Kematian Maternal dan

Neonatal di Indonesia

Endang L Achadi
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia
Disampaikan pada Rakerkesnas 2019
di ICE, BSD, Tangerang, Banten, tgl 13 Februari 2019
 Outline
• Pendahuluan
• Evidence Global
• Evidence Nasional:
– Ketersediaan Data
– Isu terkait kematian Maternal
– Isu terkait kematian Neonatal
– Hasil Studi Banten di 3 kabupaten dan kota:
tahun 2006 dan 2017
– Implikasi terhadap program
• Rekomendasi
 Pendahuluan
Kematian Ibu
• Setiap hari, 830 ibu di dunia (di Indonesia 38 ibu,
berdasarkan AKI 305) meninggal akibat
penyakit/komplikasi terkait kehamilan dan persalinan
(Sumber: Key facts. Maternal mortality. 16 February 2018 https://www.who.int/news-room/fact-
sheets/detail/maternal-mortality)

• Sebagian besar kematian tsb seharusnya bisa dicegah

dan diselamatkan
→ Artinya, bila AKI tinggi, banyak Ibu yang seharusnya
tidak meninggal tetapi meninggal karena tidak
mendapatkan upaya pencegahan dan penanganan
yang seharusnya
 Mengapa Ibu Meninggal?

• Ibu meninggal karena komplikasi

kebidanan yang tidak ditangani
dengan baik dan tepat waktu

• Sekitar 15% dari kehamilan/

persalinan mengalami komplikasi,
85% normal

2/15/2019 4
• Masalahnya:
Sebagian besar komplikasi tidak bisa diprediksi
→ artinya, setiap kehamilan berisiko

→ Memerlukan kesiapan pelayanan berkualitas

setiap saat, atau 24 jam 7 hari (24/7), agar
semua ibu hamil/melahirkan yg mengalami
komplikasi setiap saat mempunyai akses ke
pelayanan darurat berkualitas dlm waktu cepat,
karena sebagian komplikasi memerlukan
pelayanan kegawat-daruratan dlm hitungan jam
 Penyebab utama kematian
Kira-kira 75% kematian ibu disebabkan:
– Perdarahan parah (sebagian besar
perdarahan pasca salin)
– infeksi (biasanya pasca salin)
– Tekanan darah tinggi saat kehamilan (pre-
eclampsia/eclampsia)
– Partus lama/macet
– Aborsi yg tdk aman

Sumber: Key facts. Maternal mortality. 16 February 2018

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality
 Kematian Neonatal
• Sebanyak 7000 Bayi baru lahir di dunia meninggal setiap
harinya (Indonesia: 185/hari, dg AKN 15/1000 Kel Hidup)
• Tiga-perempat kematian neonatal terjadi pd minggu
pertama, dan 40% meninggal dlm 24 jam pertama
• Kematian neonatal berkaitan erat dg kualitas pelayanan
persalinan, dan penanganan BBL yg kurang optimal
segera setelah lahir dan bbrp hari pertama setelah lahir
• Penyebab utama kematian (thn 2016) adalah: prematur,
komplikasi terkait persalinan (asfixia atau kesulitan
bernafas saat lahir), infeksi dan cacat lahir (birth defect)
Sumber: Key facts. Newborns: reducing mortality. 28 September 2018
https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/newborns-reducing-mortality
 Kematian Balita dan Neonatal
47%
kematian
Balita adalah
kematian
Neonatal

Sumber:
Levels &
Trends in Child
Mortality.
Report 2018.
unicef, WHO,
World Bank,
United Nations
 Hubugan Kematian Ibu & Kematian Neonatal

• Pre-eclampsia /eclampsia (PE/E):

selain merupakan salah satu penyebab
utama kematian ibu, PE/E juga mempunyai
kontribusi besar thd kematian janin dan BBL
karena terkait asfixia dan prematuritas

• Perdarahan dan obstructed labour

meningkatkan risiko stilbirths (lahir mati) dan
kematian neonatal dini karena asfixia
Sumber: Sarah Saleem, et al. A prospective study of maternal, fetal and neonatal deaths in low-
and middle-income countries. Bulletin of the World Health Organization 2014;92:605-612.
doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.127464
 Posisi Indonesia
secara global / regional
 Kematian Ibu
Maternal Mortality Ratio per 100,000 Live Births, 2015
Sumber: Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2015: Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank, and the
United Nations Population Division. Geneva: WHO.

Data SUPAS: AKI 305.

