ACOE 2018

El més important és somriure...

 ANAMNESI I EXPLORACIÓ FÍSICA

Presentar-se + Filiació: preguntar nom de la pacient, edat i nacionalitat (si es de fora, fa quants anys que
resideix a Catalunya).

Motiu de consulta

Antecedents personals

Al·lèrgies medicamentoses o no medicamentoses (si en té preguntar com va ser la reacció al fàrmac)

Factors de risc cardiovasculars: Important dir tant si els presenta com dir que no els presenta. Principalment:
HTA (en tractament farmacològic?), DM (si ho és amb que està controlat, ADOs o insulina), DLP (alteracions
del colesterol o triglicèrids), Obesitat (demanar pes i talla per calcular IMC), vida sedentària o activa i consum
de tabac.

Hàbits tòxics: en tots hem de preguntar quantitat:

 Tabac: quants i des de quan per calcular nº de paquets-any:

nº de cigarretes al dia x anys de fumador /20
 Alcohol: quantitat i tipus de beguda (got de cervesa/vi = 1UBE // got de cubata/copa = 2UBE)
 Altres drogues
 Conductes sexuals de risc

Antecedents patològics personals: preguntar sobre malalties en la infància, hospitalitzacions, etc. per ajudar
a recordar. *Preguntar sobre malalties psiquiàtriques específicament al final.

Intervencions quirúrgiques

Medicació habitual: preguntar si porta la recepta electrònica i si li han fet canvis últimament a la medicació
Antecedents familiars d’interès

Factors socio-ambientals: on viu, animals domèstics, feina. Situació basal (activitats bàsiques per la vida
diària: higiene personal, encarregar-se de la medicació, anar a comprar, controlar els diners, etc.) sobretot en
discapacitats i en edat avançada. Cal conèixer el grau de dependència del pacient i si ha canviat per alguna
malaltia intercurrent.

Malaltia actual

- Inici dels símptomes (quan, gradual o sobtat): evolució de la simptomatologia i explicació detallada
d’aquesta
- Si dolor: localització, extensió i irradiació. Intensitat del dolor, tipus, temps de duració (intermitent o
continu). Si fa més mal en algun moment del dia o va en augment. Disminueix o empitjora amb postura,
ingesta d’aliments, augmenta amb repòs o amb activitat?, etc. Ha provat analgèsia?
- Ha presentat algun altre símptoma que no m’hagi dit fins ara? * sobre l’esfera que ens està comentant
el pacient fer les preguntes d’anamnesi per òrgans i aparells corresponents

Un cop acabi d’explicar els símptomes preguntar específicament si algun membre de la seva família ha patit el
mateix, per si no ens ho ha dit en antecedents familiars.

Anamnesi per òrgans i aparells:

Generals (pèrdua de pes, anorèxia o astènia). Preguntar sempre

Cap, cara i coll: cefalea, convulsions, dificultat de la marxa o parla, mareig, vertigen, alteracions visuals
o auditives o símptomes faringis

Tòrax: tos i expectoració (color), dispnea, dolor toràcic, palpitacions o dispnea (origen cardíac –
ortopnea, dispnea paroxística nocturna- o respiratori)

Aparell GI: nàusees i vòmits (color), dolor abdominal, femta fosca, hematèmesi, alteracions del ritme
intestinal o augment del perímetre abdominal

Aparell urinari: alteracions de la freqüència miccional, disúria, tenesme, nictúria, incontinència, poliúria,
hematúria, dolor als flancs o dolor pèlvic

Aparell locomotor: dolor articular, dolor de membres inferiors o inflor

Exploració física

Estat general:

Constants vitals (temperatura, freqüència respiratòria, freqüència cardíaca, pressió arterial i saturació d’oxigen).
Conscient i orientada en les tres esferes (temps, espai i persona: qui dia és, on està i qui és). Hidratada (mirar
mucoses i pessigar la pell), perfosa (apretar el dit per veure quan triga a recuperar el color) i normocolorejada
(mirar conjuntives).
Exploració pulmonar:

- Inspecció: alteració dels moviments respiratoris o existència de tiratge inspiratori o dissociació

toracoabdominal. Veure cianosi i ingurgitació jugular.
- Palpació: vibracions vocals (carretera) amb la vora cubital de la mà
- Percussió (pla posterior): mate (òrgan sòlid o líquid  pneumònia), timpànic (víscera buida o aire) o
clar (pulmó)
- Auscultació (respiri fons amb la boca oberta): inici per vèrtex cap a les bases (simètric)

Informe exploració pulmonar normal: Moviments toraco-abdominals respiratoris constants i sense alteracions.
No presència d’asimetries. Vibracions vocals presents i simètriques. Percussió de clar pulmonar en ambdós
hemitòrax. Auscultació de murmuri vesicular conservat en ambdós hemitòrax, absència de sorolls sobreafegits.

Exploració cardíaca:

- Inspecció: mirar edemes (palpació de fòvea) i ingurgitació jugular (en decúbit a 45º) IC
- Palpació: reflux hepatojugular (compressió abdominal que en IC fa augment de la ingurgitació jugular)
- Auscultació:
Informe exploració cardíaca normal: absència d’edemes i ingurgitació jugular o reflex hepatojugular. Tons
cardíacs rítmics i constants. No presència de bufs audibles.

Exploració abdominal:

- Inspecció (en decúbit):

- Auscultació (abans que la resta)
- Palpació (amb les dues mans i amb tot el palmell): deixar pel final la zona patològica. Inicialment
palpació superficial i després més profunda, ordenada per quadrants. Blumberg (fossa ilíaca dreta) i
Murphy (hipocondri dret)
- Percussió

Informe d’abdomen normal: abdomen tou i globulós, distès, no dolorós a la palpació superficial i profunda. No
palpació de masses o visceromegàlies. No signes d’irritació peritoneal. Blumberg i Murphy -. Auscultació de
peristoltisme abdominal conservat

Exploració neurològica

1. Funcions superiors:

Nivell de consciència: conscient, somnolent, estuporós i coma.

Orientació: temporal (any, estació, mes, dia del mes i dia de la setmana), espaial (país, provínica, ciutat, lloc i
planta)

Llenguatge: fluència (normal, hipofluent o hiperfluent), nominació (mostrar bolígraf, rellotge), comprensió
(ordres verbals simples –obrir els ulls, tancar la boca- i complexes –amb la mà dreta senyali el sostre, després
el terra i després a mi-): Afàsia (Broca: hipofluent i comprensió preservada // Wernicke: fluència normal,
parafàsic i comprensió alterada. En ambdós repetició alterada)

Vies visuals: agudesa visual, camp visual i fons d’ull. L’únic que podem fer és el camp visual, posant-nos
davant del pacient a una distància de 1m aprox i demanar que tanqui un ull, nosaltres farem el mateix amb el
contra lateral i demanem si veu la nostra mà que anirem movent. Així, detectarem alteracions campimètriques
(hempianòpsia, quadrantanòpsia)

2. Parells cranials

Oculomotors (III, IV i VI):

- Moviments oculars extrínsecs (amb el nostre dit anem movent i demanar al pacient que miri el nostre
dit): demanar si hi ha diplòpia. Valorar restricció de moviments.
Paràlisi del III: restricció d’adducció, supraversió i abducció, supraversió i adduccvió, infraversió
i abducció + descens de la parpella i midriasi
Paràlisi del IV: restricció infraversió i adducció
Paràlisi del VI: restricció de l’abducció
 Si alteració del SNS: ptosi i miosi (Sd. de Horner)
- Moviments oculars intrínsecs: mirarem les pupil·les (isocòria/anisocòria) i resposta a la llum (ha de ser
consensuada). Reflex d’acomodació i convergència: demanar al pacient que segueixi amb la mirada
un objecte que s’apropa al centre
- Alteracions palpebrals

Trigèmin (V pc) (amb els ulls tancats): sensibilitat tàctil (cotofluix), algèsica (objecte amb punta com un clip) i
tèrmica de l’hemicara en cada una de les branques del trigèmin comparant-ho amb l’hemicara contra lateral.
Motora: demanar que obri i tanqui la boca contraresitència. Reflex corneal: tocar la còrnia amb un cotofluix i
l’ull s’hauria de tancar).

