadas y están
muy influenciadas por los determinantes sociales de la salud ( 58 - 62 ). Los determinantes sociales de la salud
se definen como las condiciones económicas, ambientales, políticas y sociales en que viven las personas y son
responsables de una parte importante de la desigualdad de salud en todo el mundo ( 63 ). La ADA reconoce la
asociación entre los factores sociales y ambientales y la prevención y el tratamiento de la diabetes y ha emitido
un llamado a la investigación que busca comprender mejor cómo estos determinantes sociales influyen en los
comportamientos y cómo las relaciones entre estas variables podrían modificarse para la prevención y el manejo.
de la diabetes ( 64). Si bien no se ha estudiado formalmente una estrategia integral para reducir las desigualdades
de salud relacionadas con la diabetes en las poblaciones, se pueden aprovechar las recomendaciones generales
de otros modelos de enfermedades crónicas para informar las estrategias a nivel de los sistemas en la
diabetes. Por ejemplo, la Academia Nacional de Medicina ha publicado un marco para educar a los profesionales
de la salud sobre la importancia de los determinantes sociales de la salud ( 65 ). Además, hay recursos
disponibles para la inclusión de variables sociodemográficas estandarizadas en los registros médicos
electrónicos para facilitar la medición de las inequidades en la salud, así como el impacto de las intervenciones
diseñadas para reducir esas inequidades ( 66 - 68 ).
Los determinantes sociales de la salud no siempre son reconocidos y, a menudo, no se discuten en el encuentro
clínico ( 61 ). Un estudio de Piette et al. ( 69 ) encontraron que entre los pacientes con enfermedades crónicas,
dos tercios de los que informaron no tomar los medicamentos según lo prescrito debido al costo nunca
compartieron esto con su médico. En un estudio más reciente que utiliza datos de la Encuesta Nacional de Salud
(NHIS), Patel et al. ( 61 ) encontraron que la mitad de los adultos con diabetes reportaron estrés financiero y una
quinta parte reportó inseguridad alimentaria (FI). Una población en la que se deben tener en cuenta estos
problemas son los adultos mayores, donde las dificultades sociales pueden afectar su calidad de vida y aumentar
el riesgo de dependencia funcional ( 70 ) (consulte la Sección 12 “Adultos mayores "(para una discusión
detallada de las consideraciones sociales en adultos mayores). La creación de mecanismos a nivel de sistemas
para detectar determinantes sociales de la salud puede ayudar a superar las barreras estructurales y las brechas
de comunicación entre los pacientes y los proveedores ( 61 ). Además, existen herramientas de detección breves
y validadas para algunos determinantes sociales de la salud que podrían facilitar el debate sobre los factores que
afectan significativamente al tratamiento durante el encuentro clínico. A continuación se presenta una discusión
de las consideraciones de evaluación y tratamiento en el contexto de FI, personas sin hogar y dominio limitado
del inglés / bajo nivel de alfabetización.
Inseguridad alimentaria
FI es la disponibilidad poco confiable de alimentos nutritivos y la incapacidad de obtener alimentos
constantemente sin recurrir a prácticas socialmente inaceptables. Más del 14% (o una de cada siete personas) de
la población de EE. UU. Tiene inseguridad alimentaria. La tasa es más alta en algunos grupos de minorías
raciales / étnicas, incluidas las poblaciones afroamericanas y latinas, en hogares de bajos ingresos y en hogares
encabezados por una madre soltera. El riesgo de diabetes tipo 2 es doble en las personas con FI ( 64 ) y se ha
asociado con una baja adherencia a la toma adecuada de medicamentos y se recomendaron conductas de
autocuidado, depresión, trastornos de la diabetes y un peor control glucémico en comparación con las personas
que reciben alimentos. seguro ( 71 , 72). El riesgo de FI se puede evaluar con una herramienta validada de
detección de dos elementos ( 73 ) que incluye las siguientes afirmaciones: 1 ) "En los últimos 12 meses nos
preocupamos de que nuestros alimentos se agotaran antes de que tuviéramos dinero para comprar más" y 2 ) "
En los últimos 12 meses, la comida que compramos no duró y no teníamos dinero para obtener más ”. Una
respuesta afirmativa a cualquiera de las afirmaciones tuvo una sensibilidad del 97% y una especificidad del 83%.
Consideraciones de tratamiento
En aquellos con diabetes y FI, la prioridad es mitigar el aumento del riesgo de hiperglucemia no controlada e
hipoglucemia grave. Las razones para el aumento del riesgo de hiperglucemia incluyen el consumo constante de
alimentos procesados ricos en carbohidratos de bajo costo, atracones, limitaciones financieras para el llenado de
recetas de medicamentos para la diabetes y ansiedad / depresión que conducen a conductas deficientes de
autocuidado de la diabetes. La hipoglucemia puede ocurrir como resultado de un consumo inadecuado o errático
de carbohidratos después de la administración de sulfonilureas o insulina. Ver tabla 9.1.para los factores
específicos del medicamento y del paciente, incluido el costo y el riesgo de hipoglucemia, para las opciones de
tratamiento para adultos con FI y diabetes tipo 2. Los proveedores deben considerar estos factores al tomar
decisiones de tratamiento en personas con FI y buscar recursos locales que puedan ayudar a los pacientes con
diabetes y sus familiares a obtener alimentos nutritivos con mayor frecuencia ( 74 ).
Personas sin hogar
La falta de vivienda a menudo acompaña a muchas barreras adicionales para el autocontrol de la diabetes,
incluidas las deficiencias de aprendizaje, alfabetización y aritmética, falta de seguro, disfunción cognitiva y
problemas de salud mental. Además, los pacientes con diabetes que están sin hogar necesitan lugares seguros
para mantener sus suministros de diabetes y acceso al refrigerador para almacenar adecuadamente su insulina y
tomarla en un horario regular. El riesgo de falta de hogar se puede determinar utilizando una breve herramienta
de evaluación de riesgos desarrollada y validada para su uso entre veteranos ( 75 ). Dados los desafíos
potenciales, los proveedores que atienden a personas sin hogar deben estar familiarizados con los recursos o
tener acceso a trabajadores sociales que puedan facilitarles una vivienda temporal a sus pacientes como una
forma de mejorar la atención de la diabetes.
Las barreras del idioma
Los proveedores que cuidan a personas que no hablan inglés deben desarrollar u ofrecer programas y materiales
educativos en varios idiomas con los objetivos específicos de prevenir la diabetes y crear conciencia sobre la
diabetes en personas que no pueden leer o escribir fácilmente en inglés. Los Estándares nacionales para los
servicios cultural y lingüísticamente apropiados en salud y atención médica brindan orientación sobre cómo los
proveedores de atención médica pueden reducir las barreras lingüísticas al mejorar su competencia cultural,
abordar el conocimiento de la salud y asegurar la comunicación con la asistencia lingüística ( 76 ). El sitio ofrece
una serie de recursos y materiales que pueden utilizarse para mejorar la calidad de la atención que se brinda a
los pacientes que no hablan inglés.
Soporte comunitario
La identificación o el desarrollo de recursos comunitarios para apoyar estilos de vida saludables es un elemento
central del MCP ( 9 ). Los vínculos comunitarios de atención de salud reciben cada vez más atención de parte
de la Asociación Médica Americana, la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica y otros
como medio para promover la traducción de recomendaciones clínicas para la modificación del estilo de vida
en entornos del mundo real ( 77 ). Los trabajadores de salud comunitarios (CHW) ( 78 ), compañeros de apoyo
( 79 - 81 ) y líderes laicos ( 82 ) pueden ayudar en la prestación de servicios DSMES ( 66), particularmente en
comunidades desatendidas. La Asociación de Salud Pública de los Estados Unidos define a un CHW como un
"trabajador de salud pública de primera línea que es un miembro confiable y / o que tiene una comprensión
inusualmente cercana de la comunidad a la que sirve" ( 83 ). Los ACS pueden ser parte de una estrategia rentable
y basada en la evidencia para mejorar el manejo de la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular en
comunidades desatendidas y sistemas de atención médica ( 84 ).
 2. Clasificación y diagnóstico de la
diabetes: estándares de atención médica en la
diabetes: 2019
Resumen
Los "Estándares de atención médica en la diabetes" de la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus
siglas en inglés) incluyen las recomendaciones actuales de práctica clínica de la ADA y su objetivo es
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos generales del tratamiento y las pautas,
y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de
la ADA , un comité de expertos multidisciplinario, son responsables de actualizar las Normas de Atención
anualmente, o con mayor frecuencia según sea necesario. Para obtener una descripción detallada de los
estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las
recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la Introducción a las Normas de Atención . Los
lectores que deseen comentar sobre los Estándares de Cuidado están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.