Indonesia termasuk negara dg
AKI tertinggi di negara ASEAN
 AKI di beberapa negara ASEAN

AKI beberapa negara ASEAN, 2015

AKI di
400
Indonesia,Hasil
350
305 SUPAS thn 2015:
305/100.000
300

kelahiran hidup
250

200

→ 9 X Malaysia
150

100

50 → 5 X Vietnam
0 → Hampir 2 X
Kamboja
Sumber: ASEAN Secretariat, 2017

12
 Kematian Neonatal

AKN di Indonesia:
15/1000 kelahiran hidup
Sumber: Levels & Trends in Child Mortality. Report 2018. unicef, WHO, World Bank, United Nations
 Masalah Tingginya Angka
Kematian Ibu (AKI) dan Angka
Kematian Neonatal (AKN) di
Indonesia:

1. Ketersediaan data akurat?

2. Efektivitas Program?
Ketersediaan Data Akurat
dan Implikasinya
Ketidak-tersediaan data yg akurat:
Risiko tidak bisa mengetahui besarnya
masalah yg sesungguhnya sehingga tidak bisa
memonitor dan mengevaluasi keberhasilan/
kegagalan program

AKI Indonesia yg masih tinggi dan tidak turun

→ apakah memang tidak turun atau naik?
→ atau data kurang akurat?
 TREN ANGKA KEMATIAN IBU
Masalah
ketersediaan
390
data akurat? 359
334
307 305

228

70
 Ketersediaan Data di Indonesia?
• Data AKI yg ada: tingkat nasional
• Data SDKI→ AKI naik dari 228 pd thn
2004/2007 naik tajam menjadi 359 pd thn
2008-2012?
→Menggunakan SUPAS: 305/ 100.000
kelahiran hidup

Mengapa naik?
 Ketersediaan Data Sub-nasional di Indonesia?

Data Kabupaten dan

Kota, jumlah kematian Mempengaruhi
didapat dari data rutin : data provinsi &
– “kadang naik, kadang nasional:
turun” Idem →
– mungkin masih ada yg underestimasi
tidak terlaporkan → dan fluktuasi
underestimasi naik turun
Efektivitas Program?
 Arti Kematian Ibu?
• Bila AKI Indonesia sekitar 5 kali negara X
Di negara X sebagian besar komplikasi kebidanan yg bisa
dicegah/ditangani, sudah dicegah/ditangani → maka
seharusnya dari 305 kematian ibu per 100.000 kelahiran
hidup di Indonesia, sekitar 240 kematian ibu bisa dicegah
• Apa arti lain Kematian Ibu?
–Bukan hanya masalah kematian ibu. Kematian Ibu
hanyalah puncak gunung es → Ibu yg menderita
komplikasi (sakit), tetapi bisa diselamatkan, lebih banyak
jumlahnya, dan sebagian mengalami kecacatan akibat
komplikasi (prolapsus, fistula, dll)
– Risiko kematian neonatal lebih tinggi
2/15/2019 21
 Apakah Pokok masalahnya?
Sebagian besar Tetapi sebagian besar dapat
komplikasi kebidanan diselamatkan bila saat
bersifat unpredictable komplikasi muncul, segera
atau tidak dapat mendapatkan pelayanan
diprediksi, kapan akan untuk mengatasi
terjadi dan siapa yg akan kedaruratan situasi
mengalami → semua → Artinya setiap ibu yg
kehamilan berisiko mengalami komplikasi
harus mempuyai akses
Sebagian komplikasi thd pelayanan
kebidanan harus segera kebidanan berkualitas
diatasi dlm hitungan jam setiap saat 24 jam 7
2/15/2019
hari 22
 Diperlukan kesiapan Pelayanan
Kebidanan berkualitas yg
berkesinambungan setiap saat
(24jam/7hari) untuk menurunkan
kematian ibu (dan neonatal)

Mengapa?
 Pembelajaran dari
Studi Banten I (2004-2005) dan
Studi Banten II (2015-2017)
 Penggunaan Metode MADE-IN/MADE-FOR*
untuk mendeteksi Kematian Ibu

• Tahun 2004-2005: MADE-IN/MADE-FOR

mendeteksi 96% dari semua kematian ibu
tahun 2004-2005; dibandingkan 33% yg
terdeteksi oleh Dinkes (2.5 kali lebih banyak)

• Thn 2015-2017 mendeteksi 93% dari total

kematian dibandingkan 57% oleh Dinkes (1.6
kali lebih banyak)

*Maternal Deaths from Informants/Maternal Deaths Follow-on Review

 AKI turun dari 434 menjadi 311/100.000 KH
Studi di Kab/Kota di Banten: 2004-05 dan 2015-17