Facial (VII): demanarem que la pacient aixequi les celles, obri els ulls i ens ensenyi els dents, observant
possibles asimetries (es pot fer amb contra resistència). En lesions central o supranuclears només s’afecta la
porció inferior de la cara. En lesions perifèriques hi haurà alteració del gust, hiperacúsia o disminució del
llacrimeig.

Glossofaringi i Vague (IX i X): observar la simetria del vel del paladar en repòs i el reflex nauseós (estimulant
el pilar posterior amb una torunda o un depressor i observant l’elevació del vel)

Hipoglòs (XII): demanar al pacient que tregui la llengua i la mogui als dos costats. En lesions perifèriques la
llengua assenyala cap a la banda lesionada (també hi hauria fasciculacions o atrofies)

3. Sistema motor

Força muscular: Maniobra de Barré: demanar al pacient que estengui els braços amb els palmells cap amunt
i observar asimetria –supinació o claudicació d’algun- i maniobra de Mingazzini: posar el pacient en decúbit
supí amb la cadera flexionada 90º i els genolls flexionats en 90º (com assegut en una cadira) i observar si hi
ha claudicació. Explorar els grups muscular per separat, contra gravetat i amb la nostra pròpia resistència.
Puntuar força en escala del 0 (no contracció) al 5 (força normal)

Trofisme muscular: palpar el múscul per detectar hipotròfia o atròfia muscular

To muscular: amb el pacient relaxat realitzem moviments passius de les extremitat per veure si hi ha:

- Normotonia
- Hipertonia: Espasticitat (lesió de la via piramidal: augment de resistència al moviment, major si els
moviments són ràpids i sobretot a l’inici del moviment, cedint posteriorment), Rigidesa (constant al llarg
de tot el moviment  lesions extrapiramidals com el Parkinson, on s’afegeix fenomen de roda dentada
per interferència del tremolor)
- Hipotonia: músculs flàccids. Lesions del cerebel

Tremolor: tremolor al mantenir una postura (braços cap endavant), durant el repòs (músculs relaxats) o amb
el moviment ampli (maniobra dit-nas)

Reflexes miotàtics o osteotendinosos: Reflexes osteotendinosos (rotulià, aquili, tríceps, bíceps i estilorradial)
i puntuació del 0 (areflèxia: alteració del sistema nerviós perifèric) al 4 (hiperreflexia) sent el 2 el valor normal.
 a) Bicipital b) estiloradial c) tricipital d) alquili

Altres: El clonus es produeix al realitzar una flexió dorsal brusca del peu sobre l’articulació del turmell obtenint
sacsejades de flexió plantar del peu. El signe de Babinski s’obté a l’estimular enèrgicament un objecte sobre la
planta del peu (de la cara externa del taló continuant cap amunt i medial fins a la base del primer dit). Resposta
normal: flexió dels dits, patològic si hi ha extensió del primer dit. Cal dir “existeix signe de Babinski” o “no existeix
signe de Babinski” però no positiu o negatiu. Clonus i Babinski són signes de lesió piramidal.

4. Sistema sensitiu (ulls tancats)

Sensibilitat tàctil, algèsica i tèrmica: = que en la sensibilitat del Trigèmin. Busquem asimetries entre els dos
hemicossos.

Sensibilitat vibratòria: amb un diapasó, es demana al pacient que digui quan deixa de vibrar i ho compararem
amb nosaltres mateixes

Sensibilitat posicional o artrocinètica: moure una articulació x cap amunt o cap avall i demanar al pacient
en quina direcció ho hem fet (normalment interfalàngica dels dits de mans i peus)

5. Coordinació

Dismetries: moviments amb la correcta amplitud i direcció.

- Maniobra dit-nas: primer amb els ulls oberts i després amb els ulls tancats. La pacient ha d’iniciar la
maniobra amb el braç completament estirat. Repeticions
- Maniobra dit-dit: la pacient ha de tocar el nostre dit (a una distància oportuna per permetre una extensió
completa del braç del pacient) i després tocar-se el seu nas. Repeticions
- Maniobra taló-genoll: primer amb els ulls oberts i després amb els ulls tancats. Demanem a la pacient
que toqui amb el taló d’una cama el genoll de la cama contra lateral, descendint posteriorment al llarg
de la tíbia per tornar a ascendir de nou al genoll. Lesions en el cerebel ipsilateral produiran dismetries

Disdiadococinèsia: demanem a la pacient que amb una mà colpegi el palmell de la contra lateral, primer amb
el palmell i després amb el dors de la mà (ràpidament).

6. Marxa

Primer demanar que camini de forma normal i observarem la postura en la que podrem veure:
 Marxa parètica: si trastorns de la força muscular (hi ha molta rigidesa i els hi costa doblegar la
cama per caminar)

Marxa antiàlgica: si dolor

Marxa atàxica (inestable amb augment de la base de sustentació)

Marxa a petis passos amb bloquejos (parkinsonismes)

Marxa en “stepagge” (neuropaties, elevació exagerada del genoll en cada pas)

A continuació demanem a la pacient que camini “com els equilibristes”, de puntetes i tocant la punta del peu
amb el taló del peu que va davant) “marxa en tàndem”.

Prova de Romberg: la pacient s’ha de col·locar amb els peus junts i demanem que tanqui els ulls. Si es
balanceja i cau indica lesió en nervis perifèrics, cordons posteriors de la medul·la o aparell vestibular. Però si
presenta inestabilitat amb els ulls oberts indica lesió cerebel·losa.

7. Signes meningis

Amb la pacient en decúbit supí i relaxada intentem flexionar el coll, si no és possible indica irritació meníngia.
No hi ha problemes amb la rotació lateral.

- Signe de Brudzinski: si a l’intentar flexionar el coll, la pacient realitza flexió dels genolls
- Signe de Kernig: flexió de la cadera de la pacient 90º i intentar estendre el genoll. Si apareix dolor que
impossibilita la extensió del genoll es considera positiu.

Informe exploració NRL normal (vigilar de no posar coses que no hem avaluat):

- Funcions superiors: conscient i orientat en temps i espai, atent, llenguatge amb fluència normal sense
elements afàsics (nomina, compren i repeteix), campimetria per confrontació normal.
- Parells cranials: pupil·les de x mil·límetres, simètriques, normoreactives a la llum. Agudesa visual
normal. Moviments oculars extrínsecs normals sense restriccions ni diplòpia. No ptosi. V, VII i parells
cranials baixos normals.
- Motor: força 5/5 per grups musculars. To normal, trofisme normal. Reflexes osteo-tendinosos 2/4 de
forma simètrica, no clonus ni Babinski. No tremolor.
- Sensitiu: sensibilitat tàctil, algèsica i tèrmica normals. Vibratòria i artrocinètica conservades
- Coordinació: no dismetreis ni disdiadococinèsies. No signe de Romberg.
- Marxa normal inclòs marxa en tàndem
 - Signes meningis: no rigidesa de nuca ni altres signes de irritació meníngia

Altes exploracions:

 Exploració de cap i coll: “examen de la orofaringe i otoscòpia”, buscar adenopaties, masses i goll.
 Exploració extremitats: Superiors (buscar adenopaties axil·lars i prendre el pols) // Inferiors
(temperatura local, adenopaties inguinals, polsos pedis i poplitis, presència d’edema +- fòvea)
 Exploració genital: maniobra puny-percussió

Informes

- Sol·licitar una prova complementària: cal fer un resum de la clínica de la pacient. Posar les proves
complementàries que ja se li han realitzat i quin ha estat el resultat i, per últim, referir quina prova
demanem i que esperem trobar (ex: descartar un abscés, confirmar una pneumònia, etc.)
- Derivar al pacient: cal fer un resum de la clínica de la pacient. Important posar l’exploració física quan
nosaltres avaluem a la pacient, quines proves complementàries s’han realitzat, quina és la sospita
diagnòstica i perquè derivem a la pacient.
 1. SUTURA