CLASIFICACIÓN
La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:
1. Diabetes tipo 1 (debido a la destrucción autoinmune de las células β, que generalmente conduce a una deficiencia
absoluta de insulina)
2. Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de la secreción de insulina de las células β con frecuencia en
el fondo de la resistencia a la insulina)
3. Diabetes mellitus gestacional (GDM, por sus siglas en inglés) (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer
trimestre del embarazo que no fue claramente evidente en la diabetes antes de la gestación)
4. Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, síndromes de diabetes monogénica (como la
diabetes neonatal y la diabetes de inicio en la madurez [MODY]), enfermedades del páncreas exocrino (como
la fibrosis quística y la pancreatitis) y Diabetes inducida por sustancias químicas (como con el uso de
glucocorticoides, en el tratamiento del VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos)
Esta sección revisa las formas más comunes de diabetes, pero no es exhaustiva. Para obtener información
adicional, consulte la declaración de posición de la American Diabetes Association (ADA) "Diagnóstico y
clasificación de la diabetes mellitus" ( 1 ).
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las que la presentación clínica y la
progresión de la enfermedad pueden variar considerablemente. La clasificación es importante para determinar
la terapia, pero algunas personas no pueden clasificarse claramente como teniendo diabetes tipo 1 o tipo 2 en el
momento del diagnóstico. Los paradigmas tradicionales de la diabetes tipo 2 que ocurren solo en adultos y la
diabetes tipo 1 solo en niños ya no son precisos, ya que ambas enfermedades ocurren en ambos grupos de
edad. Los niños con diabetes tipo 1 generalmente presentan los síntomas distintivos de poliuria / polidipsia y
aproximadamente un tercio presentan cetoacidosis diabética (DKA) ( 2). La aparición de la diabetes tipo 1 puede
ser más variable en los adultos y puede que no se presenten con los síntomas clásicos observados en los
niños. Ocasionalmente, los pacientes con diabetes tipo 2 pueden presentar DKA, especialmente las minorías
étnicas ( 3 ). Aunque las dificultades para distinguir el tipo de diabetes pueden ocurrir en todos los grupos de
edad al inicio, el verdadero diagnóstico se hace más obvio con el tiempo.
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2, diversos factores genéticos y ambientales pueden dar
como resultado la pérdida progresiva de la masa y / o función de las células β que se manifiesta clínicamente
como hiperglucemia. Una vez que se produce la hiperglucemia, los pacientes con todas las formas de diabetes
están en riesgo de desarrollar las mismas complicaciones crónicas, aunque las tasas de progresión pueden
diferir. La identificación de terapias individualizadas para la diabetes en el futuro requerirá una mejor
caracterización de los muchos caminos hacia la desaparición o disfunción de las células β ( 4 ).
La caracterización de la fisiopatología subyacente está más desarrollada en la diabetes tipo 1 que en la diabetes
tipo 2. Ahora está claro a partir de estudios de familiares de primer grado de pacientes con diabetes tipo 1 que
 la presencia persistente de dos o más autoanticuerpos es un predictor casi seguro de hiperglucemia clínica y
diabetes. La tasa de progresión depende de la edad en la primera detección del anticuerpo, el número de
anticuerpos, la especificidad del anticuerpo y el título del anticuerpo. Los niveles de glucosa y A1C aumentan
mucho antes del inicio clínico de la diabetes, lo que hace que el diagnóstico sea factible mucho antes del inicio
de la DKA. Se pueden identificar tres etapas distintas de la diabetes tipo 1 ( Tabla 2.1 ) y servir de marco para
futuras investigaciones y decisiones normativas ( 4 , 5 ).

Los caminos hacia la desaparición y disfunción de las células β están menos definidos en la diabetes tipo 2, pero
la secreción de insulina de células β deficiente, frecuentemente en el contexto de la resistencia a la insulina,
parece ser el denominador común. La caracterización de los subtipos de este trastorno heterogéneo se ha
desarrollado y validado en poblaciones escandinavas y del norte de Europa, pero no se ha confirmado en otros
grupos étnicos y raciales. La diabetes tipo 2 se asocia principalmente con defectos secretores de insulina
relacionados con la inflamación y el estrés metabólico, entre otros factores, incluidos los factores genéticos. Los
futuros esquemas de clasificación para la diabetes probablemente se centrarán en la fisiopatología de la
disfunción subyacente de las células β y la etapa de la enfermedad según lo indicado por el estado de la glucosa
(normal, deficiente o diabetes) ( 4 ).

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA LA DIABETES

La diabetes se puede diagnosticar según los criterios de glucosa en plasma, ya sea el valor de glucosa en plasma
en ayunas (FPG) o el valor de glucosa en plasma 2 h (2-h PG) durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa
(OGTT) de 75 g, o los criterios A1C ( 6 ) ( Tabla 2.2 ).
 En general, FPG, PG de 2 h durante 75 g de OGTT y A1C son igualmente apropiados para las pruebas de
diagnóstico. Cabe señalar que las pruebas no necesariamente detectan diabetes en los mismos individuos. La
eficacia de las intervenciones para la prevención primaria de la diabetes tipo 2 ( 7 , 8 ) se ha demostrado
principalmente entre individuos con tolerancia a la glucosa (IGT) alterada con o sin glucosa en ayunas elevada,
no para personas con glucosa en ayunas (IFG) con insuficiencia aislada o para Aquellos con prediabetes
definidos por los criterios de la A1C.
Se pueden usar las mismas pruebas para detectar y diagnosticar la diabetes y para detectar personas con
prediabetes. La diabetes puede identificarse en cualquier lugar a lo largo del espectro de escenarios clínicos: en
personas con riesgo aparente de bajo riesgo que tienen pruebas de glucosa, en personas evaluadas según la
evaluación del riesgo de diabetes y en pacientes sintomáticos.
Glucosa en plasma en ayunas y 2 horas
El FPG y el PG de 2 h pueden usarse para diagnosticar la diabetes ( Tabla 2.2 ). La concordancia entre el FPG
y las pruebas de PG de 2 h es imperfecta, al igual que la concordancia entre A1C y cualquiera de las pruebas
basadas en glucosa. Comparado con los puntos de corte de FPG y A1C, el valor PG de 2 h diagnostica a más
personas con prediabetes y diabetes ( 9 ).

A1C
Recomendaciones
 2.1 Para evitar el diagnóstico erróneo o el diagnóstico faltante, la prueba A1C debe realizarse utilizando un
método que esté certificado por el NGSP y estandarizado al ensayo Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT). segundo
 2.2 La marcada discordancia entre la A1C medida y los niveles de glucosa en plasma debería aumentar la
posibilidad de interferencia en el análisis de A1C debido a las variantes de hemoglobina (es decir,
hemoglobinopatías) y considerar el uso de un ensayo sin interferencia o criterios de glucosa en sangre para
diagnosticar la diabetes. segundo
 2.3 En condiciones asociadas con una relación alterada entre la A1C y la glucemia, como la enfermedad de
células falciformes, el embarazo (segundo y tercer trimestre y el posparto), la deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, el VIH, la hemodiálisis, la pérdida reciente de sangre o la transfusión, o Para el tratamiento con
eritropoyetina, solo se deben utilizar los criterios de glucosa en sangre para diagnosticar la diabetes. segundo
La prueba A1C debe realizarse utilizando un método certificado por el NGSP ( www.ngsp.org ) y estandarizado
o rastreable al ensayo de referencia de Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Aunque los ensayos
A1C en el punto de atención pueden estar certificados por NGSP o por la Administración de Drogas y Alimentos
de los EE. UU. Para su diagnóstico, las pruebas de competencia no siempre son obligatorias para realizar la
prueba. Por lo tanto, los ensayos de punto de atención aprobados para fines de diagnóstico solo deben
considerarse en entornos con licencia para realizar pruebas de complejidad de moderada a alta. Como se discutió
en la Sección 6 “ Objetivos glucémicos ” , los análisis de A1C en el punto de atención pueden aplicarse más
generalmente para el monitoreo de la glucosa.
La A1C tiene varias ventajas en comparación con la FPG y la OGTT, incluida una mayor comodidad (no se
requiere ayuno), una mayor estabilidad preanalítica y menos perturbaciones diarias durante el estrés y la
enfermedad. Sin embargo, estas ventajas pueden compensarse con la menor sensibilidad de A1C en el punto de
corte designado, mayor costo, disponibilidad limitada de pruebas de A1C en ciertas regiones del mundo en
desarrollo y la correlación imperfecta entre A1C y la glucosa promedio en ciertos individuos. La prueba A1C,
con un umbral de diagnóstico de ≥6.5% (48 mmol / mol), diagnostica solo el 30% de los casos de diabetes
identificados colectivamente utilizando A1C, FPG o PG de 2 h, según la Encuesta nacional de examen de salud
y nutrición (NHANES ) datos ( 10 ).
Cuando se usa A1C para diagnosticar la diabetes, es importante reconocer que A1C es una medida indirecta de
los niveles promedio de glucosa en la sangre y tomar en consideración otros factores que pueden afectar la
glucosilación de la hemoglobina independientemente de la glucemia, incluido el tratamiento del VIH ( 11 , 12 ),
edad, raza / etnicidad, estado de embarazo, antecedentes genéticos y anemia / hemoglobinopatías.
Años
Los estudios epidemiológicos que formaron la base para recomendar A1C para diagnosticar diabetes incluyeron
solo poblaciones adultas ( 10 ). Sin embargo, una guía clínica reciente de la ADA llegó a la conclusión de que
la A1C, la FPG o la PG de 2 h pueden usarse para detectar prediabetes o diabetes tipo 2 en niños y
 adolescentes. (Para mayor información, ver p. S20, CRIBADO Y PRUEBAS DE PREDIABETES
Y DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES ) ( 13 ).

