BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keselamatan pasien merupakan prioritas utama yang harus dilaksanakan oleh rumah sakit
atau klinik. Hal ini sangat berkaitan dengan citra rumah sakit atau klinik maupun keamanan
pasien. Tujuan dari pelaksanaan keselamatan pasien di rumah sakit atau klinik untuk melindungi
pasien dari kejadian yang tidak diharapkan. Risiko kejadian ini berasal dari proses pelayanan
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan melalui program-program yang telah ditetapkan oleh
rumah sakit atau klinik. Kasus yang terjadi mendorong pemerintah Indonesia untuk lebih
memberikan perhatian khususnya terhadap masalah keselamatan pasien di rumah sakit.

Hal ini dibuktikan dengan diterbitkannya Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) Nomor
1691 Tahun 2011 tentang keselamatan pasien di rumah sakit atau klinik. Peraturan tersebut
menekankan adanya enam Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) yang wajib diupayakan oleh
setiap rumah sakit yang meliputi: ketepatan identifikasi pasien, peningkatan komunikasi yang
efektif, peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, kepastian tepat-lokasi, tepat-
prosedur, tepat-pasien operasi, pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan, dan
pengurangan risiko pasien jatuh. Kasus terjadi karena kelalaian bidan menolong persalinan di
Kecamatan Kuranji, Padang, Sumatera Barat (Sumbar). Saat itu, Chori Hariyani, yang sedang
hamil tua, mendatangi Klinik Fitria pada 3 Januari 2009.

Setiap rumah sakit memerlukan pembentukan sebuah komite keselamatan pasien yang
mengurus tentang risiko pasien (Juswanto 2013), telah menyimpulkan adanya tujuh langkah
yang dapat dilakukan rumah sakit atau di klinik untuk membantu mewujudkan keselamatan
pasien. Tujuh langkah tersebut meliputi: membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien,
memimpin dan mendukung staf, mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko, mengembangkan
sistem pelaporan, melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien, belajar dan berbagi pengalaman
tentang keselamatan pasien, dan mencegah cedera melalui implementasi sistem. Penerapan tujuh
langkah tersebut dapat dijadikan sebagai cara untuk mencegah kejadian kematian bayi untuk
keselamatan pasien safety.
B. Tujuan

Bertujuan untuk mengevaluasi penerapan manajemen keselamatan pasien dalam usaha

pencegahan kejadiaan kematian bayi di Klinik Fitria, Kecamatan Kuranji, Padang, Sumatera
Barat (Sumbar).
 KASUS

Kasus yang terjadi di Kecamatan Kuranji, Padang, Sumatera Barat. Chori hariyani,
wanita yang sedang hamil tua mendatangi Klinik Fitria pada 3 januari 2009. Di klinik itu, Chori
ditangani oleh bidan Desi Sarli, apoteker Siska Malasari, dan bidan Cici Kamiarsih. Dalam
pemeriksaan itu, bidan Desi memberikan dua obat gastrul untuk merangsang Chori melahirkan.

Keesokan harinya Chori datang lagi ke klinik karena merasa akan melahirkan. Bidan
Desi dan Siska lalu menyiapkan persalinan. Tidak berapa lama, kepala jabang bayi lahir melalui
mulut rahim, tapi seluruh badan bayi tidak kunjung keluar. Bidan Desi melapor ke dokter jaga
kemudian dirujuk ke RS Marnaini Asri. Di RS tersebut bayi bisa dilahirkan tapi tidak lama
kemudian bayi meninggal.

Atas kematian bayinya, keluarga Chori tidak terima dan memproses kejadian tersebut ke
jalur hukum. Kasus pun bergulir ke pengadilan. Pada tanggal 30 Maret 2011, Pengadilan Negeri
Padang menjatuhkan hukuman kepada bidan Desi selama 1 tahun penjara daan Siska selama 8
bulan penjara.

Menurut majelis, kesalahan Desi adalah memberikan obat gastrul sebanyak 2 butir.
Padahal, sebagai bidan ia tidak berhak membuat resep obat keras. Kesalahan kedua adalah Desi
dan Siska mengulur-ulur waktu proses melahirkan. Sang jabang bayi dibiarkan macet di mulut
rahim hinggal 6 jam lamanya. Kesalahan lainnya adalah obat gastrul mengakibatkan ketuban
pecah, sehingga air ketuban habis dan bayi mengalami masalah serius.