Anamnesi bàsica
- Observar ferida: neta i suturable
- Quan? Si fa més de 12h valorar profilaxi ATB i esperar a suturar a les 48h segons evolució
- Com? Valorem necessitat de parte judicial
- Vacuna del tètanus
• Primovacunació adults 0-1-6 mesos i dues dosis de record cada 10 anys (si primovacunació incompleta
acabar-la però no reiniciar-la).
• Vacunació infantil incompleta acabar-la (2-4-6m-6a-14a)
• Si vacunació completa fa més de 10 anys donem 1 dosi de Td
• No donem IG tetànica per ferida petita i neta, si fos bruta i amb vacunació incompleta sí

Passos:
- Rentar mans i posar guants estèrils.
- Preguntar al·lèrgies a medicaments (iode, anestèsia...)
- Demanar:
• Gasses, sèrum i iode per netejar la zona
• Talla estèril fenestrada i talla per posar sota el braç
• Anestèsia amb agulla subcutània
• Portaagulles, pinces de dissecció i tisores
• Sutura de seda de 3.0
• Fer la sutura molt bé jejeje

Preguntes directes:
- Si té 2 dosis d’antitetànica que fas? Completar primovacunació en funció de quan va vacunar-se (en el moment
administrem una dosis de Td)
- Si està embarassada pots posar-la? Sí, de fet es recomana dTpa per totes les embarassades set 27-36 (és un toxoide
inactivat)
- Si s’ho ha fet a una baralla que fem? Redactar un parte judicial de lesions

Antitetànica:
- Demanar gasses, alcohol, xeringa, agulla intramuscular i vacuna Td
- Netejar zona (quadrant supero-extern del gluti)
- Punxar ràpid, estirar per veure si surt sang (en cas afirmatiu tornar a punxar) i injectar lentament.
 2. EMBENATGE TURMELL

Anamnesis bàsica:
- Com s’ho ha fet (posició del turmell durant la lesió!)?
- Alguna lesió concomitant?
- Al·lèrgies medicamentoses?
- Antecedents patològics importants?

Exploració física:
- Inspecció: equimosis o edema prominent (es possible que no sigui només esquinç)
- Comprovació de polsos pedi i tibial posterior
- Palpar eminències òssies (mal·lèols, 5è meta, cap del peroné, LLE, lligament deltoideu)
- Maniobres de flexo-extensió actives i passives
- Calaix anterior per valorar lligament tibio-peroneal anterior

Preguntes directes:
- Faries RX? Sí, si dolor a la palpació de mal·lèols, punta del 5è metatarsià o incapacitat immeditada de mantenir
el pes (criteris d’Ottawa)
- Quin lligament és més probable que es trobi afectat? Lligament lateral extern, té tres fascicles independents:
peroneoastragalí anterior, calcani-peroneal i peroneoastragalí posterior. El més freqüentment lesionat és el
peroneoastragalí anterior.
- Com saps que no esta trencat el lligament? Quadre esquinç lligamentosos total.
- Quin grau d’esquinç té? Com ho tractaries?

Embenatge:
- Demanar tensoplast, tisores i esparadrap (o altres mesures de subjecció)
- Iniciar l’embenatge distalment i com es veu al dibuix
 3. DOLOR ABDOMINAL I FLUX SANGUINOLENT

Primera estació
Cas: Dona de 27 anys que consulta per dolor abdominal i flux sanguinolent

Anamnesis
Antecedents personals: Al·lèrgies? Hàbits tòxics?  tabac augment risc d’embaràs ectòpic
Antecedents patològics: Factors de risc cardiovascular? Malalties importants o QX?
Antecedents familiars
Antecedents ginecològics:
- Regularitat de la regla? Última fa més de 8 setmanes  ALARMA embaràs, mola, amenaça avortament!!
- Regles doloroses? Parella estable? Conductes sexuals de risc? Mètodes anticonceptius? DIU
- Fills? Embarassos anteriors? Avortaments anteriors?
- Alguna malaltia ginecològica important? Malaltia inflamatòria pèlvica (Risc EE)
- Infeccions vaginals recents? Risc MIP
- Alguna cirurgia anterior?  MIP QX abdominal o pèlvica risc EE
Malaltia actual:
- On és el dolor? Hipogastri
- Quants dies fa? És constant? Calma amb analgèsia? Calma amb calor/fred?
- Sensació distèrmica? Febre termometrada? Símptomes urinaris?
- Té sagnat? Sí Abundant? Color?

Exploració física
General: FR, FC (límit taquicàrdia), SaO2, TA (hipotensió)  si HTA sospitaríem mola
Abdominal: dolor hipogàstric amb lleu irritació peritoneal
Ginecològica
- Tacte vaginal: dolor a fons de sac de Douglas amb dolor selectiu a ovari esquerre
- Especuloscòpia: cèrvix tancat (DD amb amenaça d’avortament)

Segona estació (qüestionari)

Orientació diagnòstica: embaràs ectòpic.
Diagnòstic diferencial: malaltia trofoblàstica gestacional, amenaça d’avortament, MIP
Proves complementàries:
- Analítica general amb hemograma (anèmia), β-HCG (embaràs, mola), hormones tiroïdals (mola), formula
leucocitària (MIP)
- Ecografia: podrem veure possible embaràs ectòpic i descartar amenaça d’avortament i MIP avançada o mola.
A quins serveis consultaries? Ginecologia o cirurgia general
Recomanacions: sèrum teràpia i ingrés i possible QX per embaràs ectòpic.
Quedarà estèril? No
 4. CEFALEA I INESTABILITAT

Primera estació
Cas: Home de 75 que acut per cefalea i inestabilitat de la marxa. (Disàrtria i parèsia extremitat superior d’inici sobtat en
aixecar-se)

Anamnesis bàsica
Antecedents personals: Hàbits tòxics (tabac  ateromatosi i vasculopatía, OH  cardiopatia dilatada  ictus
cardioembòlic, altres drogues)? Medicació habitual?
Antecedents patològics:
- FACTORS DE RISC CARDIOVASCULAR!  poden orientar a etiologia isquèmica o hemorràgica.
- Cardiopatia? Arrítmies? Vasculopatia? Coagulopaties?
- Antecedent de TCE o cervical (possible hemorràgia o dissecció arterial)?
Malaltia actual
- Forma d’inici dels símptomes: inici sobtat → origen vascular
- Hora exacta de l’inici dels símptomes: CLAU DE CARA A LA POSSIBLE INDICACIÓ DE FIBRINOLISI
- Circumstàncies en què ha aparegut el dèficit (en despertar-se  etiologia ateroembòlica, en vigília, durant
l’activitat física rutinària  sospitosos de cardioembòlia)

Exploració física
- Constants vitals: FC, FR, TA, SpO2
- Exploració neurològica:
 Funcions superiors: Conscient i orientat, disàrtria.
 Parells craneals: Pupil·les isocòriques i normoreactives. Lleu parèsia del VII.
 Sistema motor: Reflexes tendinosos presents i simètrics. Parèsia extremitat superior (d o e?). Balanç
muscular 5/5 a la resta d’extremitats. Pot haver-hi RCPE.
 Sistema sensitiu: Sensibilitat conservada i simètrica
 Coordinació: No signes d’afectació cerebel·losa, no dismetries, ni disdiadococinesia. Romberg-.
 Marxa: Sense alteracions
 Signes meningis: Absència de signes meningis
- Exploració cardíaca: auscultar si hi ha bufs o arrítmia!!!!

Orientació diagnòstica
DX: Ictus (valorar pels factors de risc que digui el pacient quina és l’etiologia)
DD: LOE, intoxicació, migranya
 Segons el que posa al document el pacient presenta paràlisi facial, disàrtria i parèsia d’una extremitat (això seria
una síndrome lacunar - disàtria mà torpe)
 Tractament
- Col·locar el malalt a 30º, assegurar via aèria, monitorització CV
- Antiagregació (ictus isquèmic)  el tt anticoagulant només està indicat en la prevenció secundària dels
cardioembòlics i casi mai en la fase aguda de l’ictus isquèmic
- Fibrinolisi (rt -PA ev): en ictus isquèmic agut amb clínica inferior a les 4-6 h (excepte contraindicació  tenir TC
abans que descarti hemorràgia)

Segona estació (redacció anterior + dx dif + proves?)