Raza / Etnia / Hemoglobinopatías

Las variantes de hemoglobina pueden interferir con la medición de la A1C, aunque la mayoría de los ensayos
en uso en los Estados Unidos no se ven afectados por las variantes más comunes. Las marcadas discrepancias
entre los niveles de A1C medidos y los niveles de glucosa en plasma deben llevar a considerar que el análisis
A1C puede no ser confiable para esa persona. Para pacientes con una variante de hemoglobina pero con un
recambio normal de glóbulos rojos, como aquellos con el rasgo de células falciformes, se debe usar un ensayo
A1C sin interferencia de las variantes de hemoglobina. Una lista actualizada de ensayos A1C con interferencias
está disponible en www.ngsp.org/interf.asp .
Los afroamericanos heterocigotos para la variante de hemoglobina común HbS pueden tener, para cualquier
nivel dado de glucemia media, un A1C más bajo en aproximadamente un 0,3% que aquellos sin el rasgo
( 14 ). Otra variante genética, la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa G202A ligada al X, portada por el 11% de
los afroamericanos, se asoció con una disminución en la A1C de alrededor del 0,8% en hombres homocigotos y
del 0,7% en mujeres homocigotas en comparación con aquellos sin la variante ( 15 ).
Incluso en ausencia de variantes de hemoglobina, los niveles de A1C pueden variar según la raza / etnia
independientemente de la glucemia ( 16 - 18 ). Por ejemplo, los afroamericanos pueden tener niveles de A1C
más altos que los blancos no hispanos con niveles de glucosa en carga en ayunas y postglucosa similares ( 19 ),
y los niveles de A1C pueden ser más altos para una concentración media de glucosa dada cuando se miden con
monitoreo de glucosa continuo ( 20 ). Aunque existen datos contradictorios, los afroamericanos también pueden
tener niveles más altos de fructosamina y albúmina glucosilada y niveles más bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo
que sugiere que su carga glucémica (en particular posprandialmente) puede ser mayor ( 21 , 22). La asociación
de A1C con el riesgo de complicaciones parece ser similar en los afroamericanos y los blancos no hispanos
( 23 , 24 ).
Otras afecciones que alteran la relación de A1C y la glucemia
En afecciones asociadas con un aumento en el recambio de glóbulos rojos, como enfermedad de células
falciformes, embarazo (segundo y tercer trimestres), deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa ( 25 , 26 ),
hemodiálisis, pérdida reciente de sangre o transfusión, o terapia con eritropoyetina, solo Se deben utilizar
criterios de glucosa en sangre para diagnosticar la diabetes ( 27 ). A1C es menos fiable que la medición de
glucosa en sangre en otras condiciones tales como postparto ( 28 - 30 ), el VIH tratados con ciertos
medicamentos ( 11 ), y anemia deficiente en hierro ( 31 ).
Confirmando el diagnóstico
A menos que exista un diagnóstico clínico claro (p. Ej., Paciente en una crisis hiperglucémica o con síntomas
clásicos de hiperglucemia y una glucosa en plasma aleatoria ≥200 mg / dL [11.1 mmol / L]), el diagnóstico
requiere dos resultados anormales de la misma muestra ( 32) o en dos muestras de prueba separadas. Si se usan
dos muestras de prueba separadas, se recomienda que la segunda prueba, que puede ser una repetición de la
prueba inicial o una prueba diferente, se realice sin demora. Por ejemplo, si la A1C es de 7.0% (53 mmol / mol)
y el resultado de repetición es de 6.8% (51 mmol / mol), se confirma el diagnóstico de diabetes. Si dos pruebas
diferentes (como A1C y FPG) están por encima del umbral de diagnóstico cuando se analizan de la misma
muestra o en dos muestras de prueba diferentes, esto también confirma el diagnóstico. Por otro lado, si un
paciente tiene resultados discordantes de dos pruebas diferentes, entonces el resultado de la prueba que está por
encima del punto de corte de diagnóstico debe repetirse, considerando la posibilidad de interferencia en el ensayo
A1C. El diagnóstico se realiza sobre la base de la prueba confirmada. Por ejemplo,
Dado que todas las pruebas tienen variabilidad preanalítica y analítica, es posible que un resultado anormal (es
decir, por encima del umbral de diagnóstico), cuando se repite, produzca un valor por debajo del punto de corte
de diagnóstico. Este escenario es probable para FPG y PG de 2 h si las muestras de glucosa permanecen a
temperatura ambiente y no se centrifugan rápidamente. Debido al potencial de la variabilidad preanalítica, es
fundamental que las muestras de glucosa plasmática se hilen y se separen inmediatamente después de
extraerlas. Si los pacientes tienen resultados de la prueba cerca de los márgenes del umbral de diagnóstico, el
profesional de la salud debe seguir de cerca al paciente y repetir la prueba en 3 a 6 meses.

DIABETES TIPO 1
Recomendaciones
 2.4 La glucosa en sangre en plasma en lugar de la A1C debe usarse para diagnosticar la aparición aguda de
diabetes tipo 1 en individuos con síntomas de hiperglucemia. mi
 2.5 La detección del riesgo de diabetes tipo 1 con un panel de autoanticuerpos se recomienda actualmente solo
en el contexto de un ensayo de investigación o en familiares de primer grado de un probando con diabetes tipo
1. segundo
 2.6 La persistencia de dos o más autoanticuerpos predice la diabetes clínica y puede servir como una indicación
para la intervención en el contexto de un ensayo clínico. segundo
Diagnóstico
En un paciente con síntomas clásicos, la medición de la glucosa plasmática es suficiente para diagnosticar
diabetes (síntomas de hiperglucemia o crisis hiperglucémica más una glucosa plasmática aleatoria ≥200 mg / dL
[11.1 mmol / L]). En estos casos, conocer el nivel de glucosa en plasma es fundamental porque, además de
confirmar que los síntomas se deben a la diabetes, informará las decisiones de manejo. Algunos proveedores
también pueden querer saber la A1C para determinar cuánto tiempo ha tenido un paciente con
hiperglucemia. Los criterios para diagnosticar la diabetes se enumeran en la Tabla 2.2 .
Diabetes mediada inmune
Esta forma, anteriormente llamada "diabetes dependiente de la insulina" o "diabetes de inicio juvenil", representa
del 5 al 10% de la diabetes y se debe a la destrucción autoinmune mediada por células de las células β
pancreáticas. Los marcadores autoinmunes incluyen autoanticuerpos de células de los islotes y autoanticuerpos
contra GAD (GAD65), insulina, las tirosina fosfatasas IA-2 y IA-2β, y ZnT8. La diabetes tipo 1 se define por la
presencia de uno o más de estos marcadores autoinmunes. La enfermedad tiene fuertes asociaciones de HLA,
con vínculos con los genes DQA y DQB . Estos alelos HLA-DR / DQ pueden ser predisponentes o protectores.
La tasa de destrucción de células β es bastante variable, siendo rápida en algunos individuos (principalmente
bebés y niños) y lenta en otros (principalmente adultos). Los niños y adolescentes pueden presentar DKA como
la primera manifestación de la enfermedad. Otros tienen hiperglucemia en ayunas modesta que puede cambiar
rápidamente a hiperglucemia grave y / o DKA con infección u otro tipo de estrés. Los adultos pueden retener
suficiente función de las células β para prevenir la DKA durante muchos años; tales individuos eventualmente
se vuelven dependientes de la insulina para sobrevivir y están en riesgo de DKA. En esta última etapa de la
enfermedad, hay poca o ninguna secreción de insulina, como se manifiesta por niveles bajos o indetectables de
péptido C en plasma. La diabetes mediada por medios inmunitarios comúnmente ocurre en la niñez y la
adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier edad, incluso en las décadas 8 y 9 de la vida.
La destrucción autoinmune de las células β tiene múltiples predisposiciones genéticas y también está relacionada
con factores ambientales que todavía están mal definidos. Aunque los pacientes no suelen ser obesos cuando se
presentan con diabetes tipo 1, la obesidad no debe excluir el diagnóstico. Las personas con diabetes tipo 1
también son propensas a otros trastornos autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves,
la enfermedad de Addison, la enfermedad celíaca, el vitiligo, la hepatitis autoinmune, la miastenia gravis y la
anemia perniciosa (consulte la Sección 4 “ Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades ” ).
Diabetes tipo 1 idiopática
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiologías conocidas. Estos pacientes tienen insulinopenia
permanente y son propensos a la DKA, pero no tienen evidencia de autoinmunidad de células β. Aunque solo
una minoría de los pacientes con diabetes tipo 1 entran en esta categoría, de los que lo hacen, la mayoría son de
ascendencia africana o asiática. Las personas con esta forma de diabetes padecen una DKA episódica y presentan
diversos grados de deficiencia de insulina entre los episodios. Esta forma de diabetes se hereda fuertemente y
no está asociada a HLA. Un requisito absoluto para la terapia de reemplazo de insulina en pacientes afectados
puede ser intermitente.
Detección del riesgo de diabetes tipo 1
La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 1 está aumentando ( 33 ). Los pacientes con diabetes tipo 1 a
menudo se presentan con síntomas agudos de diabetes y niveles de glucosa en sangre notablemente elevados, y
aproximadamente un tercio se diagnostican con DKA potencialmente mortal ( 2 ). Varios estudios indican que
la medición de autoanticuerpos de los islotes en familiares de personas con diabetes tipo 1 puede identificar a
individuos que tienen riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 ( 5).). Estas pruebas, junto con la educación sobre los
síntomas de la diabetes y el seguimiento cercano, pueden permitir una identificación más temprana de la
aparición de la diabetes tipo 1. Un estudio informó el riesgo de progresión a diabetes tipo 1 desde el momento
de la seroconversión a la positividad del autoanticuerpo en tres cohortes pediátricas de Finlandia, Alemania y
los EE. UU. De los 585 niños que desarrollaron más de dos autoanticuerpos, casi el 70% desarrolló diabetes tipo
1 dentro 10 años y 84% en 15 años ( 34). Estos hallazgos son altamente significativos porque, si bien el grupo
alemán se reclutó de hijos de padres con diabetes tipo 1, los grupos finlandeses y estadounidenses se reclutaron
de la población general. Cabe destacar que los hallazgos en los tres grupos fueron los mismos, lo que sugiere
que la misma secuencia de eventos condujo a una enfermedad clínica tanto en casos "esporádicos" como
 familiares de diabetes tipo 1. De hecho, el riesgo de diabetes tipo 1 aumenta a medida que aumenta el número
de autoanticuerpos relevantes detectados ( 35 - 37 ).
Si bien actualmente no hay programas de detección aceptados, se debe considerar a los familiares remitentes de
las personas con diabetes tipo 1 para realizar pruebas de anticuerpos para evaluar el riesgo en el contexto de un
estudio de investigación clínica ( www.diabetestrialnet.org ). En la actualidad, no se recomiendan las pruebas
clínicas generalizadas de individuos asintomáticos de bajo riesgo debido a la falta de intervenciones terapéuticas
aprobadas. Las personas que obtienen un resultado positivo deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de
desarrollar diabetes, síntomas de la diabetes y prevención de DKA. Se están llevando a cabo numerosos estudios
clínicos para probar diversos métodos para prevenir la diabetes tipo 1 en personas con evidencia de
autoinmunidad ( www.clinicaltrials.gov ).

PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2

Recomendaciones
 2.7 La detección de prediabetes y diabetes tipo 2 con una evaluación informal de los factores de riesgo o
herramientas validadas debe considerarse en adultos asintomáticos. segundo
 2.8 Las pruebas de prediabetes y / o diabetes tipo 2 en personas asintomáticas deben considerarse en adultos de
cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg / m 2 o ≥23 kg / m 2 en los asiáticos americanos) y que
tienen uno o Más factores de riesgo adicionales para la diabetes ( Tabla 2.3 ). segundo
 2.9 Para todas las personas, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años. segundo
 2.10 Si las pruebas son normales, repetir las pruebas realizadas a intervalos de 3 años como mínimo es
razonable. do
 2.11 Para realizar pruebas de prediabetes y diabetes tipo 2, la glucosa en plasma en ayunas, la glucosa en plasma
de 2 h durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g, y la A1C son igualmente apropiadas. segundo
 2.12 En pacientes con prediabetes y diabetes tipo 2, identificar y, si corresponde, tratar otros factores de riesgo
de enfermedad cardiovascular. segundo
 2.13 La detección basada en el riesgo para la prediabetes y / o la diabetes tipo 2 debe considerarse después del
inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo que ocurra antes, en niños y adolescentes con sobrepeso
(IMC ≥85 percentil) u obesidad (IMC ≥ Percentil 95) y que tienen factores de riesgo adicionales para la
diabetes. (Consulte la Tabla 2.4 para obtener información sobre la calificación de los factores de riesgo).