Jumlah Kematian dan AKI (CI 95%) per 100.000 KH

Immpact Banten II
Wilayah Perbedaan
(2004-2005) (Juli 2015-Juni 2017)
Kota Serang 246 248 -1%
(177, 329) (194, 312)
Kab. Serang 426 327 23%
(348, 515) (284, 375)
Pandeglang 525 340 35%
(435, 629) (289, 400)
Total AKI 434 311 28%
(376, 498) (282, 342)
Total Jumlah 474 341 133
 Siapakah yang Tidak Tercatat di
Sistem Informasi Kes Rutin thn 2016?
1.Ibu yang ANC terakhirnya saat usia
kehamilannya ≤7 bulan atau tidak ANC, berisiko
tidak tercatat 3 Xnya (OR: 3)
2. Ibu yang meninggal di rumah sendiri atau rumah
keluarga, berisiko tidak tercatat 2 Xnya (OR: 2)
3. Ibu yang meninggal di wilayah urban berisiko
tidak tercatat 4 Xnya (OR: 4.3)
4.Ibu yang meninggal pada saat hamil dan nifas 8-
42 hari berisiko tidak tercatat 3 Xnya (OR: 3)
 Pergeseran Tempat Kematian dari
Rumah ke Faskes

Banten I/Immpact

32%

65%, 3%
Rumah
Faskes
Dalam perjalanan
Rumah

33
 Kapan terjadi Kematian?
Immpact (2004-2005): 38% sekitar persalinan dan dalam 24 jam pasca-salin;
14% periode Nifas 8-42 hari; Banten Study II (2015-2017): 34% dan 25%

Selama persalinan & 24 jam

Pasca Salin, terutama hari 8-42
pertama PS => 1/3total kematian
% 50 50%

40 40%

30 30%

20 20%

10 10%

0 0%
Saat 1 Hari 2 Hari 3-7 8-42
Selama 1 2 3-7 8-42
hamil Hari Hari
kehamilan Hari sejak berakhirnya kehamilan
Waktu Kematian

Immpact Banten Study II

 Kematian Maternal di Wilayah Banten Study II
Menurut Penyebab Kematian, 2015-2017

40% 38,3%
Penyebab Kematian:
Perdarahan, PE/E dan
30% Anemia pada kehamilan
Persentase

19,1%
20%
13,6%
9,6%
10%
6,5%
2,8% 2,2% 1,9% 1,2% 1,2% 1,2% 0,9% 0,6% 0,3% 0,6%
0%

35
 Masalah Rujukan
Hasil Studi Banten I (2006)
• Keterlambatan 1: 45%; Keterlambatan 2: 66%; dan
Keterlambatan 3: 44%
Hasil Studi Banten II (2017)
• Semua yang meninggal di Faskes, merupakan
kasus rujukan: sebanyak 63% mengalami rujukan
multiple/zig-zag (52% mengalami rujukan ke 2
tempat; 11 % dirujuk ke 3 tempat)
• Diantara yang meninggal di rumah: 30% tidak
pernah dirujuk; dan yang dirujuk sebagian besar
dirujuk satu kali
 Isu: “Semua” sudah dilakukan
tetapi AKI masih tinggi →
Mengapa?
1. Data tidak akurat?
2. Program tidak efektif?
(Prioritisasi program berdaya ungkit tinggi dan
evidence-based; kualitas pelayanan; sistem
rujukan; pelayanan berkesinambungan)
 Mengapa meninggal? → Kualitas
Pelayanan? Rujukan tidak efektif?
FAKTA • Unpredictability Komplikasi → Kesiapan
Meninggal di Pelayanan berkualitas 24 jam 7 hari? →
Faskes 65% ; Pelayanan berkesinambungan
57% di Faskes - Ketersediaan SDM yg Kompeten 24/7
Pemerintah - Ketersediaan Sar/Pras: OK, Darah, Obat dll
- Manajemen RS khususnya u/ kasus rujukan
Kematian - Pasien masuk dg Terminal Stage
tertinggi di
• Rujukan tidak efektif?
sekitar
- Keputusan Keluarga terlambat
persalinan dan
- Nakes terlambat mendeteksi Komplikasi
24 jam pertama
- Stabilisasi pasien tidak optimal
pasca salin (34%)
- Rujukan tdk efektif: multipel, zig-zag (antar RS)
Intervensi Esensial berbasis bukti untuk menurunkan
kematian maternal dan bayi baru lahir

ANC: Persalinan: Pasca – Pasca –lahir:

