PEDOMAN PENETAPAN SKP (SATUAN KREDIT PROFESI)

Tabel Perhitungan SKP Kegiatan Profesi / Praktek Profesi

JENIS KEGIATAN KREDIT KETERANGAN

Memberikan Pelayanan pada Ibu Hamil

* 100 - 150 kunjungan ibu hamil 1 Pertahun

Memberikan Pelayanan pada ibu bersalin dan BBL

* 12 - 24 ibu bersalin 1 Pertahun

Memberikan pelayanan pada ibu nifas

* 12 - 24 ibu nifas 1 Pertahun

Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, anak balita dan anak sekolah

* 12 - 24 bayi / balita / anak sekolah 1 Pertahun

Memberikan Pelayanan Keluarga Berencana (KB Baru dan KB Ulangan)

* 100 - 150 kunjungan akseptor (suntik / pil) 1 Pertahun

Pemasangan IUD dan Pencabutan IUD 1 Pertahun

Pemasangan IMPLAN dan Pencabutan IMPLAN 1 Pertahun

 KETENTUAN SKP YANG SUDAH DITETAPKAN
DALAM KATEGORI KEGIATAN

NO KEGIATAN PER 5 TAHUN YANG DITETAPKAN KETERANGAN

1 UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN FORMAL 5 Perolehan diatur pada setiap tahun
PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

2 PELAYANAN
ASUHAN KEBIDANAN 18 Perolehan diatur pada setiap tahun

3 UNSUR PENUNJANG
BAKSOS 2
DLL
TOTAL 25

Keterangan :
Nilai SKP 5 tahun harus diperoleh 25 SKP / 5 SKP Per Tahun
 NILAI KREDIT YANG DIPERLUKAN 25 SKP
PER 5 (LIMA) TAHUN

NILAI SKP YANG

I KEGIATAN KETERANGAN
DITETAPKAN
A Kegiatan Profesi
B Kegiatan Pendidikan Berkelanjutan
1. Kognitif
* Seminar, workshop, Simposium 1
2. Pelatihan Wajib
* APN 4
* PPGDON 2
* CTU 3
3. Pelatihan Klinis lain :
* Resusitasi 2
* Manajemen Laktasi 2
* Imunisasi 2
* ABPK 2
4. Pelatihan Non Klinis :
* Kepemimpinan
* Manajerial 1
* Kewirausahaan
C Kegiatan Pengabdian Masyarakat
* Bakti Sosial 1 Keterangan
D Pengembangan Profesi
* Bimbingan
- D3 1 setiap 6 orang
- S1 2 setiap 6 orang
* Penyusunan Standard 2
* Penyusunan Modul 2
* Penguji Praktek Klinis 2 per paket kegiatan
* Clinic Instuctur (CI) 2 per paket kegiatan
E Publikasi Ilmiah
* Penelitian 2
* Laporan Kasus 1
* Karya Ilmiah 3
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
IBU HAMIL

Tanda Tangan
No. Tgl. No.Reg Nama Klien/Umur Alamat Jenis Tindakan (ANC Bidan

S :
O : BB : LILA : TD : N: S: R:
Palpasi :
DJJ : HPHT :
A :
P :

S :
O : BB : LILA : TD : N: S: R:
Palpasi :
DJJ : HPHT :
A :
P :

S :
O : BB : LILA : TD : N: S: R:
Palpasi :
DJJ : HPHT :
A :
P :
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
IBU HAMIL

Tanda
No. Tgl. No.Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (ANC Tangan Klien

S :
O : BB : LILA : TD : N: S:
TFU : LET :
DJJ : Skor :
LAB :
A : G :
P : TX :
KIE :

S :
O : BB : LILA : TD : N: S:
TFU : LET :
DJJ : Skor :
LAB :
A : G :
P : TX :
KIE :

Menyetujui Verifikator Mengetahui Bikor Bidan Pemberi Layanan

CATATAN PELAYANAN HARIAN
CATATAN PELAYANAN HARIAN

Tanda
Tangan
Bidan
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
IBU BERSALIN

No. Tgl. No. Reg Nama Klien/Umur Alamat Jenis Tindakan (INC) Tanda Tangan Bidan

Partograf :
S :

O : TD : N: S: CU : Ku :
Palpasi :
VT : Jam :
A :
P :