Tabla 2.3

Criterios para las pruebas de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos

1. Las pruebas deben considerarse en adultos con sobrepeso u obesos (IMC ≥25 kg / m 2 o ≥23 kg / m 2 en los asiáticos
americanos) que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo:

 • Pariente de primer grado con diabetes

 • Raza / origen étnico de alto riesgo (por ejemplo, afroamericano, latino, nativo americano, asiático americano, isleño
del Pacífico)
 • Historia de la ECV
 • Hipertensión (≥140 / 90 mmHg o en terapia para hipertensión)
 • Nivel de colesterol HDL <35 mg / dL (0,90 mmol / L) y / o un nivel de triglicéridos> 250 mg / dL (2,82 mmol / L)
 • Mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
 • La inactividad física
 • Otras afecciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (p. Ej., Obesidad grave, acantosis nigricans)

2. Los pacientes con prediabetes (A1C ≥5.7% [39 mmol / mol], IGT o IFG) deben someterse a pruebas anuales.
3. Las mujeres que fueron diagnosticadas con DMG deben someterse a pruebas de por vida al menos cada 3 años.
4. Para todos los demás pacientes, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años.
5. Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse a intervalos de 3 años como mínimo, considerando las pruebas
más frecuentes según los resultados iniciales y el estado de riesgo.
Tabla 2.4

Detección basada en el riesgo para la diabetes tipo 2 o prediabetes en niños y adolescentes asintomáticos en un entorno
clínico

La prueba debe ser considerado en la juventud * que tienen sobrepeso (≥85% percentil) u obesidad (≥95 percentil) A y
que tienen uno o más factores de riesgo adicionales basado en la fuerza de su asociación con la diabetes:
• Antecedentes maternos de diabetes o DMG durante la gestación del niño A

• Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en parientes de primer o segundo grado A

• Raza / origen étnico (nativo americano, afroamericano, latinoamericano, asiático americano, isleño del Pacífico) A

• Signos de resistencia a la insulina o afecciones asociadas con la resistencia a la insulina (acantosis nigricans,
hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico o peso al nacer pequeño para la edad gestacional) B

↵ * Después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo que ocurra antes. Si las pruebas son normales,
se recomienda repetir las pruebas a intervalos de 3 años como mínimo, o más frecuentemente si el IMC está
aumentando.

Prediabetes

"Prediabetes" es el término utilizado para las personas cuyos niveles de glucosa no cumplen con los criterios
para la diabetes, pero son demasiado altos para ser considerados normales ( 23 , 24 ). Los pacientes con
prediabetes se definen por la presencia de IFG y / o IGT y / o A1C 5.7–6.4% (39–47 mmol / mol) ( Tabla
2.5 ). La prediabetes no debe considerarse como una entidad clínica en sí misma, sino como un mayor riesgo de
diabetes y enfermedad cardiovascular (ECV). Los criterios para las pruebas de diabetes o prediabetes en adultos
asintomáticos se describen en la Tabla 2.3 . La prediabetes se asocia con obesidad (especialmente obesidad
abdominal o visceral), dislipidemia con triglicéridos altos y / o colesterol HDL bajo, e hipertensión.

Tabla 2.5

Criterios que definen la prediabetes *

FPG 100 mg / dL (5.6 mmol / L) a 125 mg / dL (6.9 mmol / L) (IFG)

O
PG de 2 horas durante 75 g OGTT 140 mg / dL (7.8 mmol / L) a 199 mg / dL (11.0 mmol / L) (IGT)
O
A1C 5.7–6.4% (39–47 mmol / mol)

↵ * Para las tres pruebas, el riesgo es continuo, se extiende por debajo del límite inferior del rango y se vuelve
desproporcionadamente mayor en el extremo superior del rango.

Diagnóstico

IFG se define como niveles de FPG entre 100 y 125 mg / dL (entre 5.6 y 6.9 mmol / L) ( 38 , 39 ) e IGT como
PG de 2 h durante 75 g de niveles de OGTT entre 140 y 199 mg / dL (entre 7.8 y 11.0 mmol / L) ( 40 ). Cabe
señalar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y muchas otras organizaciones de diabetes definen el
límite de IFG a 110 mg / dL (6.1 mmol / L).
Al igual que con las mediciones de glucosa, varios estudios prospectivos que utilizaron A1C para predecir la
progresión a la diabetes según lo definido por los criterios de A1C demostraron una asociación fuerte y continua
entre A1C y la diabetes posterior. En una revisión sistemática de 44,203 individuos de 16 estudios de cohortes
con un intervalo de seguimiento promedio de 5.6 años (rango 2.8-12 años), aquellos con A1C entre 5.5 y 6.0%
(entre 37 y 42 mmol / mol) tuvieron un riesgo sustancialmente mayor de diabetes (5 años de incidencia de 9 a
25%). Aquellos con un rango de A1C de 6.0–6.5% (42–48 mmol / mol) tuvieron un riesgo de 5 años de
desarrollar diabetes entre 25 y 50% y un riesgo relativo 20 veces mayor en comparación con A1C de 5.0% (31
mmol / mol) ) ( 41). En un estudio basado en la comunidad de adultos blancos afroamericanos y no hispanos sin
diabetes, el nivel de referencia de A1C fue un predictor más fuerte de la diabetes y eventos cardiovasculares
posteriores a la glucosa en ayunas ( 42 ). Otros análisis sugieren que la A1C de 5.7% (39 mmol / mol) o más
está asociada con un riesgo de diabetes similar al de los participantes de alto riesgo en el Programa de Prevención
de la Diabetes (DPP) ( 43 ), y la A1C al inicio del estudio fue una prueba sólida. predictor del desarrollo de
diabetes definida por glucosa durante el DPP y su seguimiento ( 44 ).
Por lo tanto, es razonable considerar un rango de A1C de 5.7–6.4% (39–47 mmol / mol) como identificación de
individuos con prediabetes. Al igual que las personas con IFG y / o IGT, las personas con A1C de 5.7–6.4%
(39–47 mmol / mol) deben ser informadas sobre su mayor riesgo de diabetes y ECV y se les debe aconsejar
sobre estrategias efectivas para reducir sus riesgos (consulte la Sección 3). " Prevención o retraso de la diabetes
tipo 2 "). Al igual que las mediciones de glucosa, el continuo de riesgo es curvilíneo, por lo que a medida que
aumenta la A1C, el riesgo de diabetes aumenta de manera desproporcionada ( 41 ). Se deben realizar
intervenciones agresivas y seguimiento vigilante para las personas consideradas de alto riesgo (p. Ej., Aquellas
con A1C> 6.0% [42 mmol / mol]).
La Tabla 2.5 resume las categorías de prediabetes y la Tabla 2.3 los criterios para la prueba de prediabetes. La
prueba de riesgo de diabetes ADA es una opción adicional de evaluación para determinar si las pruebas de
diabetes o prediabetes son adecuadas en adultos asintomáticos. (Fig. 2.1 ) ( diabetes.org/socrisktest ). Para
obtener información adicional sobre los factores de riesgo y la detección de prediabetes, consulte las páginas
S18 a S20 ( DETECCIÓN Y PRUEBAS DE PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN ADULTOS
ASINTOMÁTICOS y DETECCIÓN Y PRUEBAS DE PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES ).

Diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2, conocida anteriormente como "diabetes no dependiente de insulina" o "diabetes de aparición
en adultos", representa el 90–95% de toda la diabetes. Esta forma abarca a personas que tienen una deficiencia
de insulina relativa (en lugar de absoluta) y tienen resistencia periférica a la insulina. Al menos inicialmente, y
con frecuencia durante su vida, estas personas pueden no necesitar tratamiento con insulina para sobrevivir.
Hay varias causas de la diabetes tipo 2. Aunque no se conocen las etiologías específicas, no se produce la
destrucción autoinmune de las células β y los pacientes no tienen ninguna de las otras causas conocidas de
diabetes. La mayoría, pero no todos los pacientes con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso o son obesos. El exceso
de peso en sí mismo causa cierto grado de resistencia a la insulina. Los pacientes que no son obesos o tienen
sobrepeso según los criterios de peso tradicionales pueden tener un mayor porcentaje de grasa corporal
distribuida predominantemente en la región abdominal.
La DKA rara vez ocurre espontáneamente en la diabetes tipo 2; cuando se ve, generalmente surge en asociación
con el estrés de otra enfermedad como la infección o con el uso de ciertos medicamentos (p. ej., corticosteroides,
antipsicóticos atípicos e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2) ( 45 , 46 ). La diabetes tipo 2 con
frecuencia no se diagnostica durante muchos años porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y, en
etapas más tempranas, a menudo no es lo suficientemente grave como para que el paciente note los síntomas
clásicos de la diabetes. Sin embargo, incluso los pacientes no diagnosticados tienen un mayor riesgo de
desarrollar complicaciones macrovasculares y microvasculares.
Mientras que los pacientes con diabetes tipo 2 pueden tener niveles de insulina que parecen normales o elevados,
se espera que los niveles más altos de glucosa en la sangre en estos pacientes resulten en valores de insulina aún
más altos si su función de las células β hubiera sido normal. Por lo tanto, la secreción de insulina es defectuosa
en estos pacientes e insuficiente para compensar la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina puede
mejorar con la reducción de peso y / o el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, pero rara vez se
restablece a la normalidad.
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad física. Ocurre
con más frecuencia en mujeres con DMG previa, en aquellas con hipertensión o dislipidemia, y en ciertos
subgrupos raciales / étnicos (afroamericanos, indios americanos, hispanos / latinos y asiáticos americanos). A
menudo se asocia con una fuerte predisposición genética o antecedentes familiares en los familiares de primer
grado, más que en la diabetes tipo 1. Sin embargo, la genética de la diabetes tipo 2 es poco conocida. En adultos
sin factores de riesgo tradicionales para la diabetes tipo 2 y / o una edad más temprana, considere la posibilidad
de realizar pruebas de anticuerpos para excluir el diagnóstico de diabetes tipo 1 (es decir, GAD).
Detección y prueba de detección de prediabetes y diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos
Se recomienda la evaluación de riesgo de diabetes tipo 2 y prediabetes mediante una evaluación informal de los
factores de riesgo ( Tabla 2.3 ) o con una herramienta de evaluación, como la prueba de riesgo ADA ( Fig. 2.1 )
( diabetes.org/socrisktest ), se recomienda para guiar a los proveedores sobre si se realiza una prueba diagnóstica
( tabla 2.2) es apropiado. La prediabetes y la diabetes tipo 2 cumplen con los criterios para las condiciones en
las que la detección temprana es apropiada. Ambas condiciones son comunes e imponen importantes cargas
clínicas y de salud pública. A menudo hay una fase presintomática larga antes del diagnóstico de diabetes tipo
2. Pruebas simples para detectar enfermedades preclínicas están fácilmente disponibles. La duración de la carga
glucémica es un fuerte predictor de resultados adversos. Existen intervenciones efectivas que previenen la
progresión de la prediabetes a la diabetes (consulte la Sección 3 “ Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 ”) y
reducen el riesgo de complicaciones de la diabetes (consulte la Sección 10 “ Enfermedades cardiovasculares y
manejo de riesgos ” y la Sección 11 “ Complicaciones microvasculares y Cuidado de los pies ”).
Aproximadamente una cuarta parte de las personas con diabetes en los EE. UU. Y casi la mitad de los
estadounidenses asiáticos e hispanos con diabetes no han sido diagnosticados ( 38 , 39). Aunque el examen de
individuos asintomáticos para identificar a aquellos con prediabetes o diabetes puede parecer razonable, no se
han realizado ensayos clínicos rigurosos para probar la efectividad de dicho examen y es poco probable que
ocurran.
Un gran ensayo controlado aleatorio europeo comparó el impacto de la detección de diabetes y la intervención
multifactorial intensiva con la de la detección y la atención de rutina ( 47 ). Los pacientes de práctica general
entre las edades de 40 y 69 años fueron evaluados para detectar diabetes y asignados al azar por la práctica al
tratamiento intensivo de múltiples factores de riesgo o atención de diabetes de rutina. Después de 5.3 años de
seguimiento, los factores de riesgo de ECV fueron modestos pero mejoraron significativamente con el
tratamiento intensivo en comparación con la atención de rutina, pero la incidencia de los primeros eventos de
ECV o la mortalidad no fue significativamente diferente entre los grupos ( 40). La excelente atención brindada
a los pacientes en el grupo de atención de rutina y la falta de un brazo de control no evaluado limitaron la
capacidad de los autores para determinar si la detección y el tratamiento temprano mejoraron los resultados en
comparación con la detección y el tratamiento posterior después de los diagnósticos clínicos. Los estudios de
modelos de simulación por computadora sugieren que es probable que se obtengan beneficios importantes del
diagnóstico y tratamiento tempranos de la hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovascular en la diabetes
tipo 2 ( 48 ); además, la detección, a partir de los 30 o 45 años de edad e independientemente de los factores de
riesgo, puede ser rentable (<$ 11,000 por año de vida ajustado por calidad) ( 49 ).
Las consideraciones adicionales con respecto a las pruebas para la diabetes tipo 2 y la prediabetes en pacientes
asintomáticos incluyen las siguientes.
Años
La edad es un factor de riesgo importante para la diabetes. Las pruebas deben comenzar a más tardar a los 45
años para todos los pacientes. La evaluación debe considerarse en adultos con sobrepeso u obesos de cualquier
edad con uno o más factores de riesgo para la diabetes.
IMC y etnicidad
En general, el IMC ≥25 kg / m 2 es un factor de riesgo para la diabetes. Sin embargo, los datos sugieren que el
punto de corte del IMC debería ser más bajo para la población estadounidense de origen asiático ( 50 , 51 ). Los
puntos de corte del IMC caen constantemente entre 23 y 24 kg / m 2 (sensibilidad del 80%) para casi todos los
subgrupos asiático-americanos (con niveles ligeramente más bajos para los estadounidenses de origen
japonés). Esto hace que un punto de corte redondeado de 23 kg / m 2 sea práctico. Se puede hacer un argumento
para empujar el punto de corte del IMC a menos de 23 kg / m 2 a favor de una mayor sensibilidad; sin embargo,
esto llevaría a una especificidad inaceptablemente baja (13,1%). Los datos de la OMS también sugieren que un
IMC de ≥23 kg / m 2debe utilizarse para definir un mayor riesgo en los estadounidenses de origen asiático
( 52 ). El hallazgo de que entre un tercio y la mitad de la diabetes en los estadounidenses de origen asiático no
ha sido diagnosticado sugiere que las pruebas no se realizan con umbrales de IMC más bajos ( 53 , 54 ).
La evidencia también sugiere que otras poblaciones pueden beneficiarse de puntos de corte de IMC más
bajos. Por ejemplo, en un gran estudio de cohorte multiétnico, para una tasa de incidencia equivalente de
diabetes, un IMC de 30 kg / m 2 en blancos no hispanos fue equivalente a un IMC de 26 kg / m 2 en
afroamericanos ( 55 ).
Medicamentos
Se sabe que ciertos medicamentos, como los glucocorticoides, los diuréticos tiazídicos, algunos medicamentos
contra el VIH y los antipsicóticos atípicos ( 56 ) aumentan el riesgo de diabetes y se deben considerar al decidir
si realizar la detección.
Intervalo de prueba
Se desconoce el intervalo apropiado entre las pruebas de detección ( 57 ). La razón para el intervalo de 3 años
es que con este intervalo, se reducirá la cantidad de pruebas falsas positivas que requieren pruebas confirmatorias
y se volverá a probar a las personas con pruebas falsas negativas antes de que transcurran tiempos sustanciales
y se desarrollan complicaciones ( 57 ).
Evaluación de la comunidad
 Lo ideal es que las pruebas se realicen en un entorno de atención médica debido a la necesidad de seguimiento
y tratamiento. Por lo general, no se recomienda la evaluación de la comunidad fuera de un entorno de atención
médica porque las personas con pruebas positivas pueden no buscar, o tener acceso a, pruebas y cuidados de
seguimiento apropiados. Sin embargo, en situaciones específicas donde se establece de antemano un sistema de
referencia adecuado para las pruebas positivas, se puede considerar la evaluación de la comunidad. Las pruebas
de la comunidad también pueden estar mal orientadas; es decir, puede fallar en llegar a los grupos de mayor
riesgo y realizar pruebas inadecuadas a aquellos con un riesgo muy bajo o incluso a aquellos que ya han sido
diagnosticados ( 58 ).
Cribado en Prácticas Dentales
Debido a que la enfermedad periodontal está asociada con la diabetes, se ha explorado la utilidad de la detección
en un entorno dental y la derivación a la atención primaria como un medio para mejorar el diagnóstico de la
prediabetes y la diabetes ( 59 - 61 ), con un estudio que estima que el 30% de los pacientes ≥30 años de edad
observados en las prácticas dentales generales tuvieron disglucemia ( 61 ). Se necesita más investigación para
demostrar la viabilidad, la eficacia y la rentabilidad de la detección en este entorno.
Detección y pruebas de prediabetes y diabetes tipo 2 en niños y adolescentes
En la última década, la incidencia y la prevalencia de la diabetes tipo 2 en adolescentes ha aumentado
dramáticamente, especialmente en las poblaciones de minorías raciales y étnicas ( 33 ). Consulte la Tabla
2.4 para obtener recomendaciones sobre la detección basada en el riesgo para la diabetes tipo 2 o la prediabetes
en niños y adolescentes asintomáticos en un entorno clínico ( 13 ). Consulte las Tablas 2.2 y 2.5 para conocer
los criterios para el diagnóstico de diabetes y prediabetes, respectivamente, que se aplican a niños, adolescentes
y adultos. Consulte la Sección 13 “ Niños y adolescentes ” para obtener información adicional sobre la diabetes
tipo 2 en niños y adolescentes.
Algunos estudios cuestionan la validez de la A1C en la población pediátrica, especialmente entre ciertas etnias,
y sugieren OGTT o FPG como pruebas de diagnóstico más adecuadas ( 62). Sin embargo, muchos de estos
estudios no reconocen que los criterios diagnósticos de diabetes se basan en resultados de salud a largo plazo, y
las validaciones no están disponibles actualmente en la población pediátrica ( 63).). La ADA reconoce los datos
limitados que respaldan a la A1C para diagnosticar la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes. Aunque A1C no
se recomienda para el diagnóstico de diabetes en niños con fibrosis quística o síntomas sugestivos de aparición
aguda de diabetes tipo 1 y solo los ensayos A1C sin interferencia son apropiados para niños con
hemoglobinopatías, la ADA continúa recomendando A1C para el diagnóstico de diabetes tipo 2 en esta cohorte
( 64 , 65 ).