Proves complementàries
- Analítica general: hemograma, coagulació i bioquímica amb ions, funció renal i funció hepàtica
- Electrocardiograma: identificar FA o dades de cardiopatia isquèmica
- Radiografia de tòrax: valoració de silueta cardíaca (dilatació). NO HA DE RETARDAR LES ALTRES PROVES
O EL DX!!
- TC cranial: Pot ser normal durant les primeres hores (hi ha signes indirectes com la hiperdensitat de la cerebral
mitja -signe de la corda-)
- Eco-Doppler de troncs supra-aòrtics: indicada la seva realització durant les primeres 24 h de l’AVC per valorar
estenosis d’artèries intra o extracranials.
 5. DOLOR TORÀCIC AGUT A L’AMBULATORI

Cas: Home de 55 anys amb dolor toràcic

Anamnesis bàsica
Malaltia actual
- Quan ha començat el dolor?
- Com és el dolor? Opressiu, en punta de costat? EVA? Irradiació-mandíbula/axil·la? Es modifica amb els
moviments/respiració? Factors desencadenants? Factors que alleugen el dolor? Es dóna en repòs o en moviment?
Dolor de característiques anginoses
- Li havia passat abans? Antecedents IAM? Ha pres cafinitrina o algun altre nitrat?  a la gent que ha patit IAM
se’ls hi recomana que portin cafinitrina a sobre)

Actuació inicial
- Explicar-li al pacient que sospitem de dolor coronari: hem de mirar constants vitals + ECG urgent (<10 minuts)
(completarem l’anamnesi després de la realització de l’electrocardiograma). (no tenim els resultats)
- Exploració física:
 CV: auscultació (ritme bufs), DESCARTAR SIGNES IC (ingurgitació jugular, hepatomegàlia, mirar
polsos, edemes)
 Respiratori: auscultació (important crepis que facin sospitar edema agut de pulmó)
- Trucar al SEM per trasllat urgent si SCA
- Mentre ve el SEM:
 Tranquil·litzar el pacient
 Monitorització constants vitals
 Disposar d’un desfibril·lador (DEA) a prop (demanar a un altre professional que te’l porti)
 Si SpO2 <94% → O2
 Canalitzar accés venós perifèric
 PREGUNTAR AL·LÈRGIES A MEDICAMENTS I MEDICACIÓ HABITUAL (DESCARTAR
Inhibidors de la fosfodiesterasa 5 -viagra-)
 Si no al·lèrgies: administrar 300 mg AAS + cafinitrina sl

Completar anamnesi
Antecedents personals: factors de risc cardiovasculars (tabac, alcohol, tòxics), pateix ansietat?
Antecedents patològics: HTA, DM, dislipèmia, vasculopatia
Antecedents familiars: mort sobtada, cardiopaties
 6. TOS I DISPNEA

Cas: Home de 45 anys amb tos i dispnea d’unes dues setmanes d’evolució i dolor pleurític retroesternat associat
(amb la inspiració)

Anamnesis bàsica
Antecedents personals: AMC? Hàbits tòxics? Cocaïna Via d’administració? Factors de risc cardiovascular (DM,
dislipèmia, hipertensió)? Sexualment actiu, parella/es estable? Relacions amb homes o dones? Protecció? Conductes de
risc = promiscuitat? Medicació habitual?
Antecedents familiars
Antecedents patològics/IQ: Fissura anal
Malaltia actual
- Mucositat nasal
- Tos (seca/expectoració + coloració)
- Odinofàgia
- Disfàgia
- Dolor toràcic? + caracteritzar (Pleurític)
- Grau de dispnea (esforç, repòs?)
- Ortopnea?
- Febre? Astènia, anorèxia, pèrdua de pes?
- Altres símptomes: cefalea, nàusees, vòmits, molèsties orinar o defecar (LA FISURA!)

Exploració física
- Constants vitals: TºC, SpO2 i altres CV
- Visualització orofaringe: candidiasi orofaringia
- Auscultació cardíaca
- Exploració pulmonar (auscultació: disminució MV + crepis bibasals inspecció: disminució mobilitat bilateral,
augment VV percussió: matidesa)
- Buscar adenopaties: adenopaties múltiples

Orientació diagnòstica
Infecció respiratòria aguda en el context de probable pacient VIH no conegut (Pneumocistis jirovecci)
Candidiasi orofaringia (si estem a un CAP derivar a hospital, si a l’hospital, fariem tot lo següent)

Proves complementàries
- Analítica: hemograma amb recompte CD4, PCR, LDH (elevada en PCP), funcions hepàtica i renal, perfil lipídic,
glucosa i àcid úric, ions, serologia altres ITS (VHA, VHB, T.pallidum, CMV) + Toxoplasma, determinar càrrega
viral VIH
- Gasometria arterial (si SpO2 <90)
- RX tòrax (patró intersticial bilateral típic de pneumocystis)
 - Fibrobroncoscòpia: BAL + tinció de plata per citologia
- Diagnòstic VIH (demanar consentiment al pacient): Elisa (Anticossos) (han de ser 2 positius, en cas que el
primer sigui positiu repetir-lo) i WB (antígens) (p24 i gp41 i gp120) (es realitza el WB en cas de doble positiu a
l’elisa i és confirmatori de VIH). Genotipatge VIH + tropisme (CCR5, CXCR4).
- PPD

Diagnòstic de certesa
SIDA en estadi C3 (últim) amb debut amb pneumònia per PCP (a més en tenir una infecció oportunista (PCP) esperem que
els seus CD4<200, la candidiasi orofaringia/muget és una infecció categoria B i no és definitòria de sida, en canvi el PCP
sí).

Tractament
- Cotrimoxazol (tractament agut 3 setmanes, de la pneumònia, + profilàctic fins que els CD4 siguin majors de 200), en
cas d’al·lèrgia pentamidina EV. Associar corticoides al tractament antibiòtic ja que milloren la funció respiratòria i
disminueixen la mortalitat.
- Valorar suport ventilatori si és necessari
- TARGA per VIH: valorar compliment del pacient
- Recomanar protecció en les relacions sexuals i no compartir xeringues
- Declaració obligatòria
- Derivació al servei d’infeccioses de l’hospital per seguiment posterior (vacunes recomanades: VHA i VHB si no
immune, antigripal anual, antipneumococ cada 5 anys)

Preguntes directes:
- Pot viatjar? Sí
- Pot treballar? Sí (preguntar de què treballa i explicar mesures de protecció
- Pot anar al gimnàs? Sí (explicar que el VIH no es contagia per contacte sinó per fluids, tampoc per saliva)
- Si ve la parella a preguntar no li podem dir el diagnòstic!!!  Recomanar al pacient que li digui
- Vacunes VHA i VHB a la parella
 7. FEBRE I SÍNDROME MICCIONAL

Cas: Dona que consulta per febre, leucocitosi i síndrome miccional (pel que sembla només cal fer el diagnòstic i valorar
una ecografia de vies urinàries + tractament)

Anamnesi bàsica
Antecedents personals: AMC, hàbits tòxics, factors de risc CV, medicació habitual
Antecedents familiars
Antecedents patològics/IQ: cistitis? Pielonefritis? Litiasis? Malformacions congènites de la via urinària?
Malaltia actual:
- Símptomes urinaris: disúria, piúria, tenesme, pol·laciúria, hematúria...
- Dolor lumbar (generalment dolor lumbar que irradia a genitals)
- Nàusees i vòmits
- Febre
- Anamnesi dirigida a descartar altres focalitats infeccioses

Exploració física
- Constants vitals: TA, TºC, FC, FR, SpO2
- Coloració de pell i mucoses
- Exploració cardiovascular: auscultació i polsos
- Exploració respiratòria: auscultació
- Exploració abdominal: auscultació peristaltisme, palpació superficial, palpació profunda, descartar masses o
megàlies, punypercussió lumbar (PPL +)

Proves complementàries
- Labstick orina
- Analítica general: hemograma, funció hepàtica i renal, PCR, lactat
- Analítica d’orina i cultiu
- Ecografia urinària si sospita de litiasi o pielonefritis complicada: Dilatació de les vies urinàries (litiasi?)

