JOURNAL READING

“Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial

Infarction”

Disusun Oleh :
GIRI MAHESA PUTRA ZATNIKA
110.2012.100

Konsulen Pembimbing :

dr. Ridwan Sofyansyah. Sp.JP

Kepaniteraan Klinik Bag. Departement Ilmu Penyakit Dalam

Periode 15 Oktober-22 Desember 2018

RSU dr. SLAMET

GARUT
 Terapi Oksigen Pada Pasien yang Diduga Mengalami Infark
Miokard Akut

ABSTRAK
Latar Belakang : Efek klinis dari terapi penggunaan oksigen secara rutin pada
pasien yang diduga mengalami infark miokard akut tanpa adanya data-data yang
mendukung hipoksemia masih belum diketahui.

Metode : Pada studi klinis acak berbasis registri ini, peneliti menggunakan
registri nasional Swedia untuk mendaftarkan pasien dan mengumpulkan data
mereka. Pasien dengan dugaan infark miokard akut dengan saturasi oksigen >
90%, secara acak akan dikelompokkan dan sebagian akan diberikan oksigen
tambahan (6 liter per menit selama 6 - 12 jam, disalurkan melalui masker wajah
terbuka) sedangkan sebagian lain diberikan udara ruangan biasa.

Hasil : Terdapat sebanyak 6.629 pasien yang terdaftar dalam penelitian ini. Durasi
rata-rata terapi oksigen adalah 11,6 jam, dan median dari saturasi oksigen pada
akhir masa pengobatan adalah 99% pada kelompok yang mendapat terapi oksigen
dan 97% pada kelompok yang mendapat udara ruangan. Hipoksemia terjadi pada
62 pasien (1,9%) dari kelompok oksigen dan 254 pasien (7,7%) dari kelompok
udara ruangan. Median tingkat troponin tertinggi selama rawat inap adalah 946,5
ng/L pada kelompok oksigen dan 983,0 ng/L pada kelompok udara ruangan. Titik
akhir utama studi ini yaitu kematian akibat sebab apa pun dalam 1 tahun setelah
dilakukan randomisasi terjadi pada 5,0% pasien (166 dari 3.311) dalam kelompok
oksigen dan 5,1% pasien (168 dari 3318) dalam kelompok udara ruangan (rasio
hazard, 0,97; 95% interval kepercayaan [CI], 0,79 hingga 1,21; P = 0,80). Rawat
inap kembali akibat infark miokard dalam 1 tahun terjadi pada 126 pasien (3,8%)
dari kelompok oksigen dan 111 pasien (3,3%) dari kelompok udara ruangan (rasio
hazard 1,13; 95% CI, 0,88-1,46; P = 0,33). Hasilnya konsisten pada semua
kelompok yang telah ditentukan.

Kesimpulan : Penggunaan oksigen tambahan secara rutin pada pasien dengan

dugaan infark miokard yang tidak mengalami hipoksemia tidak terbukti
mengurangi mortalitas dalam 1 tahun. (Didanai oleh Yayasan Jantung-Paru
Swedia dan lainnya; DETO2X-AMI ClinicalTrials.gov number, NCT01787110.)

1
LATAR BELAKANG
Infark miokard terjadi akibat ketidakseimbangan antara pasokan oksigen
dan nutrisi dengan kebutuhan miokardium yang mengarah pada iskemia dan
akhirnya kematian sel. Oleh karena itu, selama lebih dari satu abad, oksigen
tambahan telah digunakan secara rutin dalam pengobatan pasien dengan dugaan
infark miokard akut dan direkomendasikan dalam pedoman klinis. Dasar
pemikiran di balik terapi oksigen adalah untuk meningkatkan pengiriman oksigen
ke miokardium yang mengalami iskemik dan dengan demikian membatasi luasnya
infark dan komplikasi yang selanjutnya. Dasar untuk praktik ini hanya didukung
oleh data laboratorium eksperimental dan studi klinis skala kecil. Namun, kadar
oksigen di atas normal dalam darah dapat menyebabkan vasokonstriksi koroner
dan meningkatkan produksi spesies oksigen reaktif, yang turut berkontribusi
terhadap cedera reperfusi. Efek negatif tersebut juga didukung oleh uji klinis yang
dilakukan oleh the Australian Air Versus Oxygen in Myocardial Infarction
(AVOID), yang melaporkan ukuran infark membesar pada pasien dengan infark
miokard segmen ST elevasi (STEMI) yang menerima oksigen dibandingkan
pasien yang tidak menerima oksigen. Selain itu, laporan Cochrane terbaru pada
tahun 2016 tidak menunjukkan bukti yang mendukung mengenai penggunaan
oksigen rutin dalam pengobatan penderita infark miokard. Kekuatan studi uji coba
yang mendukung penggunaan oksigen dalam konteks ini masih kurang. Dengan
demikian, efektivitas terapi oksigen rutin pada pasien dengan infark miokard tetap
menjadi hal yang sangat belum pasti.
Oleh karena itu, peneliti melakukan uji klinis acak berbasis registri untuk
mengevaluasi efek terapi oksigen terhadap semua penyebab kematian dalam 1
tahun pada pasien dengan dugaan infark miokard yang tidak mengalami
hipoksemia pada awalnya.