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Recomendaciones
 2.14 Prueba para la diabetes no diagnosticada en la primera visita prenatal en aquellos con factores de riesgo
utilizando criterios de diagnóstico estándar. segundo
 2.15 Prueba para la diabetes mellitus gestacional a las 24-28 semanas de gestación en mujeres embarazadas que
no se sabía previamente que tenían diabetes. UNA
 2.16 Examinar a las mujeres con diabetes mellitus gestacional para la prediabetes o la diabetes a las 4 a 12
semanas después del parto, utilizando la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g y los criterios diagnósticos
de no embarazo clínicamente apropiados. segundo
 2.17 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a exámenes de detección
de por vida para el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años. segundo
 2.18 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional con prediabetes deben recibir intervenciones
intensivas en el estilo de vida o metformina para prevenir la diabetes. UNA
Definición
Durante muchos años, la DMG se definió como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se reconoció
por primera vez durante el embarazo ( 40 ), independientemente de si la condición puede haber precedido al
embarazo o persistido después del mismo. Esta definición facilitó una estrategia uniforme para la detección y
clasificación de GDM, pero estuvo limitada por la imprecisión.
La epidemia en curso de obesidad y diabetes ha llevado a más diabetes tipo 2 en mujeres en edad fértil, con un
aumento en el número de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 sin diagnosticar ( 66 ). Debido a la cantidad
de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada, es razonable evaluar a las mujeres con factores
 de riesgo de diabetes tipo 2 ( 67) ( Tabla 2.3 ) en su visita prenatal inicial, utilizando criterios de diagnóstico
estándar ( Tabla 2.2). Las mujeres diagnosticadas con diabetes según los criterios de diagnóstico estándar en el
primer trimestre deben clasificarse con diabetes pregestacional preexistente (diabetes tipo 2 o, muy raramente,
diabetes tipo 1 o diabetes monogénica). Se puede alentar a las mujeres que tienen prediabetes en el primer
trimestre a hacer cambios en el estilo de vida para reducir su riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, y quizás GDM,
aunque se necesita más estudio ( 68 ). La DMG es la diabetes que se diagnostica por primera vez en el segundo
o tercer trimestre del embarazo y que no es claramente una diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente (consulte la
Sección 14 “ Manejo de la diabetes en el embarazo”). Los criterios diagnósticos de GDM de la Asociación
Internacional de Diabetes y Embarazo (IADPSG) para la OGTT de 75 g, así como los criterios de detección y
diagnóstico de GDM utilizados en el enfoque de dos pasos no se derivaron de los datos de la primera mitad del
embarazo. por lo tanto, el diagnóstico de GDM en el embarazo temprano por FPG u OGTT no está basado en la
evidencia ( 69 ).
Debido a que la GDM confiere un mayor riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2 después del parto ( 70 , 71 )
y debido a que existen intervenciones de prevención efectivas ( 72 , 73 ), las mujeres diagnosticadas con GDM
deben someterse a exámenes de detección de prediabetes y diabetes tipo 2 de por vida.
Diagnóstico
La DMG conlleva riesgos para la madre, el feto y el recién nacido. No todos los resultados adversos son de igual
importancia clínica. El estudio de Hiperglucemia y Resultado Adverso del Embarazo (HAPO) ( 74 ), un estudio
de cohorte multinacional a gran escala completado por más de 23,000 mujeres embarazadas, demostró que el
riesgo de resultados adversos maternos, fetales y neonatales aumentaba continuamente como una función de la
glucemia materna en 24–28 semanas de gestación, incluso dentro de los rangos previamente considerados
normales para el embarazo. Para la mayoría de las complicaciones, no hubo un umbral de riesgo. Estos
resultados han conducido a una reconsideración cuidadosa de los criterios de diagnóstico para GDM. El
diagnóstico de GDM ( Tabla 2.6 ) se puede lograr con una de dos estrategias:
1. OGTT de “un paso” de 75 g o
2. Enfoque de "dos pasos" con una pantalla de 50 g (no en ayunas) seguida de un OGTT de 100 g para aquellos
que tienen un resultado positivo

Tabla 2.6: Detección y diagnóstico de DMG.

Estrategia de
un solo paso Realice un OGTT de 75 g, con medición de glucosa en plasma cuando el paciente está en ayunas y a la 1 y 2
h, a las 24 a 28 semanas de gestación en mujeres que no han sido diagnosticadas previamente con diabetes.
El OGTT se debe realizar por la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 8 h.
El diagnóstico de GDM se realiza cuando se cumple o se supera cualquiera de los siguientes valores de glucosa en
plasma:

 • Ayuno: 92 mg / dL (5.1 mmol / L)

 • 1 h: 180 mg / dL (10.0 mmol / L)

 • 2 h: 153 mg / dL (8.5 mmol / L)

Estrategia de dos pasos

Paso 1: realice un GLT de 50 g (sin ayuno), con una medición de glucosa en plasma a la hora, a las 24 a 28 semanas de
gestación en mujeres que no hayan sido diagnosticadas previamente con diabetes.
Si el nivel de glucosa en plasma medido 1 h después de la carga es ≥130 mg / dL, 135 mg / dL o 140 mg / dL (7.2 mmol /
L, 7.5 mmol / L, o 7.8 mmol / L, respectivamente), proceda a un 100 g de OGTT.
Paso 2: El OGTT de 100 g se debe realizar cuando el paciente está en ayunas.
El diagnóstico de GDM se realiza si se alcanzan o superan al menos dos * de los siguientes cuatro niveles de glucosa en
plasma (medido en ayunas y 1 h, 2 h, 3 h durante el OGTT):

Carpintero-Coustan ( 86 ) o NDDG ( 87 )

 • ayuno 95 mg / dL (5.3 mmol / L) 105 mg / dL (5.8 mmol / L)

 •1h 180 mg / dL (10.0 mmol / L) 190 mg / dL (10.6 mmol / L)

 •2h 155 mg / dL (8.6 mmol / L) 165 mg / dL (9.2 mmol / L)

 •3h 140 mg / dL (7.8 mmol / L) 145 mg / dL (8.0 mmol / L)

 NDDG, Grupo Nacional de Datos de Diabetes. * ACOG señala que se puede usar un valor elevado para el diagnóstico ( 82 ).
Los diferentes criterios diagnósticos identificarán diferentes grados de hiperglucemia materna y riesgo materno
/ fetal, lo que llevará a algunos expertos a debatir y no estar de acuerdo sobre las estrategias óptimas para el
diagnóstico de DMG.
Estrategia de un paso
El IADPSG definió los puntos de corte de diagnóstico para GDM como el promedio de los valores de PG en
ayunas, 1 h y 2 h durante un OGTT de 75 g en mujeres de 24 a 28 semanas de gestación que participaron en el
estudio HAPO en el cual las probabilidades de resultados adversos alcanzó 1,75 veces las probabilidades
estimadas de estos resultados en los niveles medios de ayuno, 1-h y 2-h de PG de la población de estudio. Se
anticipó que esta estrategia de un solo paso aumentaría significativamente la incidencia de DMG (de 5 a 6% a
15 a 20%), principalmente porque solo un valor anormal, no dos, fue suficiente para hacer el diagnóstico ( 75). El
aumento anticipado en la incidencia de DMG podría tener un impacto sustancial en los costos y las necesidades
de infraestructura médica y tiene el potencial de "medicalizar" los embarazos previamente clasificados como
normales. Un reciente estudio de seguimiento de mujeres que participan en un estudio cegado de OGTT durante
el embarazo encontró que 11 años después de sus embarazos, las mujeres que se hubieran diagnosticado con
DMG por el enfoque de un solo paso, en comparación con las que no lo tenían, fueron 3,4 veces más mayor
riesgo de desarrollar prediabetes y diabetes tipo 2 y tenía niños con mayor riesgo de obesidad y aumento de la
grasa corporal, lo que sugiere que el grupo más grande de mujeres identificado por el enfoque de un solo paso
se beneficiaría de un mayor examen de diabetes y prediabetes que acompañaría a historia de la DMG ( 76). Sin
embargo, la ADA recomienda estos criterios de diagnóstico con la intención de optimizar los resultados
gestacionales, ya que estos criterios fueron los únicos basados en los resultados del embarazo en lugar de los
puntos finales, como la predicción de la diabetes materna posterior.
Los beneficios esperados para la descendencia se deducen de los ensayos de intervención que se centraron en
mujeres con niveles más bajos de hiperglucemia que los identificados con criterios diagnósticos de DMG de
mayor edad. Esos ensayos encontraron beneficios modestos que incluyen tasas reducidas de nacimientos
grandes para la edad gestacional y preeclampsia ( 77 , 78 ). Es importante tener en cuenta que el 80–90% de las
mujeres que reciben tratamiento para la DMG leve en estos dos ensayos controlados aleatorios podrían tratarse
solo con terapia de estilo de vida. Los valores de corte de glucosa OGTT en estos dos ensayos se superponen
con los umbrales recomendados por el IADPSG, y en un ensayo ( 78), el umbral de PG de 2 h (140 mg / dL [7.8
mmol / L]) fue inferior al límite recomendado por el IADPSG (153 mg / dL [8.5 mmol / L]). Hasta la fecha no
se han publicado ensayos controlados aleatorios de identificación y tratamiento de DMG que usen los criterios
de IADPSG versus criterios más antiguos. También faltan datos sobre cómo el tratamiento de los niveles más
bajos de hiperglucemia afecta el riesgo futuro de la madre de desarrollar diabetes tipo 2 y el riesgo de obesidad,
diabetes y otros trastornos metabólicos de su descendencia. Se necesitan estudios clínicos adicionales bien
diseñados para determinar la intensidad óptima del monitoreo y tratamiento de mujeres con DMG diagnosticadas
mediante la estrategia de un solo paso ( 79 , 80 ).
Estrategia de dos pasos
En 2013, los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) convocaron una conferencia de desarrollo de consenso para
considerar los criterios de diagnóstico para diagnosticar la DMG ( 81 ). El panel de 15 miembros tenía
representantes de obstetricia / ginecología, medicina materno-fetal, pediatría, investigación de diabetes,
bioestadística y otros campos relacionados. El panel recomendó un enfoque de dos pasos para la detección que
utilizó una prueba de carga de glucosa (GLT) de 1 h con 50 g, seguida de un OGTT de 100 g de 3 h para aquellos
que obtuvieron un resultado positivo. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda
cualquiera de los umbrales comúnmente utilizados de 130, 135 o 140 mg / dL para el GLT de 1 hora 50 g
( 82 ). Una revisión sistemática para el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Comparó los
valores de corte de GLT de 130 mg / dL (7.2 mmol / L) y 140 mg / dL (7.8 mmol / L) ( 83). El corte más alto
produjo una sensibilidad de 70 a 88% y una especificidad de 69 a 89%, mientras que el corte más bajo fue de
88 a 99% de sensibilidad y 66 a 77% específico. Los datos sobre un corte de 135 mg / dL son limitados. En
cuanto a otras pruebas de detección, la elección de un corte se basa en el equilibrio entre sensibilidad y
especificidad. El uso de A1C a las 24-28 semanas de gestación como prueba de detección de GDM no funciona
tan bien como el GLT ( 84 ).
Los factores clave citados por el panel de NIH en su proceso de toma de decisiones fueron la falta de datos de
ensayos clínicos que demuestren los beneficios de la estrategia de un solo paso y las posibles consecuencias
negativas de la identificación de un gran grupo de mujeres con DMG, incluida la medicalización del embarazo
con un aumento Utilización y costos de la atención de salud. Además, la detección con un GLT de 50 g no
requiere ayuno y, por lo tanto, es más fácil para muchas mujeres. El tratamiento de la hiperglucemia materna de
umbral más alto, como se identifica con el enfoque de dos pasos, reduce las tasas de macrosomía neonatal,
nacimientos grandes para la edad gestacional ( 85), y distocia de hombros, sin aumentar los nacimientos
pequeños para la edad gestacional. ACOG actualmente admite el enfoque de dos pasos, pero señala que se puede
usar un valor elevado, en lugar de dos, para el diagnóstico de DMG ( 82 ). Si se implementa este enfoque, la
 incidencia de DMG por la estrategia de dos pasos probablemente aumentará notablemente. ACOG recomienda
uno de los dos conjuntos de umbrales de diagnóstico para el OGTT de 100 g de 3 h ( 86 , 87 ). Cada uno se basa
en diferentes conversiones matemáticas de los umbrales originales recomendados, que utilizaron métodos de
sangre total y métodos no enzimáticos para la determinación de la glucosa. Un análisis secundario de los datos
de un ensayo clínico aleatorizado de identificación y tratamiento de DMG leve ( 88) demostraron que el
tratamiento fue igualmente beneficioso en pacientes que solo alcanzaron los umbrales más bajos ( 86 ) y en
aquellos que solo alcanzaron los umbrales más altos ( 87 ). Si se utiliza el enfoque de dos pasos, parece ventajoso
utilizar los umbrales de diagnóstico más bajos, como se muestra en el paso 2 de la Tabla 2.6 .
Consideraciones futuras
Las recomendaciones contradictorias de los grupos de expertos subrayan el hecho de que hay datos que respaldan
cada estrategia. Una estimación de costo-beneficio comparando las dos estrategias concluyó que el enfoque de
un solo paso es rentable solo si los pacientes con DMG reciben asesoramiento y atención después del parto para
prevenir la diabetes tipo 2 ( 89 ). Por lo tanto, la decisión de qué estrategia implementar se debe tomar en función
de los valores relativos colocados en factores que aún no se han medido (por ejemplo, la disposición a cambiar
la práctica basada en estudios de correlación en lugar de los resultados de los ensayos de intervención, la
infraestructura disponible y la importancia de los costos) ).
A medida que los criterios de IADPSG ("estrategia de un paso") se han adoptado internacionalmente, han
surgido más pruebas para respaldar la mejora de los resultados del embarazo con ahorros de costos ( 90 ) y
pueden ser el enfoque preferido. Los datos que comparan los resultados de toda la población con los enfoques
de un paso en comparación con los de dos pasos no han sido consistentes hasta la fecha ( 91 , 92 ) Además, los
embarazos complicados por GDM según los criterios de IADPSG, pero no reconocidos como tales, tienen
resultados comparables a los embarazos diagnosticados como GDM por los criterios de dos pasos más estrictos
( 93 , 94).). Existe un fuerte consenso de que establecer un enfoque uniforme para diagnosticar la DMG
beneficiará a los pacientes, cuidadores y responsables políticos. Actualmente se están realizando estudios de
resultados a más largo plazo.