Diagnòstic
Pielonefritis aguda complicada amb litiasi ureteral  amb la exploració física i l’analítica cal descartar que estiguem
davant d’un shock sèptic!!!!  Valorar criteris gravetat: hipotensió, gran leucocitosi o leucopènia, important desviació a
l’esquerra, etc.

Tractament
- Com que és complicada ingrés hospitalari.
- Via perifèrica, administraria sèrum fisiològic i antibiòtic per cobrir E Coli (ceftriaxona ev  si presenta bona
evolució durant l’ingrés, es pot passar l’antibiòtic a via oral (cefalosporina de 3ª via oral com per exemple
 ceftidoreno)). Això seria exemple de tractament estàndard, si sospites resistències o malformació via urinària hi
ha molts més ATB...
- Analgèsia (nolotil o paracetamol, si molt fort tramadol?).
- De manera posterior a la resolució del quadre derivaria la pacient a urologia per valorar necessitat de realitzar
litotricia (si litiasi).
 8. LIMFOMA

Estació sense pacient ?

 Analítica que mostra anèmia normocítica (VCM 83fl) (VN: H Hb: 13-18g/l; D Hb12-16g/l; VCM 80-100fl)
 Símptomes B (pèrdua de pes >10% els últims sis mesos, sudoració nocturna i febre tumoral).
 Rx amb massa mediastínica
Diagnòstic diferencial anèmia normocítica + explicar principi d’autonomia i beneficència del pacient i què faries si no es
vol tractar.

Diagnòstic diferencial anèmia normocítica (5 diagnòstics)

1. Anèmia inflamatòria: Ferritina N o ↑, ferro ↓, transferrina

N o ↓, IST N o ↓, R transferrina N o ↓.
2. Aplasia medular: Anèmia normo-normo, neutropènia i
trombopènia. Disminució reticulòcits en sang perifèrica
3. Anèmia hemolítica: Esferòcits en sang perifèrica, VCM N
o ↓ (microesferocitosis), CCMH ↑
4. Síndrome mielodisplàsic: Edat avançada, alteracions
morfològiques en sang perifèrica, anèmia normocítica o
macrocítica amb àcid fòlic i vit. B12 normals,
Dx AMO: deseritropoyesis, desgranulopoiesis i
destrombopoiesis.
5. Limfoma de Hodgkin: Anèmia normo-normo, leucocitosis
amb eosinofilia (en fases avançades linfopènia), VSG ↑

Altres:
 Hemorràgia aguda
 Esplenomegàlia
 Anèmia mieloptísica (anèmia secundària a la ocupació de la medul·la òssia, etiologia més freqüent:
micrometàstasis de carcinoma)

El pacient diu que no es vol tractar…. Explicar Principis bioètics

 Principi d’autonomia (és el primer en la jerarquia, per tant el que preval per sobre del de beneficiència)
Capacitat del pacient de dictar les seves pròpies decisions.
Beauchamp y Childress hablan del sujeto autónomo como de aquél cuya autorregulación, siguiendo su significado
etimológico, está libre tanto del control y la injerencia de otros, como de limitaciones internas (por ejemplo, el defecto
psíquico o la falta de conocimiento de la realidad sobre la que tiene que decidir)

 Principi de beneficiencia
Obligació moral d’actuar en benefici dels altres.

La beneficencia como actitud forma parte de la tradición hipocrática y ha permeado la ética médica desde sus orígenes
hasta nuestros días. Aceptada sin problema alguno durante muchos siglos ha sido puesta en tela de juicio en la
modernidad conforme ha aumentado la importancia de la autonomía de la persona. La consecuencia principal ha sido el
notable cambio en el modo de entender la relación entre el médico y el paciente. Cambio que ha llevado consigo una
transformación profunda de la medicina contemporánea, donde el valor de la confianza ha sido sustituido, en no pocas
ocasiones, por el del contrato. De un extendido paternalismo médico,que suponía a veces un verdadero abuso por parte
del personal sanitario, se ha llegado a una relación que resulta más propia del intercambio mercantil.

Això és molt personal, però jo crec que les idees bàsiques són:
 El principi d’autonomia preval per sobre de la resta, per tant si el pacient no es vol tractar, no es tracta.
 Li exposarem els riscs i els beneficis del tractament de forma clara, sense intentar convènce’l de res.
 Li deixarem clar que la seva decisió no significa que disminuirem l’atenció cap a ell, sinó que el continuarem
atenent de la millor forma possible respectant la seva decisió.
 És lliure de canviar d’opinió quan vulgui.

Limfoma de Hodgkin
Síndrome mieloproliferatiu d’origen B associat un 20-50% dels casos a VEB. 2 pics d’incidència: 20-30 anys i 60 anys
(no sabem edat del pacient)

Clínica
 Asimptomàtic (60-70%): presentació típica amb adenopatia perifèrica o massa mediastínica a Rx de tòrax
 Símptomes B: pèrdua de pes, sudoració nocturna i febre tumoral
 Adenopaties indolores i elàstiques
 Prurit
 Simptomatologia compressiva
 Infeccions e repetició

Proves complementàries
 Analítica: Anèmia normo-normo, leucocitosis amb eosinofília (fases avançades limfopènia), VSG augmentada
 Tècniques imatge: Rx, TC, PET-TC (1 elecció per l’estadificació)
 Biòpsia adenopatia: NECESSÀRIA PEL DX (cèl·lula de Reed-Sternberg imprescindibles pel dx però no
patognomòniques)
 Biòpsia MO (no és obligatòria)
Estadiatge

Tractament
 IA: RT
 IA-IIA: 4 Cicles ABVD i RT
 IIIA-IV i estadis B (malaltia avançada): 6-8 cicles ABVD + RT si >10cm o ocupació 1/3 o més del diàmetre
toràcic en la Rx de tòrax
Trasplantament progenitors hematopoètics (TPH) autòleg si malaltia resistent o refractària al tractament.
Complicacions tractament: hipotiroidisme, esterilitat, lesió pulmonar, lesió cardíaca

Factors de mal pronòstic

 Edat 60 anys
 Sexe masculí
 Símptomes B
 Estadi IIIB o IV
 Anèmia-leucocitosis-limfopènia
 Massa Bulky
 Cel·lularitat mixte o depleció linfocitària

RESUM
Alta sospita de limfoma (anèmia normo + símptomes B + massa mediastínica en Rx)
Pel diagnòstic de certesa caldria: biòpsia adenopatia (per l’estadiatge PET-TC)
Si es confirma, factors de mal pronòstic: bàsicament presència de símptomes B
Tractament indicat: 6-8 cicles ABVD
 9. GASTROENTERITIS EN LACTANT

Acut a urgències una mare preocupada perquè el seu nadó de 3 mesos, després de molta diarrea i vòmits sembla
deshidratat.