2
METODE
Studi uji coba yang bertema Penentuan Peran Oksigen dalam Dugaan Infark
Miokard Akut (DETO2X-AMI) adalah sebuah uji coba multicenter, kelompok
paralel, open-label, berbasis registri, acak, terkontrol di mana kelompok pasien
yang diberikan terapi oksigen tambahan secara rutin akan dibandingkan dengan
kelompok pasien yang hanya menghirup udara ruangan pada tatalaksana pasien
dengan dugaan infark miokard yang tidak mengalami hipoksemia pada awalnya.
Uji coba ini menggunakan Swedish Web System for Enhancement and
Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to
Recommended Therapies (SWEDEHEART) yang komprehensif berskala nasional
(lihat Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap dari artikel ini di
NEJM.org) untuk memproses pendaftaran pasien dan pengumpulan data mereka.
Desain dan metode dari studi uji coba ini telah dijelaskan dan diterbitkan
sebelumnya. Persetujuan dari protokol penelitian ini diperoleh dari dewan
peninjau etika regional di Gothenburg dan Badan Produk Medis Swedia. Sponsor
penelitian ini adalah Institut Karolinska. Uji coba, manajemen data, pemantauan,
dan analisis statistik dilakukan di Uppsala Clinical Research Centre di Universitas
Uppsala. Selama uji coba dilakukan, laporannya akan ditulis oleh penulis
(rinciannya tersedia di Lampiran Tambahan), yang bertugas menyerahkan laporan
tersebut untuk dipublikasi. Para penulis menjamin keakuratan dan kelengkapan
data serta semua analisis dan kebenaran penelitian terhadap protokol dan
rancangan analisis statistik, yang tersedia di NEJM.org. Lembaga pendanaan tidak
memiliki akses kepada data percobaan dan tidak ada peranan dalam mendesain,
implementasi, atau pelaporan penelitian. Tidak ada sponsor atau pendanaan dari
industri atau sumber keuntungan yang diterima dari penelitian ini.

Pasien
Pasien yang mendatangi layanan ambulans, unit gawat darurat, unit perawatan
jantung koroner, atau laboratorium kateterisasi di rumah sakit yang berpartisipasi
akan dinilai untuk kelayakan mengikuti penelitian. Peserta uji coba harus berusia
30 tahun atau lebih tua dan memiliki gejala sugestif infark miokard (didefinisikan

3
sebagai nyeri dada atau sesak napas) selama kurang dari 6 jam, saturasi oksigen
90% atau lebih tinggi pada pemeriskaan pulse oximetry, dan pemeriksaan ekg
yang menunjukkan iskemia atau peningkatan kadar enzim jantung troponin T atau
troponin I saat masuk (yaitu, di atas nilai yang ditetapkan secara lokal untuk
identifikasi infark miokard). Supaya memungkinkan dilakukannya tindak lanjut
lengkap melalui the Swedish National Population Registry, hanya warga Swedia
yang memiliki nomor identitas penduduk yang didaftarkan dalam penelitian ini.
Pasien yang sedang mendapat terapi oksigen, serta mereka yang
mengalami serangan jantung atau henti jantung pada waktu saat datang sampai
pendaftaran penelitian (kondisi-kondisi yang biasanya disediakan terapi oksigen
aliran tinggi), akan dikeluarkan dari penelitian. Jika terapi oksigen tambahan telah
diberikan selama kurang dari 20 menit sebelum pendaftaran penelitian, maka
pasien baru akan diperbolehkan ikut dalam penelitian setelah menghentikan
pemberian oksigen dan pencucian selama 10 menit.