Bayi Lahir Jam :

(JK : ) (BB : gr)(PB : cm) (LK : cm) (LD : cm)
Kala III :

Kala IV :
TTV : Perdarahan : CU :
TFU :
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
IBU BERSALIN

Tanda Tangan
No. Tgl. No. Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (INC) Klien

Partograf :
Kala I :
Proses Persalinan :
TD : N: S: CU :
Perinium
Perdarahan :
TX :
BBL : BB :
PB : LIKA :
IMD :

Menyetujui Verifikator Mengetahui Bikor Bidan Pemberi Layanan

CATATAN PELAYANAN HARIAN
CATATAN PELAYANAN HARIAN

Tanda Tangan
Bidan
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
IBU BERSALIN

Tanda Tangan Tanda Tangan

No. Tgl. No. Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (INC)
Klien Bidan

Partograf :
Kala I :
Proses Persalinan :
TD : N: S: CU :
Perinium
Perdarahan :
TX :
BBL : BB :
PB : LIKA :
IMD :

Partograf :
Kala I :
Proses Persalinan :
TD : N: S: CU :
Perinium
Perdarahan :
TX :
BBL : BB :
PB : LIKA :
IMD :
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
IBU BERSALIN

Tanda Tangan Tanda Tangan

No. Tgl. No. Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (INC) Klien Bidan

Partograf :
Kala I :
Proses Persalinan :
TD : N: S: CU :
Perinium
Perdarahan :
TX :
BBL : BB :
PB : LIKA :
IMD :

Menyetujui Verifikator Mengetahui Bikor Bidan Pemberi Layanan

 CATATAN PELAYANAN HARIAN
IBU NIFAS

Tanda Tangan
No. Tgl. No. Reg Nama Klien/Umur Alamat Jenis Tindakan (PNC)
Bidan
S :
O : TD : N : S: R:
CU : TFU :
Perdarahan : Lochea :
BAB / BAK :
A :
P :

S :
O : TD : N : S: R:
CU : TFU :
Perdarahan : Lochea :
BAB / BAK :
A :
P :

S :
O : TD : N : S: R:
CU : TFU :
Perdarahan : Lochea :
BAB / BAK :
A :
P :
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
IBU NIFAS

No. Tgl. No. Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (PNC) Tanda Tangan
Klien
S :
O: TD : N : S:
CU : TFU :
Perdarahan :
LOCHEA :
BAB / BAK :
ASI :
A: Post Partum :
P : TX :
KIE :

S :
O: TD : N : S:
CU : TFU :
Perdaraha :
LOCHEA :
BAB / BAK :
ASI :
A: Post Partum :
P : TX :
KIE :

Menyetujui Verifikator Mengetahui Bikor Bidan Pemberi Layanan

CATATAN PELAYANAN HARIAN
CATATAN PELAYANAN HARIAN

Tanda Tangan
Bidan
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
KEGAWAT DARURATAN MATERNAL

Tanda Tangan
No. Tgl. No. Reg Nama Klien/Umur Alamat Jenis Tindakan (PNC)
Bidan
S :

O : TD : N : S: R:
KU :
LAB :

A :
P :

S :

O : TD : N : S: R:
KU :
LAB :

A :
P :
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
IBU NIFAS

No. Tgl. No. Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (PNC) Tanda Tangan
Klien
S :
O: TD : N : S:
CU : TFU :
Perdarahan :
LOCHEA :
BAB / BAK :
ASI :
A: Post Partum :
P : TX :
KIE :

S :
O: TD : N : S:
CU : TFU :
Perdaraha :
LOCHEA :
BAB / BAK :
ASI :
A: Post Partum :
P : TX :
KIE :

Menyetujui Verifikator Mengetahui Bikor Bidan Pemberi Layanan

PELAYANAN HARIAN
PELAYANAN HARIAN

Tanda Tangan
Bidan
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
BAYI BARU LAHIR

Tanda Tangan
No. Tgl. No.Reg Nama Klien/Umur Alamat Jenis Tindakan (BBL)
Bidan
S :
O : AS : BB : PB :
LIKA : LILA : ANUS :
KU : S : N: R:
A :
P :

S :
O : AS : BB : PB :
LIKA : LILA : ANUS :
KU : S : N: R:
A :
P :