Anamnesi
Antecedents personals patològics: Al·lèrgies medicamentoses o no medicamentoses
- Anamnesi prenatal i perinatal: preguntar sobre els controls de l’embaràs (ecografies i serologies, tests
d’O’Sullivan).
Respecte al part preguntar sobre el tipus (natural o per cesària), instrumentalització, edat gestacional
(prematuritat) i pes al néixer, Hi va haver algun problema? Alta normal després del part a les 48-72h?
o Screening metabòlic (prova del taló) i potencials evocats auditius del tronc de l’encèfal: preguntar si es
van fer i resultats
- Anamnesi post-natal: Controls habituals amb pediatria, pauta de vacunació que li tocava per edat (als 2 mesos
s’hauria d’haver posat l’Hexavalent – Poliomielitis, Diftèria/Tètanus/Tosferina, Haemophilus influenzae B i Virus
Hepatitis B). Desenvolupament psicomotor: als 3 mesos ja hauria de reaccionar a la veu i reconèixer a la mare.
o Tipus de lactància (materna o artificial)
- Antecedents patològics
- Intervencions quirúrgiques
- Antecedents familiars

Malaltia actual
Preguntar per l’inici del quadre (dia exacte per saber duració) i característiques del vòmit i deposicions (quantitat >3/dia,
consistència –tova o líquida-, color, productes patològics en diarrea –sang o moc-).
Preguntar si ha presentat còlics intestinals, rebuig de l’aliment, si ha presentat febre en algun moment del quadre, si hi ha
hagut pèrdua de pes quantificable. Durant el quadre, ha anat fent pipí? Preguntar per solidaritat funcional (afectació
òtica, oftàlmica, orina).
Per orientar l’etiologia del quadre:
- Introducció d’algun aliment extra a la dieta (amb 3 mesos no s’hauria de fer)
- Viatges recents
- Ambient epidemiològicament positiu (algun membre de la família presenta símptomes similars?)
- Preguntar com es fan els biberons en cas de lactància artificial (per descartar ingesta de llet hiperconcentrada)
- En els últims dies, el nadó ha pres algun fàrmac?

Exploració física (a un nino)

1. Estat general: triangle d’avaluació pediàtric

- Aparença: Aspecte general. Ens dóna una idea sobre l’estat d’oxigenació cerebral del nen (obnubilat, postrat,
adormit, etc). Es valora amb: a) to muscular, b) interacció amb l’entorn, c) agitació, d) mirada e) llenguatge o plor
 - Respiració: valora el treball respiratori. Ens indica la lluita del pacient per mantenir una bona oxigenació
pulmonar. Es valora amb: a) sorolls normals audibles b) postura anormal c) tiratge d) aleteig nasal
Freqüència respiratòria normal en lactant 30-40respiracions per minut.
- Circulació: valora la perfusió cutània. Ens permet conèixer la funció cardíaca i el grau de perfusió dels òrgans
vitals. Es valora amb: a) pal·lidesa cutània b) cutis marmorata c) cianosi
Freqüència cardíaca normal en lactant 100-160bpm

Diagnòstic fisiològic Aparença Respiració Circulació

Estable Normal Normal Normal
Dificultat Respiratòria Normal Patològica Normal
Fallada Respiratòria Patològica Patològica Normal
Disfunció del SNC Patològica Normal Normal
Xoc Compensat Normal Normal Patològica
Xoc Descompensat Patològica Normal Patològica
Fallada Cardio-Resp. Patològica Patològica Patològica

2. Valoració del grau de deshidratació:

Elasticitat cutània disminuïda, temps de recapil·larització >2s, deteriorament de l’estat general (fàscies
hipocràtica, aspecte tòxic, ulls enfonsats), fontanel·la deprimida, plor amb absència de llàgrimes, respiració anormal,
mucoses seques (signe del plec).
Constants: hipotensió, oligúria, taquicàrdia (pols radial filiforme) i taquipnea.

3. Auscultació cardíaca i respiratòria

4. Palpació abdominal

5. Altres: descartar dermatitis perianal (signe de sobrecreixement bacterià associat a la intolerància d’un aliment,
típicament la lactosa), exantema (quadre víric), signes meningis

6. Descartar GEA com a símptoma de solidaritat funcional (otòscopia i exploració ORL +-tira reactiva d’orina)

Proves complementàries
Les gastroenteritis agudes no solen precisar estudi etiològic degut al seu curs autolimitat i la seva banalitat. La causa més
freqüent és el Rotavirus i causa un quadre que involuciona espontàniament (duració habitual menor a 7 dies i quasi mai
superior a 14 dies). Existeixen una sèrie d’indicacions per determinar l’agent causal de la infecció per evitar possibles
complicacions: febre persistent, productes patològics en les femtes (no sempre perquè el Rotavirus també ho pot fer en
determinades situacions), gravetat i persistència de símptomes, antecedent de viatges a països amb diarrees endèmiques,
pacients amb risc immunitari, etc.
Les proves complementàries a realitzar serien: examen directe de paràsit en femtes, cultius, serologies (ELISA), toxines
bacterianes o PCR per virus en femta, etc.
Si deshidratació molt greu: analítica general amb electròlits, urea, creatinina, glucèmia i hematòcrit, a més d’una gasometria
arterial.

Pla
En general resolució espontània en 5-7 dies, només farem tractament en funció de la deshidratació:
- Si hi ha deshidratació: caldrà iniciar seroteràpia (endovenosos o orals, en aquest cas, entenent que la deshidratació
és lleu-moderada es preferirien orals) de manera inmediata. Els sèrums han de ser de baixa osmolaritat. Continuar
la lactància un cop finalitzada la seroteràpia
- Si no hi ha deshidratació: continuar amb la lactància materna per evitar la intolerància a la lactosa. Si està amb
lactància artificial es pot mirar de diluir a l’inici del quadre i anar normalitzant progressivament de manera ràpida
No donar antidiarreics (Loperamida-Fortasec) ni antiemètics (Metoclopramida-Primperan) ni antibiòtics (Ciprofloxací si
Shigella). Es podrien donar probiòtics (Lactobacillus).
Normes de reconsulta: signes de deshidratació (oligoanúria, letargia, plor sense llàgrimes, aspecte tòxic), sang en la femta
(no és tan important com ens adults), dolor molt intens, presència de petèquies a la pell, persistència de la diarrea més enllà
de 14 dies.

Preguntes teòriques:
Possibles causes de deshidratació en un lactant:
- Digestives: gastroenteritis aguda
- Extradigestives (menys freqüents): cop de calor, causes metabòliques (diabetis mellitus o insípida, tubulopaties,
síndrome andrenogenital congènit), pèrdues excessives d’aigua i electròlits (cremades, mucoviscidosis, polipnea,
hipertèrmia, ús de diürètics)
 10. DEPRESSIÓ

Dona de 40 anys que acut per astènia, insomni i apatia.

Anamnesi
Antecedents personals:
- AMC?
- Hàbits tòxics? (Alcohol/cànnabis/cocaïna/opioides poden causar clínica depressiva)
- Factors de risc cardiovascular (HTA, DM, DL)

Antecedents familiars: de depressió o altres patologies psiquiàtriques

Antecedents patològics: antecedents de depressió, distímia, episodis d’ansietat o estrès. (depressió post-part amb anhedònia
i sentiment de culpabilitat que va tractar amb Venlafaxina amb bona resposta). Patologia tiroïdal prèvia?
Altres patologies prèvies que puguin causar depressió: Addison, dèficit de vitamina B12, epilèpsia, dolor crònic...

Medicació habitual?
Fàrmacs que poden donar clínica depressiva: antihipertensius (b-bloqs, clonidina, metil-dopa.
Reserpina), sedants/neurolèptics (antipsicòtics, barbitúrics, BZD), glucocorticoides, estrògens, progestàgens
(anticonceptius orals), AINEs, agonistes dopaminèrgics (amantadina, bromocriptina, levodopa).

Fàrmacs que poden interferir en la funció tiroïdal: tiamazol, metimazol, propiltiouracilo, amiodarona, liti, colestiramina,
sales de ferro, carbamazepina, rifampicina, fenobarbital)

Malaltia actual: preguntar sobre clínica depressiva

- Es nota trista/enfadada/apàtica/cansada? Presenta empitjorament de l’estat d’ànim al matí?
- Què li preocupa?
- Quan va començar?
- Hi ha algun desencadenant del seu estat d’ànim? Situacions actuals amb problemàtica socio-laboral o inestabilitat?
- Té interès/ganes de fer coses? Presenta abandonament de les activitats bàsiques i cures personals (higiene, cuinar,
fer la compra)?
- Evolució (clínica oscil·lant)? Presenta eufòria (trastorn bipolar)?
- Té sentiments de culpabilitat o ruïna?
- Ha tingut pensaments de mort o de fer-se mal (conductes suïcides vs parasuïcides)?
- Té suport emocional familiar/amistats/parella?
- Té insomni (de conciliació, manteniment, despertar precoç)? Clinofília (no voler aixecar-se del llit)?
- Ha pres alguna medicació?
- Té gana?
- Té disminució de l’interès sexual?
- Té dificultat cognitiva amb pensament alentit (bradipsíquia), incapacitat d’atenció? Inexpresivitat?
- Simptomatologia de somatització: taquicàrdia, cefalea, hipocondria
 - Ha presentat deliris o al·lucinacions?
- Altres símptomes associats no psiquiàtrics: ha variat de pes?, canvis deposicionals o del cicle menstrual?, presenta
intolerància al fred o caiguda del cabell, presenta formigueig a les mans?)

