IMUNISASI
IMUNISASI
Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, anak balita dan anak sekolah
2 PELAYANAN
ASUHAN KEBIDANAN 18 Perolehan diatur pada setiap tahun
3 UNSUR PENUNJANG
BAKSOS 2
DLL
TOTAL 25
Keterangan :
Nilai SKP 5 tahun harus diperoleh 25 SKP / 5 SKP Per Tahun
NILAI KREDIT YANG DIPERLUKAN 25 SKP
PER 5 (LIMA) TAHUN
Tanda Tangan
No. Tgl. No.Reg Nama Klien/Umur Alamat Jenis Tindakan (ANC Bidan
S :
O : BB : LILA : TD : N: S: R:
Palpasi :
DJJ : HPHT :
A :
P :
S :
O : BB : LILA : TD : N: S: R:
Palpasi :
DJJ : HPHT :
A :
P :
S :
O : BB : LILA : TD : N: S: R:
Palpasi :
DJJ : HPHT :
A :
P :
CATATAN PELAYANAN HARIAN
IBU HAMIL
Tanda
No. Tgl. No.Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (ANC Tangan Klien
S :
O : BB : LILA : TD : N: S:
TFU : LET :
DJJ : Skor :
LAB :
A : G :
P : TX :
KIE :
S :
O : BB : LILA : TD : N: S:
TFU : LET :
DJJ : Skor :
LAB :
A : G :
P : TX :
KIE :
Tanda
Tangan
Bidan
CATATAN PELAYANAN HARIAN
IBU BERSALIN
No. Tgl. No. Reg Nama Klien/Umur Alamat Jenis Tindakan (INC) Tanda Tangan Bidan
Partograf :
S :
O : TD : N: S: CU : Ku :
Palpasi :
VT : Jam :
A :
P :
Kala IV :
TTV : Perdarahan : CU :
TFU :
CATATAN PELAYANAN HARIAN
IBU BERSALIN
Tanda Tangan
No. Tgl. No. Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (INC) Klien
Partograf :
Kala I :
Proses Persalinan :
TD : N: S: CU :
Perinium
Perdarahan :
TX :
BBL : BB :
PB : LIKA :
IMD :
Tanda Tangan
Bidan
CATATAN PELAYANAN HARIAN
IBU BERSALIN
Partograf :
Kala I :
Proses Persalinan :
TD : N: S: CU :
Perinium
Perdarahan :
TX :
BBL : BB :
PB : LIKA :
IMD :
Partograf :
Kala I :
Proses Persalinan :
TD : N: S: CU :
Perinium
Perdarahan :
TX :
BBL : BB :
PB : LIKA :
IMD :
CATATAN PELAYANAN HARIAN
IBU BERSALIN
Partograf :
Kala I :
Proses Persalinan :
TD : N: S: CU :
Perinium
Perdarahan :
TX :
BBL : BB :
PB : LIKA :
IMD :
Tanda Tangan
No. Tgl. No. Reg Nama Klien/Umur Alamat Jenis Tindakan (PNC)
Bidan
S :
O : TD : N : S: R:
CU : TFU :
Perdarahan : Lochea :
BAB / BAK :
A :
P :
S :
O : TD : N : S: R:
CU : TFU :
Perdarahan : Lochea :
BAB / BAK :
A :
P :
S :
O : TD : N : S: R:
CU : TFU :
Perdarahan : Lochea :
BAB / BAK :
A :
P :
CATATAN PELAYANAN HARIAN
IBU NIFAS
No. Tgl. No. Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (PNC) Tanda Tangan
Klien
S :
O: TD : N : S:
CU : TFU :
Perdarahan :
LOCHEA :
BAB / BAK :
ASI :
A: Post Partum :
P : TX :
KIE :
S :
O: TD : N : S:
CU : TFU :
Perdaraha :
LOCHEA :
BAB / BAK :
ASI :
A: Post Partum :
P : TX :
KIE :
Tanda Tangan
Bidan
CATATAN PELAYANAN HARIAN
KEGAWAT DARURATAN MATERNAL
Tanda Tangan
No. Tgl. No. Reg Nama Klien/Umur Alamat Jenis Tindakan (PNC)
Bidan
S :
O : TD : N : S: R:
KU :
LAB :
A :
P :
S :
O : TD : N : S: R:
KU :
LAB :
A :
P :
CATATAN PELAYANAN HARIAN
IBU NIFAS
No. Tgl. No. Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (PNC) Tanda Tangan
Klien
S :
O: TD : N : S:
CU : TFU :
Perdarahan :
LOCHEA :
BAB / BAK :
ASI :
A: Post Partum :
P : TX :
KIE :
S :
O: TD : N : S:
CU : TFU :
Perdaraha :
LOCHEA :
BAB / BAK :
ASI :
A: Post Partum :
P : TX :
KIE :
Tanda Tangan
Bidan
CATATAN PELAYANAN HARIAN
BAYI BARU LAHIR
Tanda Tangan
No. Tgl. No.Reg Nama Klien/Umur Alamat Jenis Tindakan (BBL)
Bidan
S :
O : AS : BB : PB :
LIKA : LILA : ANUS :