S :
O : AS : BB : PB : S:
LIKA : LILA : ANUS :
KU : S : N: R:
A :
P :
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
BAYI BARU LAHIR

Tanda Tangan
No. Tgl. No.Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (BBL)
Klien

S :
O : AS : BB : PB : S:
LIKA : LILA : ANUS :
KU :
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :

S :
O : AS : BB : PB : S:
LIKA : LILA : ANUS :
KU :
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :

Menyetujui Verifikator Mengetahui Bikor Bidan Pemberi Layanan

CATATAN PELAYANAN HARIAN
CATATAN PELAYANAN HARIAN

Tanda Tangan
Bidan
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
BAYI BARU LAHIR

Tanda Tangan Tanda Tangan

No. Tgl. No.Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (BBL)
Klien Bidan

S :
O : AS : BB : PB : S:
LIKA : LILA : ANUS :
KU :
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
S :
O : AS : BB : PB : S:
LIKA : LILA : ANUS :
KU :
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
S :
O : AS : BB : PB : S:
LIKA : LILA : ANUS :
KU :
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
BAYI BARU LAHIR

Tanda Tangan Tanda Tangan

No. Tgl. No.Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (BBL) Klien Bidan

S :
O : AS : BB : PB : S:
LIKA : LILA : ANUS :
KU :
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :

S :
O : AS : BB : PB : S:
LIKA : LILA : ANUS :
KU :
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :

Menyetujui Verifikator Mengetahui Bikor Bidan Pemberi Layanan

 CATATAN PELAYANAN HARIAN
BAYI /ANAK
Jenis Tindakan Tanda Tangan
No. Tgl. No.Reg Nama Klien/Umur Alamat (ANAK) Bidan
S :
O : BB : PB : S: RR : N:
LK : JK : Tgl Lahir :
A : Imunisasi
P :

S :
O : BB : PB : S: RR : N:
LK : JK : Tgl Lahir :
A : Imunisasi
P :

S :
O : BB : PB : S: RR : N:
LK : JK : Tgl Lahir :
A : Imunisasi
P :

S :
O : BB : PB : S: RR : N:
LK : JK : Tgl Lahir :
A : Imunisasi
P :
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
ANAK
Jenis Tindakan Tanda Tangan Tanda Tangan
No. Tgl. No.Reg Nama Klien Alamat Umur
(ANAK) Klien Bidan

S :
O : BB : TB : S: RR : N:
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
S :
O : BB : TB : S: RR : N:
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
S :
O : BB : TB : S: RR : N:
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :

Menyetujui Verifikator Mengetahui Bikor Bidan Pemberi Layanan

 CATATAN PELAYANAN HARIAN
ANAK
Jenis Tindakan Tanda Tangan Tanda Tangan
No. Tgl. No.Reg Nama Klien Alamat Umur (ANAK) Klien Bidan
S :
O : BB : TB : S: RR : N:
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
S :
O : BB : TB : S: RR : N:
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
S :
O : BB : TB : S: RR : N:
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
S :
O : BB : TB : S: RR : N:
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
ANAK
Jenis Tindakan Tanda Tangan Tanda Tangan
No. Tgl. No.Reg Nama Klien Alamat Umur
(ANAK) Klien Bidan

S :
O : BB : TB : S: RR : N:
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
S :
O : BB : TB : S: RR : N:
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :
S :
O : BB : TB : S: RR : N:
A : Status Gizi :
P : SDIDTK :
: MTBM /MTBS :
Imunisasi :
TX :
KIE :

Menyetujui Verifikator Mengetahui Bikor Bidan Pemberi Layanan

 CATATAN PELAYANAN HARIAN

Tanda Tangan
No. Tgl. No.Reg Nama Klien/Umur Alamat Jenis Tindakan (PNC) Bidan
S :
O : TD N: R: T: BAB/BAK: Lochea:
Kontraksi : TFU : Perdarahan :
A : P A
P :

S :
O : TD N: R: T: BAB/BAK: Lochea:
Kontraksi : TFU : Perdarahan :
A : P A
P :

S :
O : TD N: R: T: BAB/BAK: Lochea:
Kontraksi : TFU : Perdarahan :
A : P A
P :
 Tanda Tangan
Klien