“Sangat jelas kelalaian dan ketidakprofesionalan pada terdakwa dalam melakukan proses
persalinan sehingga menyebabkan Chori berada dalam keadaan berbahaya dan menyebabkan
meninggalnya bayi,” putus majelis pada 17 Juni 2015.
 TEORI

Upaya-Upaya KeselamatanPasien (Patient safety) dalam Pelayanan Kebidanan

A. KonsepDasarPatient Safety
1. Pengertian Patient Safety
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu system dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risikopasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut
diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan
(DepKes RI, 2006).
2. Kesepakatan Global tentang Patient Safety
a. Peraturan menteri kesehatan nomor 1691/menkes/per/viii/2011 tentang keselamatan
pasien rumah sakit
b. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
Bagian Kelima Keselamatan Pasien
Pasal 43
1) Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.
2) Standar keselamatan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan
melalui pelaporan insiden, menganalisa, dan menetapkan pemecahan masalah
dalam rangka menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan.
3) Rumah Sakit melaporkan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada
komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan oleh Menteri.
4) Pelaporan insiden keselamatan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dibuat secara anonym dan ditujukan untuk mengkoreksi system dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien.
5) Ketentuan lebih lanjut mengenai standar keselamatan pasien sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.

Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani
segera di rumah sakit di Indonesia maka diperlukan standar keselamatan pasien rumah
sakit yang merupakan acuan bagi rumah sakit di Indonesia untuk melaksanakan
kegiatannya. Standar Keselamatan Pasien wajib diterapkan rumah sakit dan
penilaiannya dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi Rumah Sakit.
Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu:
a. Hak pasien
b. Mendidik pasien dan keluarga
c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
d. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

B. Medical Error dan Adverse Event yang Sering Terjadi dalam Pelayanan Kebidanan
1. Pengertian Medical Error dan Adverse Event
a. Medical Error
Medical error didefinisikan sebagai: The failure of a planned action to be completed
as intended (i.e., error of execusion) or the use of a wrong plan to achieve an aim
(i.e., error of planning). Artinya kesalahan medis didefinisikan sebagai: suatu
kegagalan tindakan medis yang telah direncanakan untuk diselesaikan tidak seperti
yang diharapkan, kesalahan tindakan atau perencanaan yang salah untuk mencapai
suatu tujuan (Pontoh, 2013)
b. Adverse Event
Suatu peristiwa yang menyebabkan, atau memiliki potensi yang dapat
menyebabkan, atau menyebabkan hal yang terduga atau tidak diinginkan sehingga
membahayakan keselamatan pengguna alat kesehatan (termasuk pasien) atau orang
lain. (Reporting Adverse Incidents and Disseminating Medical Device Alerts,
MHRA)
Kejadian tak terduga atau tidak diinginkan sebagai akibat negative dari
manajemen di bidang kesehatan, tidak terkait dengan perkembangan alamiah
penyakit atau komplikasi penyakit yang mungkin terjadi (London Health Sciences
Centre).
2. Penyebab Medical Error dan Adverse Event : Unsafe Act dan Latent Condition
Berbagai penyebab medical error yang dilakukan petugas dapat diringkas menjadi 2 hal,
yaitu factor manusia dan kegagalan sistem. Penyebab medical error adalah kegagalan sistem,
 dalam hal ini berupa komunikasi yang buruk. Selain itu, penyebab kesalahan pelayanan oleh
petugas adalah kurang pengetahuan sehingga petugas tidak dapat melakukan tugasnya dengan
baik.
Kesalahan pelayanan kesehatan dapat disebabkan oleh factor manusia, seperti variasi
pendidikan, training, dan pengalaman petugas yang memberikan pelayanan kesehatan.
Penyebab lain yang banyak ditemukan adalah kelalaian karena kurang hati-hati, tertidur, atau
karena aktivitas lain. Kelalaian petugas dimungkinkan oleh berbagai hal, antara lain karena
volume kerja yang tinggi atau karena tekanan waktu sehingga mengurangi konsentrasi petugas
atau dapat mengakibatkan kelelahan. Salah satu sebab kesalahan pelayanan adalah factor
sarana atau peralatan. Kurangnya peralatan dapat membatasi tindakan yang harus dilakukan
oleh petugas, sementara petugas dituntut melakukan tindakan tertentu. Sebagaimana
dikemukakan oleh World Health Organization (WHO) bahwa kegagalan sistem (salah satunya
infrastruktur) dapat menyebabkan tindakan yang tidak tepat.