Prosedur Uji Coba

Pasien yang memenuhi semua kriteria inklusi dan tidak mempunyai kriteria
eksklusi diminta untuk memberikan persetujuan inform consent lisan dan tertulis
dalam waktu 24 jam, seperti yang dijelaskan dalam Apendiks Tambahan. Setelah
persetujuan lisan diperoleh, pasien secara acak dikelompokkan ke dalam
kelompok yang menerima terapi oksigen (6 liter per menit selama 6 - 12 jam yang
disalurkan melalui masker wajah terbuka) atau kelompok yang hanya menghirup
udara ruangan. Dilakukan pengacakan rasio 1:1 yang tidak dipersempit mengikuti
daftar yang dihasilkan komputer menggunakan modul pengacakan online yang
disediakan di SWEDEHEART. Untuk pasien dalam kelompok oksigen, terapi
oksigen dimulai langsung di lokasi segera setelah pengacakan.
Setiap pengobatan di luar protokol percobaan diserahkan kepada
kebijaksanaan dokter yang merawat. Saturasi oksigen dicatat pada awal dan akhir
periode penelitian. Jika dianggap perlu secara klinis, terutama dalam kasus-kasus
hipoksemia (didefinisikan sebagai saturasi oksigen < 90%) yang disebabkan oleh

4
kegagalan sirkulasi atau pernafasan, disediakan oksigen tambahan di luar
protokol, yang dilaporkan secara terpisah.

Titik Akhir dan Follow-up

Titik akhir utama adalah kematian akibat sebab apa pun dalam 365 hari setelah
randomisasi (pengacakan) dilakukan, yang akan dinilai dalam kelompok pasien
yang ingin diobati. Titik akhir sekunder termasuk kematian akibat sebab apa pun
dalam 30 hari setelah pengacakan, kembali dirawat inap akibat infark miokard,
atau gagal jantung, dan kematian kardiovaskular (seperti yang dijelaskan dalam
Lampiran Tambahan), serta gabungan dari kedua titik akhir ini, akan dinilai pada
30 hari dan 365 hari.
Analisis kematian, dirawat inap kembali karena infark miokard, dan
analisis gabungan dari kedua titik akhir tersebut akan dimasukkan ke dalam
laporan ini. Data pada titik akhir dirawat inap kembali karena gagal jantung dan
kematian kardiovaskular tidak tersedia di SWEDEHEART dan harus diperoleh
dari Swedish National Inpatient and Outpatient Registries. Karena adanya
penundaan selama 12 bulan dari tanggal penguncian database di the Swedish
National Board of Health and Welfare yang membuat data ini tersedia, maka
analisis titik akhir tersebut tidak dimasukkan dalam laporan ini.
Data kematian diperoleh dari the Swedish National Population Registry,
yang mencakup status vital semua warga negara Swedia. Semua variabel lain
diperoleh dari SWEDEHEART, yang dipantau secara rutin. Diagnosa saat keluar
didaftar berdasarkan kode dari the International Classification of Diseases, 10th
Revision (ICD-10).
Akhir masa follow up adalah tanggal 30 Desember 2016, yaitu 365 hari
setelah pasien terakhir menjalani randomisasi dalam penelitian. Untuk menilai
adanya keterlambatan dalam pelaporan registri, database akhir diekstraksi dari
SWEDEHEART pada tanggal 28 Februari 2017, termasuk data tentang kematian
terkait studi yang terjadi hingga 30 Desember 2016, dan dilaporkan dalam
registrasi penduduk pada tanggal 14 Februari 2017. Sebanyak 5 pasien yang tidak
pernah dimasukkan dalam SWEDEHEART difollow up secara manual untuk data

5
kematian oleh para peneliti pada bulan Januari 2017. Tidak ada pengaturan dari
pusat atau follow up pasien secara khusus yang dilakukan dalam studi uji coba ini.
Melalui pembatasan akses ke daftar pengacakan bagi personel
SWEDEHEART yang berwenang, tim peneliti dan komite pengarah tidak
mengetahui mengenai penempatan kelompok penelitian sampai proses penguncian
database. Akumulasi data tanpa adanya informasi mengenai kelompok penelitian
disediakan untuk memantau kemajuan seluruh penelitian.