DIABETES RELACIONADOS CON LA FIBROSIS QUÍSTICA

Recomendaciones
 2.19 La detección anual de la diabetes relacionada con la fibrosis quística con una prueba oral de tolerancia a la
glucosa debe comenzar a los 10 años en todos los pacientes con fibrosis quística que no hayan sido
diagnosticados previamente con diabetes relacionada con la fibrosis quística. segundo
 2.20 No se recomienda A1C como prueba de detección para la diabetes relacionada con la fibrosis
quística. segundo
 2.21 Los pacientes con diabetes relacionada con la fibrosis quística deben ser tratados con insulina para alcanzar
objetivos glucémicos individualizados. UNA
 2.22 A partir de los 5 años posteriores al diagnóstico de diabetes relacionada con la fibrosis quística, se
recomienda el control anual de las complicaciones de la diabetes. mi
La diabetes relacionada con la fibrosis quística (CFRD, por sus siglas en inglés) es la comorbilidad más común
en personas con fibrosis quística, y ocurre en aproximadamente el 20% de los adolescentes y en el 40-50% de
los adultos ( 95). La diabetes en esta población, en comparación con las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, se
asocia con un peor estado nutricional, una enfermedad pulmonar inflamatoria más grave y una mayor
mortalidad. La insuficiencia de insulina es el defecto primario en la CFRD. La función de las células β
determinada genéticamente y la resistencia a la insulina asociada con la infección y la inflamación también
pueden contribuir al desarrollo de la CFRD. Las anomalías más leves de la tolerancia a la glucosa son aún más
comunes y ocurren a edades más tempranas que la CFRD. Aún no se ha determinado si las personas con IGT
deben tratarse con reemplazo de insulina. Aunque la detección de diabetes antes de los 10 años puede identificar
el riesgo de progresión a CFRD en personas con tolerancia anormal a la glucosa, no se ha establecido ningún
beneficio con respecto al peso, la altura, el IMC o la función pulmonar.96 ) puede ser más sensible que el OGTT
para detectar el riesgo de progresión a CFRD; sin embargo, faltan pruebas que relacionen estos resultados con
resultados a largo plazo, y estas pruebas no se recomiendan para la detección ( 97 ).
La mortalidad por CFRD ha disminuido significativamente con el tiempo, y la brecha en la mortalidad entre
pacientes con fibrosis quística con y sin diabetes se ha reducido considerablemente ( 98 ). Hay datos limitados
de ensayos clínicos sobre la terapia para la CFRD. El estudio más grande comparó tres regímenes: insulina
premareal aspart, repaglinida o placebo oral en pacientes con fibrosis quística con diabetes o tolerancia anormal
a la glucosa. Todos los participantes tuvieron pérdida de peso en el año anterior al tratamiento; sin embargo, en
 el grupo tratado con insulina, este patrón se invirtió y los pacientes ganaron 0,39 (± 0,21) unidades de IMC ( P
= 0,02). El grupo tratado con repaglinida tuvo un aumento de peso inicial, pero esto no se mantuvo durante 6
meses. El grupo placebo continuó perdiendo peso ( 99). La insulina sigue siendo la terapia más utilizada para la
CFRD ( 100 ).
Se pueden encontrar recursos adicionales para el tratamiento clínico de la CFRD en la declaración de
posición " Pautas de atención clínica para la diabetes relacionada con la fibrosis quística: una declaración de
posición de la American Diabetes Association y una guía de práctica clínica de la Fundación de la fibrosis
quística, respaldada por la endocrina pediátrica Sociedad ”( 101 ) y en las directrices de consenso de práctica
clínica de 2014 de la Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolescente ( 102 ).

DIABETES MELLITUS POSTTRANSPLANTACION

Recomendaciones
 2.23 Se debe evaluar a los pacientes después de un trasplante de órganos para detectar hiperglucemia, con un
diagnóstico formal de diabetes mellitus postrasplante una vez que el paciente se encuentre estable con un
régimen inmunosupresor y en ausencia de una infección aguda. mi
 2.24 La prueba oral de tolerancia a la glucosa es la prueba preferida para hacer un diagnóstico de diabetes
mellitus postrasplante. segundo
 2.25 Se deben utilizar regímenes inmunosupresores que muestren los mejores resultados para la supervivencia
del paciente y del injerto, independientemente del riesgo de diabetes mellitus postrasplante. mi
Varios términos se utilizan en la literatura para describir la presencia de diabetes después del trasplante de
órganos. “Diabetes de nueva aparición después del trasplante” (NODAT) es una designación de este tipo que
describe a las personas que desarrollan diabetes de nueva aparición después del trasplante. NODAT excluye a
los pacientes con diabetes pretrasplante no diagnosticados, así como a la hiperglucemia postrasplante que se
resuelve en el momento del alta ( 103 ). Otro término, “diabetes mellitus postrasplante” (PTDM, por sus siglas
en inglés) ( 103 , 104 ), describe la presencia de diabetes en el entorno postrasplante, independientemente del
momento de aparición de la diabetes.
La hiperglucemia es muy común durante el período posterior al trasplante, con aproximadamente el 90% de los
receptores de aloinjerto renal que presentan hiperglucemia en las primeras semanas después del trasplante
( 103 - 106 ). En la mayoría de los casos, tal hiperglucemia inducida por estrés o esteroides se resuelve en el
momento del alta ( 106 , 107 ). Si bien el uso de terapias inmunosupresoras es un factor importante para el
desarrollo de PTDM, los riesgos de rechazo de trasplantes son mayores que los riesgos de PTDM y el rol del
proveedor de atención diabética es tratar la hiperglucemia de manera adecuada, independientemente del tipo de
inmunosupresión ( 103). Los factores de riesgo para la PTDM incluyen tanto los riesgos generales de diabetes
(como la edad, los antecedentes familiares de diabetes, etc.) como los factores específicos del trasplante, como
el uso de agentes inmunosupresores ( 108 ). Mientras que la hiperglucemia postrasplante es un factor de riesgo
importante para la PTDM subsiguiente, un diagnóstico formal de PTDM se realiza de manera óptima una vez
que el paciente está estable con inmunosupresión de mantenimiento y en ausencia de infección aguda
( 106 - 108 ). El OGTT se considera la prueba estándar de oro para el diagnóstico de PTDM
( 103 , 104 , 109 , 110). Sin embargo, la selección de pacientes que utilizan glucosa en ayunas y / o A1C puede
identificar a pacientes de alto riesgo que requieren una evaluación adicional y puede reducir la cantidad de
OGTT generales requeridos.
Pocos estudios controlados aleatorios han informado sobre el uso a corto y largo plazo de agentes
antihiperglucémicos en el contexto de PTDM ( 108 , 111 , 112 ). La mayoría de los estudios han informado que
los pacientes de trasplante con hiperglucemia y PTTM después del trasplante tienen mayores tasas de rechazo,
infección y rehospitalización ( 106 , 108 , 113 ).
La terapia con insulina es el agente de elección para el tratamiento de la hiperglucemia y la diabetes en el entorno
hospitalario. Después del alta, los pacientes con diabetes preexistente podrían volver a su régimen antes del
trasplante si se encontraban en un buen control antes del trasplante. Aquellos con un control previo deficiente o
con hiperglucemia persistente deben continuar la insulina con autocontrol frecuente de glucemia en el hogar
para determinar cuándo pueden ser necesarias reducciones de la dosis de insulina y cuándo puede ser apropiado
cambiar a agentes que no sean de insulina.
Ningún estudio hasta la fecha ha establecido qué agentes no insulínicos son más seguros o más eficaces en la
PTDM. La elección del agente se realiza generalmente según el perfil de efectos secundarios de la medicación
y las posibles interacciones con el régimen de inmunosupresión del paciente ( 108 ). Es posible que se requieran
ajustes de la dosis del fármaco debido a la disminución de la tasa de filtración glomerular, una complicación
relativamente común en los pacientes de trasplante. Un pequeño estudio piloto a corto plazo informó que la
 metformina era segura para su uso en receptores de trasplante renal ( 114 ), pero su seguridad no se ha
determinado en otros tipos de trasplante de órganos. Las tiazolidinedionas se han utilizado con éxito en pacientes
con trasplantes de hígado y riñón, pero los efectos secundarios incluyen retención de líquidos, insuficiencia
cardíaca y osteopenia ( 115, 116 ). Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 no interactúan con los fármacos
inmunosupresores y han demostrado seguridad en ensayos clínicos pequeños ( 117 , 118 ). Se necesitan ensayos
de intervención bien diseñados que examinen la eficacia y seguridad de estos y otros agentes
antihiperglucémicos en pacientes con PTDM.