3. Type-Type Error: Omission danCommission

Menurut Reason (1990) dalam Kohn et al (2000) seperti dikutip Hikmah (2008)
omission mendefinisikan “an error is defined as the failure of a planned action to be
completed as intended (i.e., error of planning).” Kesalahan ini termasuk di dalamnya,
gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah
untuk mencapai tujuannya dalam menangani pasien. Menurut WHO seperti dikutip
Hikmah (2008) Kesalahan ini dapat berupa kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission).
Leape et al (1993) dalamkohn et al (2000) seperti dikutip Hikmah (2008)
mengkarakteristikkan jenis-jenis kesalahan yang terjadi pada proses asuhan pasien, yang
meliputi: diagnosis, penanganan, pencegahan, dan kesalahan lain. Kesalahan-kesalahan
ini dapat berupa kesalahan medis maupun non medis.
a. Diagnosis
1) Kesalahan atau penundaan diagnosis
2) Tidak menerapkan pemeriksaan yang sesuai
3) Menggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak dipakai
4) Tidak bertindak atau hasil pemeriksaan atau observasi
b. Pengobatan/treatment
1) Kesalahan dalam melaksanakan operasi, prosedur, atautes
2) Kesalahan pada pelaksanaan terapi
3) Kesalahan metode penggunaan obat
4) Keterlambatan merespon hasil pemeriksaan
5) Asuhan yang tidak tepat atau tidak layak
 c. Preventif
1) Kegagalan untuk menyediakan penanganan pencegahan penyakit
2) Monitor atau follow up yang tidak adekuat
d. Kesalahan lain
1) Kegagalan dalam komunikasi
2) Kegagalan peralatan
3) Kegagalan system lainnya
4. Human Error yang sering terjadi : Slip, Lapse, dan Mistake
a. Slip terjadi ketika pelaksanaan sudah memiliki pengetahuan, mengetahui peraturan,
memiliki niat yang benar, namun terjadi kesalahan eksekusi. Sebagai contoh dalam
dunia medis misalnya kesalahan penulisan dosis yang seharusnya di tulis 10 mg
namun tertulis 1 mg.
b. Lapses terjadi ketika pelaksana tugas (doer) yang memiliki pengetahuan dan
mengetahui peraturan melakukan kesalahan karena kelalaian atau lupa (memori).
Sebagai contoh dibidang medis adalah ketika seorang perawat lupa mengganti jarum
suntik atau meninggalkan perawatan bedah dalam organ bedah yang sudah di jahit
(misalnya gunting bedah didalam perut). Mode errors terjadi ketika respon yang
dilakukan sudahbenar, namun dalam modus operasi yang salah.
c. Mistake terjadi ketika human error disebabkan karena pelaksana tugas (doer)
melakukan kesalahan karena tidak memiliki pengetahuan tentang tugas tersebut,
atau karena tidak mengetahui peraturannya. Sebagai contoh dibidang medis,
mistakes terjadi saat seorang dokter umum mengdiagnosa penyakit yang seharusnya
di diagnose oleh seorang spesialis, sehingga menyebabkan kesalahan diagnosa.
Contohnya, seorang petugas kesehatan yang menyuntik pasien lalu timbul
pembekakan, atau petugas kesehatan yang menancapkan jarum pada boto linfus
supaya botol infusnya tidak kempes, tanpa sadar bahwa cara seperti ini justru
menimbulkan resiko infeksi yang di peroleh dirumah sakit.
 PEMBAHASAN