KU : S : N: R:
A :
P :
S :
O : AS : BB : PB :
LIKA : LILA : ANUS :
KU : S : N: R:
A :
P :
S :
O : AS : BB : PB : S:
LIKA : LILA : ANUS :
KU : S : N: R:
A :
P :
CATATAN PELAYANAN HARIAN
BAYI BARU LAHIR
Tanda Tangan
No. Tgl. No.Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (BBL)
Klien
S :
O : AS : BB : PB : S:
LIKA : LILA : ANUS :
KU :
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
S :
O : AS : BB : PB : S:
LIKA : LILA : ANUS :
KU :
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
Tanda Tangan
Bidan
CATATAN PELAYANAN HARIAN
BAYI BARU LAHIR
S :
O : AS : BB : PB : S:
LIKA : LILA : ANUS :
KU :
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
S :
O : AS : BB : PB : S:
LIKA : LILA : ANUS :
KU :
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
S :
O : AS : BB : PB : S:
LIKA : LILA : ANUS :
KU :
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
CATATAN PELAYANAN HARIAN
BAYI BARU LAHIR
S :
O : AS : BB : PB : S:
LIKA : LILA : ANUS :
KU :
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
S :
O : AS : BB : PB : S:
LIKA : LILA : ANUS :
KU :
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
S :
O : BB : PB : S: RR : N:
LK : JK : Tgl Lahir :
A : Imunisasi
P :
S :
O : BB : PB : S: RR : N:
LK : JK : Tgl Lahir :
A : Imunisasi
P :
S :
O : BB : PB : S: RR : N:
LK : JK : Tgl Lahir :
A : Imunisasi
P :
CATATAN PELAYANAN HARIAN
ANAK
Jenis Tindakan Tanda Tangan Tanda Tangan
No. Tgl. No.Reg Nama Klien Alamat Umur
(ANAK) Klien Bidan
S :
O : BB : TB : S: RR : N:
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
S :
O : BB : TB : S: RR : N:
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
S :
O : BB : TB : S: RR : N:
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
S :
O : BB : TB : S: RR : N:
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
S :
O : BB : TB : S: RR : N:
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
S :
O : BB : TB : S: RR : N:
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
Tanda Tangan
No. Tgl. No.Reg Nama Klien/Umur Alamat Jenis Tindakan ( IMUNISASI ) Bidan
S :
O : T: N: R: Tanggal Lahir :
JK : BB : PB : LK : LD :
A :
P :
S :
O : T: N: R: Tanggal Lahir :
JK : BB : PB : LK : LD :
A :
P :
S :
O : T: N: R: Tanggal Lahir :
JK : BB : PB : LK : LD :
A :
P :
AKSEPTOR KB
Tanda Tangan
No. Tgl. No.Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (KB) Klien
S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :
S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :
S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :
S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :
S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :
S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :
CATATAN PELAYANAN HARIAN
AKSEPTOR KB
No. Tgl. No.Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (BBL) Tanda Tangan Tanda Tangan
Klien Bidan
S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :
S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :
S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :
S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :
CATATAN PELAYANAN HARIAN
AKSEPTOR KB
S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :
S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :
PEMERIKSAAN
1. Tekanan Darah : ................... Mmhg BB ................kg
2. Haid terakhir : ...................................................................................
3. Kebiasaan Merokok : ...................................................................................
4. Tentang Menyusui : ...................................................................................
5. Tanggal persalinan terakhir : ...................................................................................
6. Keadaan calon peserta saat ini :
- Sakit kuning : YA / TIDAK
- Perd. Per Vag. : YA / TIDAK
- Tumor Payudara : YA / TIDAK
7. Keluhan :
- Flurabus : Gatal,............................. Seperti susu, busa, cair
8. Calon Aks. IUD dilakukan pemeriksaan
- Tanda radang : YA / TIDAK
- Tumor : YA / TIDAK
- Posisi Rahim : Retro / Anteleksi
- Genetalia luar / dalam : Jengger, Candiloma, Bartholinitis
9. Alat Alat kontrasepsi yang diberikan
- Tanggal dilayani
- Tanggal di pesan kembali
- Tanggal dilepas
BIDAN SUAMI
REKAPITULASI HASIL PELAYANAN
BULAN : ........................................
PENYULIT PERSALINAN
HPP / Atonia Uteri
Penyulit Bayi
ASFIKSIA / RESUSITASI
REKAPITULASI HASIL PELAYANAN
BULAN : ........................................
Mengetahui ................................................
Ketua PC IBI Kab / Kota ....................... Menyetujui Verifikator
REKAPITULASI HASIL PELAYANAN
TAHUN :..........................
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
TOTAL
Mengetahui ....................................................
Ketua PC IBI Kab / Kota ................ Menyetujui Verifikator
PERIODE TGL TGL/THN MENDAPAT PERIODE
JENIS KEGIATAN TTD
KEGIATAN PELAKSANAAN PENGHARGAAN PENDIDIKAN
PENGABDIAN MASYARAKAT VERIFIKATOR
1. PANITIA
2. PENGURUS IBI
- PENGURUS IBI RANTING
- PENGURUS CABANG ( )
- PENGURUS DAERAH
KELOMPOK KERJA
- BAKTI SOSIAL
- PENANGGULANGAN BENCANA
- PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
MENDAPAT PENGHARGAAN
- TINGKAT KAB/KOTA/PROVINSI
- TINGKAT NASIONAL
- TINGKAT INERNASIONAL MNGETAHUI
PENDIDIKAN FORMAL KETUA PC IBI
- D4 / S1 KAB :
- S2
PENDIDIKAN BERKELANJUTAN SEMINAR
- PEMBICARA
- MODERATOR ( )
- PESERTA
- PANITIA
PELATIHAN/WORKSHOP
- PELATIH
- PESERTA
VERIFIKASI KEGIATAN
* Pendidikan Berkelanjutan
SEMINAR sebagai
- Pembicara
- Moderator
- Peserta
- Panitia
Mengetahui, ..................................................
Ketua PC IBI Kab / Kota Verifikator
( .............................................. ) ( ................................................)
REKAPITULASI PEROLEHAN SKP
PERIODE TAHUN : ....... s/d ......
A Kegiatan Profesi 0 15
Kegiatan Pendidikan 5 10
B Berkelanjutan
Kognitif: 2 4
Seminar, Workshop,
Simposium.
Pelatihan Klinis Wajib 2 4
Midwefery Update
0 2
Pelatihan non klinis
Kepemimpinan/
manajerial dll
Kegiatan Pengabdian 0 10
C Masyarakat / Profesi
0 5
Kegiatan
Pengembangan
D Profesi
E Publikasi Ilmiah 0 5
JUMLAH
................................, ...................................
Ketua Pengurus Cabang IBI
.......................................
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NO :
I IDENTITAS
1 NAMA :
2 No. Kartu Penduduk / No. KTA :
3 Tempat dan Tanggal Lahir :
4 Jenis Kelamin :
5 Pendidikan Terakhir :
6 STR Tenaga Bidan Terhitung mulai :
7 ..................................................... :
* UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Formal
5
2. Pendidikan Berkelanjutan
Workshop / pelatihan
b. Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan
JUMLAH UNSUR UTAMA 5
* UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang tugas bidan 18
JUMLAH USAHA PENUNJANG 2
* JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 25
..............................., .............................
Ketua
PC IBI Kab/ Kota .........................