Analisis Statistik
Ukuran sampel dihitung dari data yang dipublikasikan dan analisis
SWEDEHEART pada tahun 2005 - 2010. Total kematian 1 tahun di antara pasien
dengan infark miokard diperkirakan 14,4%. Efek oksigen suplemental yang
relevan secara klinis didefinisikan sebagai risiko relatif kematian 20% lebih
rendah dari penyebab apa pun dalam 1 tahun pada kelompok oksigen
dibandingkan pada kelompok udara ruangan. Dengan uji chi square, untuk dapat
menolak hipotesis nol pada tingkat signifikansi 0,05 (dua sisi) dengan kekuatan
0,90, maka diperlukan total sebanyak 2.856 pasien tiap kelompok penelitian.
Untuk mengendalikan pasien yang tertukar atau tidak menyelesaikan penelitian,
maka ukuran sampel yang direncanakan ditingkatkan menjadi 3.300 pasien tiap
kelompok, sehingga menghasilkan total sebanyak 6.600 pasien.
Hasil penelitian dianalisis sesuai dengan prinsip intention-to-treat. Nomor
pengacakan yang diberikan secara tidak sengaja, misalnya dengan mengklik kotak
yang salah atau secara acak menyerahkan catatan pasien yang salah ke dalam
SWEDEHEART, akan dicatat dalam dokumentasi file bersih dan dihapus dari
database analisis. Sebuah analisis tambahan per-protokol dilakukan di mana
pasien akan dikeluarkan jika mereka dilaporkan belum menyelesaikan
partisipasinya dalam penelitian sampai akhir masa perlakuan uji coba, kecuali jika
disebabkan hipoksemia.
Analisis waktu-ke-peristiwa kematian dari penyebab apa pun dalam 365
hari setelah pengacakan, disajikan sebagai kurva Kaplan-Meier. Rasio bahaya
dihitung dengan menggunakan model proporsional-bahaya Cox, dengan

6
penyesuaian untuk usia dalam tahun (sebagai kovariat linear pada skala log-
hazard) dan jenis kelamin. Perkiraan perbedaan antara kelompok studi disajikan
dengan interval kepercayaan 95% dua sisi dan nilai P yang terkait. Nilai P dua sisi
kurang dari 0,05 dianggap menunjukkan signifikansi statistik. Sebelas analisis
subkelompok yang ditentukan sebelumnya (sebagaimana didefinisikan dalam
Lampiran Tambahan) dilakukan dengan penggunaan model proporsional-bahaya
dengan penyesuaian untuk usia dan jenis kelamin dan tes formal untuk interaksi.
Semua analisis dilakukan dengan perangkat lunak SAS, versi 9.4 (SAS Institute).

HASIL
Populasi Penelitian
Dari 69 rumah sakit di Swedia dengan fasilitas perawatan jantung akut, sebanyak
35 pasien didaftarkan dalam penelitian. Antara tanggal 13 April 2013 sampai 30
Desember 2015, total sebanyak 6.629 pasien dengan dugaan infark miokard
didaftarkan dan dimasukkan ke dalam analisis intention-to-treat (Gambar 1).
Sebanyak 21 nomor pengacakan yang ditempatkan karena kesalahan selanjutnya
akan dikeluarkan.

Gambar 1. Pendaftaran, Pengacakan, dan Analisis Peserta Penelitian

Secara keseluruhan, sebanyak 6.243 pasien (94,2%) yang terdaftar karena

nyeri dada, dan 140 pasien (2,1%) yang terdaftar karena sesak napas. Sebanyak
4.433 pasien (66,9%) tiba di rumah sakit dengan ambulans. Waktu rata-rata dari

7
onset gejala hingga proses randomisasi (data tersedia untuk 5.685 pasien) adalah
245 menit pada kelompok oksigen dan 250 menit pada kelompok udara ruangan
(Tabel 1).