SÍNDROMES DE LA DIABETES MONOGÉNICA

Recomendaciones
 2.26 Todos los niños diagnosticados con diabetes en los primeros 6 meses de vida deben someterse a pruebas
genéticas inmediatas para la diabetes neonatal. UNA
 2.27 Los niños y adultos, diagnosticados en la adultez temprana, que tienen diabetes no característica de la
diabetes tipo 1 o tipo 2 que ocurre en generaciones sucesivas (que sugieren un patrón de herencia autosómico
dominante) deben someterse a pruebas genéticas para detectar la diabetes de madurez de inicio en los
jóvenes. UNA
 2.28 En ambos casos, se recomienda consultar con un centro especializado en genética de la diabetes para
comprender el significado de estas mutaciones y la mejor manera de abordar una evaluación adicional,
tratamiento y asesoramiento genético. mi
Los defectos monogénicos que causan disfunción de las células β, como la diabetes neonatal y la MODY,
representan una pequeña fracción de los pacientes con diabetes (<5%). La tabla 2.7describe las causas más
comunes de la diabetes monogénica. Para obtener una lista completa de las causas, consulte Diagnóstico
genético de trastornos endocrinos ( 119 ).

Tabla 2.7: Causas más comunes de diabetes monogénica ( 119 )

Gene Herencia Características clínicas
MODY
GCK ANUNCIO GCK-MODY: glucemia en ayunas elevada, no progresiva, estable; Típicamente no
requiere tratamiento; Las complicaciones microvasculares son raras; pequeño
aumento en el nivel de PG de 2 h en OGTT (<54 mg / dL [3 mmol / L])
HNF1A ANUNCIO HNF1A-MODY: defecto progresivo de secreción de insulina con presentación en la
adolescencia o en la adultez temprana; umbral renal reducido para la glucosuria; gran
aumento en el nivel de PG de 2 h en OGTT (> 90 mg / dL [5 mmol / L]); sensible a
las sulfonilureas
HNF4A ANUNCIO HNF4A-MODY: defecto de secreción progresiva de insulina con presentación en la
adolescencia o en la adultez temprana; puede tener un gran peso al nacer y una
hipoglucemia neonatal transitoria; sensible a las sulfonilureas
HNF1B ANUNCIO HNF1B-MODY: enfermedad renal del desarrollo (típicamente quística); anomalías
genitourinarias; atrofia del páncreas; hiperuricemia; gota
Diabetes
neonatal
KCNJ11 ANUNCIO Permanente o transitoria: IUGR; posible retraso en el desarrollo y
convulsiones; sensible a las sulfonilureas
EN S ANUNCIO Permanente: IUGR; requiere insulina
ABCC8 ANUNCIO Permanente o transitoria: IUGR; raramente retraso en el desarrollo; sensible a las
sulfonilureas
6q24 AD para Transitorio: IUGR; macroglosia; hernia umbilical; Los mecanismos incluyen UPD6,
(PLAGL1, duplicaciones duplicación paterna o defecto de metilación materna; Puede ser tratable con
HYMA1 ) paternas medicamentos distintos a la insulina.
GATA6 ANUNCIO Permanente: hipoplasia pancreática; malformaciones cardiacas; insuficiencia
pancreática exocrina; requiere insulina
EIF2AK3 Arkansas Permanente: síndrome de Wolcott-Rallison: displasia epifisaria; insuficiencia
pancreática exocrina; requiere insulina
FOXP3 Ligado al X Permanente: inmunodisregulación, poliendocrinopatía, enteropatía, síndrome de
enlace X (IPEX): diabetes autoinmune;enfermedad tiroidea autoinmune; dermatitis
exfoliativa; requiere insulina

 AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; IUGR, restricción de crecimiento intrauterino.
 Diabetes neonatal
La diabetes que se presenta en menores de 6 meses de edad se denomina diabetes "neonatal" o "congénita", y se
puede encontrar que alrededor del 80-85% de los casos tienen una causa monogénica subyacente ( 120 ). La
diabetes neonatal ocurre con mucha menos frecuencia después de los 6 meses de edad, mientras que la diabetes
autoinmune tipo 1 rara vez ocurre antes de los 6 meses de edad. La diabetes neonatal puede ser transitoria o
permanente. La diabetes transitoria se debe con mayor frecuencia a la sobreexpresión de genes en el cromosoma
6q24, es recurrente en aproximadamente la mitad de los casos y puede tratarse con medicamentos distintos a la
insulina. La diabetes neonatal permanente se debe más comúnmente a mutaciones autosómicas dominantes en
los genes que codifican la subunidad Kir6.2 ( KCNJ11 ) y la subunidad SUR1 ( ABCC8 ) de la ATP de células β
Kcanal. El diagnóstico correcto tiene implicaciones críticas porque la mayoría de los pacientes con diabetes
neonatal relacionada con K ATP exhibirán un mejor control glucémico cuando se traten con dosis altas de
sulfonilureas orales en lugar de insulina. Las mutaciones en el gen de la insulina ( INS ) son la segunda causa
más común de diabetes neonatal permanente y, aunque el manejo intensivo de la insulina es actualmente la
estrategia de tratamiento preferida, existen importantes consideraciones genéticas, ya que la mayoría de las
mutaciones que causan la diabetes se heredan de manera dominante.
Diabetes de madurez de inicio de los jóvenes
La MODY se caracteriza frecuentemente por la aparición de hiperglucemia a una edad temprana (clásicamente
antes de los 25 años, aunque el diagnóstico puede ocurrir en edades más avanzadas). MODY se caracteriza por
un deterioro de la secreción de insulina con un mínimo o ningún defecto en la acción de la insulina (en ausencia
de obesidad coexistente). Se hereda en un patrón autosómico dominante con anomalías en al menos 13 genes en
diferentes cromosomas identificados hasta la fecha. Las formas más comúnmente reportadas son GCK-MODY
(MODY2), HNF1A-MODY (MODY3) y HNF4A-MODY (MODY1).
Clínicamente, los pacientes con GCK-MODY exhiben hiperglucemia en ayunas, leve y estable, y no requieren
terapia antihiperglucémica, excepto en ocasiones durante el embarazo. Los pacientes con HNF1A o HNF4A-
MODY generalmente responden bien a dosis bajas de sulfonilureas, que se consideran tratamiento de primera
línea. Las mutaciones o deleciones en HNF1B se asocian con quistes renales y malformaciones uterinas
(síndrome de quistes y diabetes renales). Se ha informado que otras formas extremadamente raras de MODY
involucran otros genes de factor de transcripción, incluidos PDX1 ( IPF1 ) y NEUROD1.
Diagnóstico de la diabetes monogénica
El diagnóstico de una de las tres formas más comunes de MODY, que incluye GCK-MODY, HNF1A-MODY
y HNF4A-MODY, permite una terapia más rentable (no hay terapia para GCK-MODY; sulfonilureas como
tratamiento de primera línea para HNF1A -MODY y HNF4A-MODY). Además, el diagnóstico puede llevar a
la identificación de otros miembros de la familia afectados.
Se debe considerar un diagnóstico de MODY en individuos con diabetes atípica y varios miembros de la familia
con diabetes que no son característicos de la diabetes tipo 1 o tipo 2, aunque se admite que la "diabetes atípica"
es cada vez más difícil de definir con precisión en ausencia de un conjunto definitivo de Pruebas para cualquier
tipo de diabetes. En la mayoría de los casos, la presencia de autoanticuerpos para la diabetes tipo 1 impide
realizar más pruebas para la diabetes monogénica, pero se ha informado la presencia de autoanticuerpos en
pacientes con diabetes monogénica ( 121). Las personas en las que se sospecha la presencia de diabetes
monogénica deben ser remitidas a un especialista para una evaluación adicional si está disponible, y se puede
consultar en varios centros. Las pruebas genéticas comerciales fácilmente disponibles siguiendo los criterios
enumerados a continuación ahora permiten un diagnóstico genético rentable ( 122 ), a menudo económico, que
está cada vez más respaldado por un seguro de salud. Una vía de selección de biomarcadores, como la
combinación de la relación urinaria de péptido C / creatinina y la detección de anticuerpos, puede ayudar a
determinar quién debe realizarse las pruebas genéticas para MODY ( 123). Es crítico diagnosticar correctamente
una de las formas monogénicas de diabetes porque estos pacientes pueden ser diagnosticados incorrectamente
con diabetes tipo 1 o tipo 2, lo que lleva a regímenes de tratamiento subóptimos, incluso potencialmente dañinos,
y demoras en el diagnóstico de otros miembros de la familia ( 124 ). El diagnóstico correcto es especialmente
crítico para aquellos con mutaciones de GCK-MODY en los que múltiples estudios han demostrado que no hay
complicaciones en la ausencia de un tratamiento hipoglucemiante ( 125 ). Se recomienda la asesoría genética
para asegurar que las personas afectadas comprendan los patrones de herencia y la importancia de un diagnóstico
correcto.
El diagnóstico de diabetes monogénica debe considerarse en niños y adultos diagnosticados con diabetes en la
adultez temprana con los siguientes hallazgos:
○
 Diabetes diagnosticada dentro de los primeros 6 meses de vida (con casos ocasionales que presentan más tarde,
principalmente mutaciones en INS y ABCC8 ) ( 120 , 126 )
 ○
 Diabetes sin características típicas de diabetes tipo 1 o tipo 2 (autoanticuerpos asociados con diabetes
negativos, no obesos, que carecen de otras características metabólicas, especialmente con antecedentes
familiares de diabetes)
 Hyp
Hiperglucemia en ayunas, estable y leve (100–150 mg / dL [5.5–8.5 mmol / L]), A1C estable entre 5.6 y
7.6% (entre 38 y 60 mmol / mol), especialmente si no es obeso.