I. Analisis
Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien merupakan hal
yang potensial bagi terjadinya kesalahan medis (medical error). Kesalahan medis didefinisikan
sebagai suatu kegagalan tindakan medis yang telah direncanakan untuk diselesaikan tidak seperti
yang diharapkan (kesalahan tindakan) atau perencanaan yang salah untuk mencapai suatu tujuan
(kesalahan perencanaan).
Dalam kasus ini terlihat bahwa bidan membuat resep atau memberikan obat kepada pasien.
Mungkin tujuan dari pemberian obat gastrul ini untuk merangsang kontraksi agar persalinan
segera terjadi. Tapi disini Bidan Desi melakukan kesalahan dimana ia meresepkan atau
memberikan obat keras kepada pasien sedangkan bidan tidak berwewenang memberikan obat
keras kepada pasien. Selain itu dalam penggunaan obat gastrul oleh pasien tidak ada
pengawasan ketat oleh tenaga kesehatan. Sehingga dapat dikatakan dalam kasus ini terjadi
medical error dan adverse event. Medical error dimaksudkan yaitu bidan merencanakan
persalinan normal dengan pemberian obat yang dapat merangsang kontraksi tetapi setelah
tindakan dilakukan hasil yang didapat tidak sesuai dengan perencanaan awal dimana terjadi
kemacetan dalam persalinan, adverse event ketika bidan sudah mengetahui persalinan dengan
induksi memiliki resiko terhadap ibu maupun bayinya bidan seharusnya telah mempersiapkan
alat untuk penanganan masalah yang mungkin terjadi.
Dalam kasus patient safety selain sering terjadi medical error bisa juga terjadi human error
(slipe, lapse, dan mistake). Bila dilihat dari kasus diatas human eror juga terjadi. Human error
slipe itu sendiri terjadi ketika pelaksana sudah memiliki pengetahuan, mengetahui peraturan,
memiliki niat yang benar namun terjadi kesalahan eksekusi. Melihat khasus diatas bidan sebagai
pelaksana sudah memiliki pengetahuan mengenai bagaimana melakukan pertolongan persalinan
pada Ny.Chori yang mengalami kemacetan, dan ketuban yang sudah pecah, mengetahui bahwa
kasus ini harus segera dirujuk akan tetapi bidan menunda-nunda waktu untuk merujuk dengan
mengatakan kepada keluarga pasien bahwa tunggu saja sebentar lagi bayinya akan lahir karena
kepala sudah kelihatan sehingga janin macet dimulut rahim sekitar 6 jam baru dirujuk.

Kesimpulan
Keselamatan pasien merupakan prioritas utama yang harus dilaksanakan oleh rumah sakit
atau klinik. Hal ini dibuktikan dengan diterbitkannya Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
Nomor 1691 Tahun 2011 tentang keselamatan pasien di rumah sakit atau klinik. Keselamatan
pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman. Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu
ditangani segera di rumah sakit di Indonesia maka diperlukan standar keselamatan pasien rumah
sakit yang merupakan acuan bagi rumah sakit di Indonesia untuk melaksanakan kegiatannya.

Berdasarkan kasus diatas kaitannya dengan teori yaitu terjadinya medical error, adverse event
dan human error slipe dikarenakan kelalaian bidan. Medical error yang dimaksudkan yaitu bidan
merencanakan persalinan normal dengan pemberian obat yang dapat merangsang kontraksi,
tetapi setelah tindakan dilakukan hasil yang didapat tidak sesuai dengan perencanaan awal
dimana terjadi kemacetan dalam persalinan. Sedangkan adverse event ketika bidan sudah
mengetahui persalinan dengan induksi memiliki resiko terhadap ibu maupun bayinya, bidan
seharusnya telah mempersiapkan alat untuk penanganan masalah yang mungkin terjadi. Dan
human error slipe terjadi ketika bidan sudah memiliki pengetahuan, mengetahui peraturan,
memiliki niat yang benar namun terjadi kesalahan eksekusi.

Saran
Untuk para tenaga kesehatan terutama bidan, agar selalu mengutamakan keselamatan pasien
berdasarkan prosedur yang telah ditentukan, dan juga memperhatikan tindakan yang seharusnya
akan dilakukan. Supaya kasus seperti yang diatas tidak terulang kembali dan menjadi perhatian
untuk seluruh Tenaga Kesehatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Http://www.capapr.com/docs/reducing%20human%20error%20QP.pdf diakses pada tanggal 19

mei 2012

Http://www.sci.brooklyn.cuny.edu/~kopec/research/Final_J_Med_Sys_10_16_02.Pdf diakses
pada tanggal 19 mei 2012

http://download.portalgaruda.org/article.php?article=269752&val=7113&title=Budaya
%20Patient%20Safety%20dan%20Karakteristik%20Kesalahan%20Pelayanan:
 %20Implikasi%20Kebijakan%20di%20Salah%20Satu%20Rumah%20Sakit%20di
%20Kota%20Jambi
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
1691/MENKES/PER/VIII/2011
Khushf, G., Raymond, J., Beaman, C. 2008. The Institute of Medicine Report’s On Quality and
Safety: Paradoxes and Tension
Indrawan, Aditya F., 2016. “Petaka Persalinan yang Antar Bidan ke Bui”.
https://m.detik.com/news/berita. Di publikasikan Kamis 29 Desember 2016, 10.54 WIB.
Di akses Rabu 21 Maret 2018, 15.18 WIB.