Tabel 1. Karakteristik Dasar, Manifestasi Klinis, dan Diagnosis Akhir Pasien *

Data karakteristik dasar dan manifestasi klinis semua pasien dalam

penelitian, beserta diagnosis akhir pasien, disediakan dalam Tabel 1. Diagnosis
akhir infark miokard dialami oleh sebanyak 5.010 pasien (75.6%) (termasuk 2.952
pasien [44.5%] dengan STEMI), angina pektoris pada sebanyak 374 pasien
(5.6%), penyakit jantung lainnya pada 511 pasien (7.7%), penyakit paru pada 32
pasien (0.5%), nyeri dada tidak khas pada 492 pasien (7.4%), dan penyakit non
kardiovaskular lainnya pada 210 pasien (3.2%).

Data prosedural
Data tentang obat-obatan, prosedur, dan komplikasi selama periode rawat inap
disajikan pada Tabel 2. Pada saat pengacakan, median dari saturasi oksigen adalah
97%. Secara keseluruhan, sebanyak 3.311 pasien ditempatkan pada kelompok
yang mendapat oksigen dan 3.318 pasien pada kelompok udara ruangan. Durasi
rata-rata terapi oksigen adalah 11,64 jam, dengan median dari saturasi oksigen
pada akhir periode pengobatan adalah 99% pada kelompok oksigen dan 97% pada
kelompok udara ruangan P <0,001).

8
Tabel 2. Data tentang Prosedur, Pengobatan, dan Komplikasi selama Rawat Inap.

Secara total, sebanyak 316 pasien (4,8%) menerima oksigen tambahan di

luar penelitian karena timbulnya hipoksemia (akibat dari segala penyebab,
termasuk henti jantung atau kegagalan sirkulasi atau pernafasan), termasuk 62
pasien (1,9%) dari kelompok oksigen dan 254 pasien (7,7%) dari kelompok udara
ruangan (P <0,001). Sebagai tambahan, sebanyak 403 pasien (6,1%) tidak
menyelesaikan partisipasinya dalam penelitian uji coba secara acak ini sampai
akhir periode pengobatan, termasuk 297 pasien dari kelompok oksigen (alasan
paling umum untuk tidak menyelesaikan adalah pasien menolak untuk
melanjutkan terapi oksigen) dan 106 pasien dari kelompok udara ruangan
(Gambar 1, dan Lampiran Tambahan). Analisis per-protokol yang melibatkan
3.014 pasien (91,0%) dari kelompok oksigen dan 3.212 pasien (96,8%) dari
kelompok udara ruangan (Gambar 1). Agen inotropik intravena digunakan pada
46 pasien (1,4%) dari kelompok oksigen dan 70 pasien (2,1%) dari kelompok
udara ruangan (P = 0,02).

Hasil Klinis
Data follow up mengenai kematian peserta diperoleh dari catatan Kependudukan
Nasional Swedia (lihat Lampiran Tambahan). Di antara pasien dari kelompok

9
oksigen, 5,0% (166 dari 3.311 pasien) meninggal dalam waktu 1 tahun setelah
randomisasi, sedangkan 5,1% (168 dari 3.318 pasien) dari kelompok udara
ruangan (rasio bahaya, 0,97; interval kepercayaan 95% [CI], 0,79-1,21; P = 0,80)
(Gambar 2 dan Tabel 3, serta Gambar S1 dalam Lampiran Tambahan). Angka
kematian 1 tahun pada setiap populasi per protokol, masing-masing sebesar 4,7%
(141 dari 3.014 pasien) dan 5,1% (163 dari 3212), (rasio bahaya, 0,91; 95% CI,
0,72 sampai 1,14; P = 0,40) (Gambar S1 dalam Lampiran Tambahan). Hasil
temuan dari titik akhir utama konsisten pada semua subkelompok yang telah
ditentukan (Gambar S1 dalam Lampiran Tambahan).

Gambar 2. Kurva Kaplan-Meier untuk Kematian dari Penyebab Apapun

Rawat inap kembali karena infark miokard dalam 1 tahun dialami oleh 126
pasien (3,8%) dari kelompok oksigen dan 111 pasien (3,3%) dari kelompok udara
ruangan (rasio bahaya, 1,13; 95% CI, 0,88-1,46; P = 0,33). Gabungan dari kedua
titik akhir tersebut dialami oleh 275 pasien (8,3%) dari kelompok oksigen dan 264
pasien (8,0%) dari kelompok udara ruangan (rasio bahaya, 1,03; 95% CI, 0,87 -
1,22 ; P = 0,70). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok
dalam 30 hari sehubungan dengan kematian, rawat inap kembali akibat infark
miokard, atau gabungan dari kedua titik akhir tersebut. Data mengenai kadar
tertinggi troponin T jantung yang sangat sensitif selama rawat inap dimiliki oleh

10
3.976 dari 5.010 pasien (79,4%) dengan infark miokard yang dikonfirmasi, dan
hasil pengukuran ini tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok
penelitian (Tabel 3, dan Gambar S2 di Lampiran Tambahan).