Bidan Pemberi Layanan

CATATAN PELAYANAN HARIAN
 Tanda Tangan
Bidan

Bidan Pemberi Layanan

 CATATAN PELAYANAN HARIAN
AKSEPTOR KB

Tanda Tangan Tanda Tangan

No. Tgl. No.Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (BBL) Klien Bidan
S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :

S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :

S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :

S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
AKSEPTOR KB

No. Tgl. No.Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (BBL) Tanda Tangan Tanda Tangan
Klien Bidan
S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :

S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :

S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :

S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
AKSEPTOR KB

Tanda Tangan Tanda Tangan

No. Tgl. No.Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (BBL) Klien Bidan
S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :

S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :

S :
O : BB : TD :
A : Akseptor KB :
P : TX :
KIE / Konseling ABPK :

Menyetujui Verifikator Mengetahui Bikor Bidan Pemberi Layanan

 STATUS PELAYANAN KB

Bidan Praktek Mandiri:

SIPB No. :
Alamat :
Telepon :

Nama : .................................................... Nama Suami : ......................................................

Umur : .................................................... Umur : ......................................................
Pendidikan : .................................................... Pendidikan : ......................................................
Kawin Ke : .................................................... Kawin Ke : ......................................................
Pekerjaan : .................................................... Pekerjaan : ......................................................
Alamat : ....................................................

STATUS PESERTA KB BARU

1. Jumlah anak hidup :
2. Keinginan punya anak lagi :
3. Saat ingin punya anak lagi :
4. Status kehamilan saat ini :
5. Riwayat komplikasi kehamilan :
6. Sikap pasangan terhadap KB :
7. Menjaga resiko HIV/AIDS/PMS :
8. Metode ganda untuk akseptor yang :
resiko tertular HIV / AIDS /PMS (pakai kondom)

PEMERIKSAAN
1. Tekanan Darah : ................... Mmhg BB ................kg
2. Haid terakhir : ...................................................................................
3. Kebiasaan Merokok : ...................................................................................
4. Tentang Menyusui : ...................................................................................
5. Tanggal persalinan terakhir : ...................................................................................
6. Keadaan calon peserta saat ini :
- Sakit kuning : YA / TIDAK
- Perd. Per Vag. : YA / TIDAK
- Tumor Payudara : YA / TIDAK

7. Keluhan :
- Flurabus : Gatal,............................. Seperti susu, busa, cair
8. Calon Aks. IUD dilakukan pemeriksaan
- Tanda radang : YA / TIDAK
- Tumor : YA / TIDAK
- Posisi Rahim : Retro / Anteleksi
- Genetalia luar / dalam : Jengger, Candiloma, Bartholinitis
9. Alat Alat kontrasepsi yang diberikan
- Tanggal dilayani
- Tanggal di pesan kembali
- Tanggal dilepas

PERSETUJUAN PELAYANAN KONTRASEPSI

(INFORMED CONSENT)

KB YANG DIPILIH : ..........................................................................

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya gejala hal-hal yang berkaitan
dengan alat kontrasepsi, setelah kami sepakati berdua suami / isteri bersama ini kami
menyatakan secara sukarela memilih untuk dilayani
kontarsepsinya ..................................................................................................................
............................................................................................................................................

yang memberi pelayanan CALON PESERTA KB

BIDAN SUAMI
 REKAPITULASI HASIL PELAYANAN
BULAN : ........................................

NAMA BIDAN : .............................................................

NO. STR / SIPB : .............................................................

JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

ANC : Terpadu (Kunjungan)
Pemeriksaan Lengkap :
HB, HIV, BTA, Malaria
Protein Urine
Golongan Darah
Imunisasi
BB, LILA, Tensi, TFO, DJ
Presentasi, FE, KIE
Penanganan Kasus

INC : 58 Langkah APN

Kala I
Partograf
Kala II
BBL
Kala III
Kala IV
Penjahitan

PENYULIT PERSALINAN
HPP / Atonia Uteri
Penyulit Bayi
ASFIKSIA / RESUSITASI
 REKAPITULASI HASIL PELAYANAN
BULAN : ........................................

NAMA BIDAN : .............................................................

NO. STR / SIPB : .............................................................

JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

PELAYANAN KB
Konseling ABPK
Kompetensi pelayanan meliputi
Pemasangan dan pencabutan AKDR
Pemasangan dan pencabutan Implant
KONTAP (konseling MOW / MOP)
KB Suntik (100 - 150 pasien suntik
sama dengan 1 IUD / tahun)

PELAYANAN BAYI 0 - 12 BULAN

SDIDTK
MTBS
IMUNISASI

PELAYANAN ANAK 12 - 60 BULAN

SDIDTK
MTBS
IMUNISASI

Mengetahui ................................................
Ketua PC IBI Kab / Kota ....................... Menyetujui Verifikator
 REKAPITULASI HASIL PELAYANAN
TAHUN :..........................

NAMA BIDAN :.......................................................................

NO. STR / SIPB : .......................................................................

NO. BULAN ANC INC PNC KB BBL ANAK

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
TOTAL

Mengetahui ....................................................
Ketua PC IBI Kab / Kota ................ Menyetujui Verifikator
 PERIODE TGL TGL/THN MENDAPAT PERIODE
JENIS KEGIATAN TTD
KEGIATAN PELAKSANAAN PENGHARGAAN PENDIDIKAN
PENGABDIAN MASYARAKAT VERIFIKATOR
1. PANITIA
2. PENGURUS IBI
- PENGURUS IBI RANTING
- PENGURUS CABANG ( )
- PENGURUS DAERAH
KELOMPOK KERJA
- BAKTI SOSIAL
- PENANGGULANGAN BENCANA
- PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
MENDAPAT PENGHARGAAN
- TINGKAT KAB/KOTA/PROVINSI
- TINGKAT NASIONAL
- TINGKAT INERNASIONAL MNGETAHUI
PENDIDIKAN FORMAL KETUA PC IBI
- D4 / S1 KAB :
- S2
PENDIDIKAN BERKELANJUTAN SEMINAR
- PEMBICARA
- MODERATOR ( )
- PESERTA
- PANITIA
PELATIHAN/WORKSHOP
- PELATIH
- PESERTA
VERIFIKASI KEGIATAN

JENIS KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN BUKTI TTD

UNSUR UTAMA
* Pendidikan FORMAL
D4 / S1
S2

* Pendidikan Berkelanjutan
SEMINAR sebagai
- Pembicara
- Moderator
- Peserta
- Panitia

* PELATIHAN / WORKSHOP, sbg

- Pelatih
- Peserta

Mengetahui, ..................................................
Ketua PC IBI Kab / Kota Verifikator

( .............................................. ) ( ................................................)
 REKAPITULASI PEROLEHAN SKP
PERIODE TAHUN : ....... s/d ......

Nama Anggota IBI :

No. Anggota IBI :

SKP MINIMAL 5 SKP MAKSIMAL SKP YANG SKP YANG

KATEGORI KEGIATAN TAHUN 5 TAHUN DIPEROLEH DIAKUI

A Kegiatan Profesi 0 15
Kegiatan Pendidikan 5 10
B Berkelanjutan
Kognitif: 2 4
Seminar, Workshop,
Simposium.
Pelatihan Klinis Wajib 2 4
Midwefery Update

0 2
Pelatihan non klinis
Kepemimpinan/
manajerial dll
Kegiatan Pengabdian 0 10
C Masyarakat / Profesi
0 5
Kegiatan
Pengembangan
D Profesi
E Publikasi Ilmiah 0 5
JUMLAH

................................, ...................................
Ketua Pengurus Cabang IBI

.......................................
 PENETAPAN ANGKA KREDIT
NO :

Masa Penilaian : Bulan ....................................sampai dengan bulan ..................................

I IDENTITAS
1 NAMA :
2 No. Kartu Penduduk / No. KTA :
3 Tempat dan Tanggal Lahir :
4 Jenis Kelamin :
5 Pendidikan Terakhir :
6 STR Tenaga Bidan Terhitung mulai :
7 ..................................................... :

II PENETAPAN ANGKA KREDIT NILAI KETENTUAN NILAI PEROLEHAN

* UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Formal
5
2. Pendidikan Berkelanjutan
Workshop / pelatihan
b. Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan
JUMLAH UNSUR UTAMA 5
* UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang tugas bidan 18
JUMLAH USAHA PENUNJANG 2
* JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 25

III DAPAT DIPERTIMBANGKAN DARI .........

..............................., .............................
Ketua
PC IBI Kab/ Kota .........................