Exploració física:
Palpació de la tiroides?

Diagnòstic diferencial:
- Depressió major ( cal símptomes >2set)/Distímia
- Hipotiroïdisme (subclínic si elevació de la TSH sense alteració de T4, hipotiroïdisme primari si TSH, T3, T4
alterades)
- Trastorn d’ansietat, agorafòbia
- Trastorn adaptatiu
- Fase trastorn bipolar.

Proves complementàries:
- Analítica: hemograma, bioquímica, perfil lipídic (colesterol total, HDL, LDL, CPK, LDH, GOT, funció tiroïdal
amb TSH, T3, T4, anticossos antitiroglobulina i antiperoxidasa. Vitamina B12, reactants de fase aguda, ACTH,
glucosa.
- Ecografia tiroïdal en cas de palpació anòmala o alteració de la funció tiroïdal a la analítica.
- ECG si alteració tiroïdal

Tractament:

DEPRESSIÓ
-ISRS com el Citalopram 20mg/d (tarden 2-4 setmanes en fer efecte) de 1a línia o Venlafaxina 75mg/d (ja li van funcionar),
Mirtazapina 15-45mg/d de 2a (ISRNs).
- BZD de vida mitja com el Loracepam (1mg/d) per l’insomni.
-Activitat física i relacions socials.
Derivar al psiquiatra per fer teràpia psicològica. Seguiment a les 2 setmanes si és greu; acompanyat de familiar. Sinó 6
setmanes (el que triga el tractament antidepressiu en fer efecte)
Valorar contenció física i internament involuntari si es tracta d’un cas d’alt risc. En aquest cas, no deixar sol al pacient!

EN CAS D’HIPOTIROIDISME:
Si primari: tractament Levotiroxina dosis inicials de 50mgr/d/kg en cas de TSH major a 10, en cas de ser inferior a 10, es
tracta si té clínica i revaluació.
Si subclínic: tractament Levotiroxina dosis inicials de 50mgr/d/kg en cas de desig gestacional o embaràs per mantenir TSH
per sota de 2.5.
Realitzar visita de seguiment a les 6 setmanes amb control de la TSH en cas d’hipotiroïdisme primari, si subclínic →
evolució clínica.
 11. DOLOR LUMBAR (No escriure: anamnesis, exploració i explicar maneig diagnòstic-terapèutic al pacient)

Cas: Home amb dolor lumbar d’hores d’evolució després de mal gest

Anamnesi bàsica
Antecedents personals, patològics i familiars
Malaltia actual
- Aparició? Desencadenant clar (mal gest)? Resposta a tractament anterior?
- Característiques dolor (mecànics vs neuropàtic)? Localització dolor (uni o bi-lateral)? Irradiació? Variació amb la
posició? Empitjorament o millora amb el moviment?
- SIGNES D’ALARMA: Febre? Cansament? Pèrdua de pes? Augmenta en repòs/dolor de predomini nocturn? Ha
de càncer? Ttment amb esteroides? Immunosupressió? HIV? [si x sospitar infecció o neo]. Incontinència
d’esfíners? debilitat cames?(sospitar síndrome de cola de caballo → derivació urgent). Traumatisme?

Exploració física
PACIENT DRET
1. Observar la posició del malalt amb la samarreta fora (postures antiàlgiques), la horitzontalitat de la pelvis (dismetries de
les extremitats inferiors).
2. Observar la marxa del malalt (inclinat cap endavant si estenosis, lateral si existeix contractura, etc).
3. Avaluar mobilitat de la columna: avaluar flexoextensió de la columna i flexió lateral.

PACIENT ASSENTAT
4. Buscar dolor a la palpació de les apòfisis espinoses (sobretot L4, L5 i S1).
5. Palpació de musculatura paravertebral.
6. Maniobra de puny-percussió

PACIENT DECÚBIT PRONO

7. Palpar els punts del trajecte del nervi ciàtic (escotadura ciàtica, regió posterior de la cuixa, múscul popliti).

PACIENT DECÚBIT SUPÍ

8. Palpació abdominal (per descartar massa pulsàtil) i detecció de pulsos femorals (per descartar aneurisma d’aorta
abdominal).
9. Maniobres radiculars (Lasegue - positiu si dolor intens quan extensió d’entre 30 i 60º (preguntar ON li fa mal perquè si
el dolor és exclusivament lumbar es considera negatiu / Bragard: dorsiflexió passiva del peu per sota del punt en el que es
considerava positiu el test de Lasegue).
10. Exploració neuro:
- Força? flexió dorsal del peu (L5) o ventral (S1) -força contra resistència-
- Sensibilitat? cara medial del peu (L4), dorsal (L5) i lateral (S1) Reflex? rotulià (L4) i aquili (S1)
11. Exploració cadera: maniobra de Fabere (positiu si dolor en articulació sacroilíaca o dolor en
l’articulació de la cadera).
PACIENT DRET DE NOU
12. Buscar dèficits motors: Caminar de puntetes (S1) i de talons (L5)

Diagnòstic
Lumbàlgia o lumbociatàlgia? (SEGURAMENT LUMBOCIATÀLGIA)

Tractament
Tranquil·litzar  no pateix cap malaltia potencialment greu i la seva recuperació serà més o menys ràpida.
- Analgèsics (tipu paracetamol) o AINEs [si volem AINEs: preguntar si al·lèrgies, antecedents d’úlceres, presa
d’anticoagulants orals o corticoides, malaltia cardiovascular concomitant o si major de 60 anys → en aquest cas
afegir omeprazol.
- Si en l’EF veiem contractura muscular, afegir diazepam (no més de 10 dies).
- Calor sec (esterilla elèctrica al mínim).
- Repòs RELATIU, cal moure’s dins les possibilitats del dolor. Si impossibilitat de moure’s, el repòs absolut ha de
ser inferior a 3 dies. S’ha demostrat que mantenir-se actiu accelera la recuperació, així que hauria de realitzar el
màxim d’activitat que aguanti sense fer-se mal. Exercicis aerobis que produeixin la mínima sobrecàrrega lumbar
com caminar, anar amb bicicleta o nadar.
- Quan millori serà important prevenir un nou episodi!!! Prevenir la lumbàlgia: a l’aixecar pes doblegui les cames
mantenint recta la columna, si porta pes que aquest estigui distribuït entre les dues mans, seure amb una posició
correcta, etc.
- Revaloració en 4 setmanes (la meitat milloren a la setmana i el 90% milloren al mes).
- Reconsultar abans si signes d’alarma (símptomes neurològics o canvi de les característiques del dolor).

Preguntes directes:
Fem alguna prova? Si en un mes no millora el dolor farem proves d’imatge
 12. ESTACIÓ HTA AMB ACTOR

Arriba un home a consulta dient que s’ha detectat a la farmàcia tensions molt altes (190).