Tabel 3. Titik akhir penelitian selama dan setelah perawatan inap

Hasil Temuan Pada Pasien Yang Tidak Terdaftar dalam Penelitian

Selama penelitian berlangsung, total sebanyak 22.872 pasien dengan infark
miokard yang dikonfirmasi dilaporkan dalam pencatatan SWEDEHEART di
berbagai lokasi partisipasi, di antaranya sebanyak 5.010 pasien (21,9%) yang
terdaftar dalam studi DETO2X-AMI. Sisanya sebanyak 17.862 pasien dengan
infark miokard yang dikonfirmasi yang tidak dilakukan pengacakan memiliki
risiko lebih tinggi pada semua titik akhir yang dipertimbangkan peneliti (Tabel S1
dalam Lampiran Tambahan), lebih sering masuk RS dengan dyspnea dan setelah
serangan jantung, dan mempunyai hasil temuan yang jauh lebih buruk (Tabel S2
dalam Lampiran Tambahan) dibandingkan dengan infark miokard yang
dikonfirmasi yang terdaftar dalam penelitian. Pasien dengan dugaan infark
miokard tapi tidak dikonfirmasi dan tidak terdaftar dalam penelitian tidak akan
dicatat dalam laporan SWEDEHEART , maka dari itu data untuk pasien tersebut
tidak tersedia untuk perbandingan penelitian.

11
DISKUSI
Percobaan klinis yang melibatkan pasien dengan dugaan infark miokard akut yang
tidak mengalami hipoksemia pada awalnya tidak menunjukkan pengaruh yang
signifikan dari oksigen tambahan, dibandingkan dengan udara ruangan, pada titik
akhir kematian dalam 1 tahun akibat penyebab apapun atau pada titik akhir
perawatan inap kembali akibat infark miokard. Tidak adanya efek oksigen
tambahan pada mortalitas konsisten pada semua subkelompok yang ditentukan,
terlepas dari karakteristik awal atau diagnosis akhir semua pasien. Temuan ini
konsisten dengan hasil meta-analisis dan juga sesuai dengan hasil temuan yang
baru-baru ini diterbitkan dari sebuah studi kecil (melibatkan 100 pasien) mengenai
Penambahanan Oksigen dalam Reperfusi Darurat Kateterisasi Koroner
(SOCCER), di mana oksigen dilaporkan tidak memiliki efek pada luas infark.
Studi AVOID mengenai oksigen pada infark miokard akut yang
melibatkan 441 pasien dengan STEMI. Para peneliti dari AVOID melaporkan
ukuran infark miokard yang lebih besar terjadi pada kelompok pasien yang
menerima oksigen daripada kelompok pasien tidak mendapat oksigen. Ukuran
infark yang lebih besar akibat penambahan oksigen dapat diharapkan
meningkatkan mortalitas. Namun, peneliti tidak melihat adanya dampak oksigen
pada mortalitas dalam penelitian ini. Peneliti juga tidak menemukan perbedaan
antara kedua kelompok penelitian dalam tingkat cedera miokard seperti yang
ditunjukkan oleh kadar troponin jantung, meskipun insiden hipoksemia yang lebih
rendah dialami pada kelompok oksigen. Kedua percobaan berbeda dalam
beberapa hal. Percobaan DETO2X-AMI melibatkan 15 kali lebih banyak pasien
dalam uji coba AVOID. Selain itu, dalam uji DETO2X-AMI, peneliti merekrut
pasien dengan dugaan infark miokard di kondisi luar rumah sakit dan di dalam
rumah sakit, sedangkan pada studi uji coba AVOID hanya pasien dengan STEMI
yang terdaftar, dan semua pasien yang terdaftar melalui layanan ambulans. Dalam
uji DETO2X-AMI, peneliti mendaftarkan pasien yang memiliki saturasi oksigen
90% atau lebih tinggi, dan peneliti memberikan oksigen sebanyak 6 liter per menit
melalui masker wajah terbuka, sedangkan dalam uji coba AVOID batas bawah