TTD, TT, Pemberian salin : Menghangatkan
preventif dan uterotonika Obati bayi segera; IMD;
management profilaksis untuk Anemia; rawatan tali pusat
Malaria, STD cegah PPH; Deteksi dan dan kulit yg
dan HIV; Ca manajemen PPH manajemen hygienis;
suppl; berhenti dg massage dan infeksi pasca resusitasi;
merokok; uterotonika; salin kangaroo;
MgSO4 atau MAK III, dukungan
Aspirin dosis manajemen PPH makanan extra
rendah bayi kecil dan
prematur;
manajemen bayi
kuning; dst

Sumber.:Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2), Chapter 7. A Metin Gülmezoglu, et al.
 REKOMENDASI
Dasar pemikiran:
• Kematian Maternal:
– Terjadi paling banyak pada periode persalinan dan
24 jam pertama pasca salin
– Selanjutnya pada masa nifas 8-42 hari
• Kematian neonatal:
– Terjadi paling banyak pd 24 jam pertama pasca lahir
– Selanjutnya pada masa 2-7 hari pasca lahir
• Lessons’ learned negara yg mencapai target
MDGs: contoh Kamboja (turun 76% dlm 15 thn)
 Lessons’ learned: Mengapa AKI di Kamboja turun?
• AKI turun 76% antara 1990-2015 atau 7.4% per tahun
• Apa yg telah dilakukan?
– Ekspansi cakupan termasuk dg menambah jumlah SDM,
memberikan pelatihan, penempatan dan sistem insentifnya
– Menetapkan standar pelayanan
– Rujukan yg jelas
– Akses ke Yankes membaik melalui upaya invesmen yg besar dari
pemerintah dlm bidang infrastruktur transportasi dan Faskes,
mulai dari tingkat health center, rujukan dan RS nasional
– Kebijakan dan program yg inovatif untuk bidang kesehatan
reproduksi, ibu, dan anak mendapatkan prioritas sejak tahun
2000, termasuk health center yang beroperasi 24 jam per hari
Sumber. Leontine Alkema*, et al.. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between
1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality
Estimation Inter-Agency Group. Lancet 2016; 387: 462–74. Published Online November 12, 2015
 Rekomendasi
1. Prioritas pertama pada Pelayanan Kebidanan dan
Neonatal berkesinambungan pada Periode persalinan
dan 24 jam pertama pasca-salin/pasca-lahir, karena
periodenya sangat pendek dan proporsi kematian paling
besar:
1) Dipastikan komplikasi ibu dan bayi segera terdeteksi dan
dilakukan pertolongan pertama dan stabilisasi fungsi vital
2) Dipastikan ibu dan bayi segera dirujuk dengan stabillisasi dan
monitor
3) Dipastikan komunikasi dg RS rujukan terjadi secara efektif dan
tepat waktu untuk mencegah rukuan multipel atau zig-zag
4) Dipastikan pelayanan di RS dapat dilakukan tepat guna dan
tepat waktu
 Rekomendasi
Untuk Prioritas pertama tsb diatas, perlu menjamin
kesinambungan pelayanan kebidanan 24 jam 7 hari, mulai
tingkat pelayanan pertama, rujukan sp RS rujukan, yang
membutuhkan dukungan yang besar dari PEMDA, yi:
→ Ketersediaan SDM yg kompeten di setiap tingkat pelayanan;
→ Kebijakan tentang Standar pelayanan yg jelas termasuk
perencanaan pelatihan SDM;
→ Kebijakan tentang Sistem rujukan efektif yg jelas (langsung
ke RS rujukan pada kasus darurat) dan transportasi
→ Ketersediaan SarPras termasuk darah;
Prioritisasi bisa bertahap, dengan pendekatan
regional didalam wilayah Kabupaten dan Kota, tetapi
tetap dalam lingkup “berkesinambungan”
 Rekomendasi
2. Prioritas kedua, meningkatkan kualitas
pelayanan pada masa nifas
1) Maternal pada hari 8-42 pasca-salin
2) Neonatal pada hari 2-7 pasca-lahir

3. Prioritas 3: meningkatkan kualitas

pelayanan ANC, baik untuk pendeteksian
dan pencegahan penyebab kematian
maternal Direk maupun Indirek (termasuk
Malaria)
 Rekomendasi
4. Prioritas 4: remaja puteri dan wanita usia
subur. Menurunkan Anemia dan
mencegah status gizi kurus (wasting)
sebelum kehamilannya untuk mencegah
komplikasi kebidanan dan risiko BBLR dan
Prematur
5. Prioritas khusus: Ketersediaan data →
pengukuran data pd tingkat kabupaten
dan Kota dg metoda yg terbukti mencakup
jumlah kematian maksimal
TERIMAKASIH