12
saturasi oksigen adalah 94%, dan oksigen diberikan sebanyak 8 liter per menit
melalui wasker wajah tertutup.
Beberapa kekurangan dalam penelitian ini perlu dipertimbangkan.
Penelitian uji coba ini adalah uji coba label terbuka; adanya double-blinding
dalam studi ini tidak dianggap layak atau etis, karena tidak ada udara bertekanan
di ambulans Swedia, dan penggunaan masker Hudson tertutup kemungkinan akan
meningkatkan risiko retensi karbon dioksida jika pasien tersebut digunakan
sebagai kelompok pembanding. Pengukuran prosedur dan klinis dari titik akhir
penelitian diperoleh dari SWEDEHEART dan Registri Kependudukan Nasional
Swedia dan tidak dipilah-pilah secara terpusat. Namun, titik akhir utama kematian
dalam 1 tahun akibat sebab apa pun tidak memerlukan penyetaraan dari pusat.
Setiap tingkat ketidakpastian dalam variabel hasil sekunder yang tidak disetarakan
oleh pusat harus sama-sama didistribusikan kepada dua kelompok studi secara
acak. Selanjutnya, perjanjian antara variabel kunci dalam registri dan rekam medis
telah berulang kali ditemukan sebesar 95 - 96% ketika diperiksa oleh monitor
registri yang sudah ditunjuk sebelumnya.
Terakhir, ketika penelitian sedang dirancang, sumber yang tersedia
menyarankan mortalitas 1 tahun sebesar 14,4% pada penderita infark miokard,
dan nilai ini digunakan dalam perhitungan kekuatan studi ini. Kenyataannya,
angka kematian jauh lebih rendah, karena beberapa alasan. Perhitungan kekuatan
studi didasarkan atas kohort pasien dari registri SWEDEHEART, semuanya
memiliki diagnosis akhir infark miokard yang dinilai secara independen
berdasarkan tingkat saturasi oksigennya (yang tidak tersedia di SWEDEHEART),
sedangkan 24,4% dari peserta dalam studi ini memiliki diagnosis lain, dan
beberapa dari pasien ini memiliki risiko kematian yang lebih rendah dibandingkan
mereka dengan infark miokard. Melalui perancangan terebut, penelitian ini tidak
melibatkan pasien dengan hipoksemia, tetapi pasien ini sesungguhnya
berkontribusi secara signifikan terhadap total kematian pada populasi dengan
infark miokard yang tidak dipilih. Akibatnya, pasien dengan infark miokard yang
tidak dilakukan pengacakan selama penelitian mempunyai risiko lebih tinggi pada
semua titik akhir penelitian dan memiliki tingkat kejadian yang lebih tinggi

13
daripada pasien yang dimasukkan dalam penelitian. Selain itu, prosedur informed
consent yang disetujui oleh komite etika menuntut kesepakatan lisan sebelum
memulai penelitian. Oleh karena itu, pasien yang mengalami perubahan status
kejiwaan sudah tidak lagi memenuhi syarat untuk berpartisipasi dalam penelitian.
Karena kekuatan untuk menilai titik akhir utama lebih rendah daripada yang
diperkirakan, peneliti tidak dapat sepenuhnya mengesampingkan pengaruh kecil
atau merugikan dari pemberian oksigen terhadap kematian. Namun, kurva waktu
terhadap peristiwa selama 12 bulan, hasil yang konsisten pada semua kelompok
penelitian, dan hasil netral berkaitan dengan titik akhir klinis dan prosedural
sekunder membuat perbedaan yang relevan secara klinis menjadi tidak
memungkinkan.
Kesimpulannya, peneliti melakukan uji coba klinis acak berbasis registri
pragmatis yang menilai pemberian oksigen tambahan dibandingkan dengan udara
ruangan pada pasien yang diduga mengalami infark miokard tanpa hipoksemia
pada awalnya. Peneliti tidak menemukan efek menguntungkan dari terapi oksigen
sehubungan dengan kematian dalam 1 tahun akibat semua sebab.

14