Anamnesi

- És el primer cop que es detecta una pressió tan alta, o bé ja li havia passat abans?
- Si en el passat ja havia estat diagnosticat de HTA (>140/90) preguntar pel TRACTAMENT
- Preguntar per altres factors de risc cardiovascular (diabetis, dislipèmia, obesitat)
- Malaltia actual: preguntar si hi ha algun factor que hagi pogut provocar aquesta “crisi hipertensiva”: hàbits
alimentaris (sal, aliments en conserves, cafè, tabac i altres hàbits tòxics), estrès laboral/familiar, etc.
- Preguntar per clínica compatible amb lesions d’òrgans diana de la TA: cefalea, vertigen, visió borrosa, dèficit
motor o sensitiu (possible AIT), palpitacions, dolor toràcic, dispnea, edemes, signes de claudicació intermitent,
extremitats fredes, simptomatologia urinària (polidípsia, poliúria, nictúria, hematúria)

Exploració física

- Fons d’ull, si hi ha oftalmoscopi

- PENDRE DE NOU LA TENSIÓ A LA CONSULTA
o Mateix braç que el que s’ha mesurat abans
o Si és manual: col·loca el maneguet amb la fletxa arterial a la part anterior del braç, centrat. Fica el
fonendoscopi just a la zona de flexió de l’avant-braç (la membrana per sota el maneguet, però no cal que
fiquis la campana també a sota perquè no t’hi cabrà si has ajustat bé el maneguet). Infla el maneguet
mirant l’agulla de la pressió fins que marqui 180 mmHg, i obre la rodeta per deixar sortir l’aire, tot mirant
l’agulla. El primer batec es la TAS i l’últim batec la TAD.
- Si l’actor et diu que CONTINUA amb TENSIÓ ALTA: Li dius que li dones un captopril i que s’esperi a la sala
d’espera durant 30 min abans de tornar-li a prendre la tensió. Si continua amb tensió alta, TORNA A DONAR
CAPTOPRIL i que torni a esperar. Si després del segon cop continua amb la tensió alta es pot donar
DIAZEPAM sublingual (m’ho ha dit la infermera d’urgències jeje), o un tercer captopril o amlodipino. Si tot
i així segueix amb crisi: derivar a l’Hospital.
- Si el pacient habitualment diu que pren medicació antihipertensiva, s’ha de revisar el que pren i preguntar si
compleix la dieta. Si ho fa tot bé, s’ha de plantejar un canvi de tractament:
o HTA grau I (>160/100): augmentar la dosi del fàrmac que ja pren o canviar-lo per un altre
o HTA grau II (>160/100): combinar els dos fàrmacs que ja pren a dosis completes o afegir un tercer
- RECOMANAR MESURES NO FARMACOLÒGIQUES: Deixar de fumar, reduir la ingesta de sal, augmentar
la fruita i la verdura i no menjar aliments conservats, reduir el pes, reduir l’alcohol, etc.

Estació HTA - Escriure

1. Què li recomanaries a un pacient que arriba sota TA 147/89?

o Preguntar per FRCV i anamnesi detallada (si és de debut, si tractament, si factors desencadenants)
o Li prendria la TA dos cops a la consulta. Faria la mitjana. Recomanaria un total de 2 visites successives calculant
la TA i segons resultats valorar tractament.
  Informació de AMIR: Ante una única determinación de presión arterial elevada debe confirmarse el
diagnóstico de hipertensión arterial haciendo al menos dos medidas de la presión arterial por visita durante al
menos 2 visitas (extraído de la última actualización de 2013 de las guías europeas de hipertensión arterial).
Además es importante descartar la posibilidad de que se trate de una hipertensión de bata blanca, para cuyo
despistaje tiene gran utilidad la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).
2. Digues 4 complicacions de la HTA:
Arteriosclerosis, nefropatia hipertensiva, retinopatia, accidents cerebro-vasculars.
3. Proves complementàries útils i resultats que poden donar:
1. Fons d’ull amb edema de papil·la, o hemorràgies en flama, o encreuaments arterials
2. Electrocardiograma: Hipertròfia ventricular esquerre (ona R alta en V5-V6, ona S profunda en V1-V2, Eix
normal o desviat a l’esquerre, bloqueig de branca esquerre, descens de ST i ona T en derivacions laterals,
ona P ampla o predominament negativa en V1)
3. Analítica: albuminúria
4. Què mesuraries en una analítica?
Glucèmia en dejú, colesterol en dejú (total, LDL i HDL), TG en dejú, potassi, àcid úric, creatinina, hemoglobina,
hematòcrit i HbA1c.
5. Tractament d’elecció de a HTA en un diabètic
Iniciar 10 mg d’enalapril
6. Mesures no farmacològiques per la HTA
Dieta mediterrània (fruites i verdures, disminuir greixos, reduir consum de sal i menjar en conserves)
Perdre pes
Abandonar el tabac
Fer exercici
Evitar AINES
7. Calcular risc cardiovascular
Els paràmetres a tenir en compte pel càlcul del risc cardiovascular són els següents i es realitza a partir de les
taules de Framingham:

Edat Fumador (Sí/No) Diabètic (Sí/No)

Sexe Colesterol total Colesterol HDL

PA sistólica PA diastòlica
 13. TREMOLOR

Primera estació
Cas: Dona de 55 anys amb tremolor a una mà dreta unilateral des de fa 2 mesos que ve molt preocupada, no vol tenir
Parkinson. [Destaquen que en aquesta estació cal anar ràpid perquè se’t tira el temps a sobre i que sobretot molt important
agafar apunts de l’anamnesi i l’exploració perquè caldrà escriure-ho a la següent estació.]

Anamnesi
Demanar antecedents personals, familiars i patològics (document general).
- A destacar, caldrà preguntar també per problemes de tiroides, per si pateix d’ansietat, per problemes de depressió,
per antecedents familiars de tremolors semblants.
- Demanar si pren medicació regularment (amiodarona per arrítmia i flunarizina per marejos), quina i a quina
dosi. Preguntar per nous tractaments i dates d’introducció, i també per tòxics.
Malaltia actual:
- Quan va començar el tremolor?
- Característiques del tremolor? Quan està en repòs, quan fa un moviment o quan manté una postura? Continu o
només a vegades?
- A banda de la mà, ha notat tremolor en algun lloc més?
- Ho relaciona amb alguna cosa (estimulants com el cafè, ha deixat de prendre alguna medicació com BZD o
alcohol, més ansietat, algun problema, alguna medicació nova)? Empitjora o millora amb alguna cosa (alcohol)?
- Altres símptomes acompanyants? Si diu que no, es pot preguntar específicament per alteracions del gust/olfacte,
formiguejos, alteració dels esfínters, alteració de la marxa o caigudes, insomni i malsons o ortostatisme.
- Implicacions a la seva vida diària? (Coses que no pot fer, activitats que ha deixat de fer per culpa del tremolor:
deixa d’anar a manualitats). Sobretot mostrar-se empàtic i preocupat per com li afecta.

Exploració física
- Estat general (hidratació, color), FC, FR, SatO2, tensió arterial
- Exploració cardiovascular (auscultació, polsos) i respiratòria (auscultació)
- Palpar tiroides
- Exploració neurològica completa i orientada al Parkinsonisme:
 Parells cranials (ràpid), força muscular passiva i activa, sensibilitat tàctil (i reflexes si et donen martell)
 Tremolor: Demanar que posi les mans relaxades sobre els cames (tremolor de repòs), que aguanti els
braços estirats davant seu (postural), i que faci la maniobra dit-nas (cinètic). Mirar si és simètric o no.
 Signes de Parkinsonisme:
o Comprovar rigidesa davant de moviment extremitat passiu (roda dentada). Si no apareix fer test
Froment (tu li vas movent el braç donant cercles passivament i li demanes que faci flexió de l’altre
braç)
o Demanar que faci finger tapping per mirar la bradicinèsia (moviment de pinça repetit i ràpid)
o Reflexe glabelar: Picar al front entre els ulls del pacient demanant que no pestanyegi. Una persona
amb Parkinson pot ser que no pugui evitar-ho.
 o Romberg i exploració de la marxa (que s’aixequi i camini, mirant si augmenta la base de sustentació,
si li costa arrencar a caminar i si mou els braços) i demanar que faci marxa en tàndem (un peu davant
de l’altre)

Maneig
- Segons el que veiem a l’exploració, ens demanarà una impressió diagnòstica. Sobretot tranquil·litzar a la pacient
(està molt angoixada) i dir-li que pot ser pels fàrmacs que pren (amiodarona).
- Demanar analítica sanguínia (hemograma complet, glucèmia, hormones tiroidals, bioquímica renal i hepàtica i
ionograma)

Segona estació
- Redactar anamnesi i exploració física
- 3-4 diagnòstics diferencials: Malaltia de Parkinson, Parkinsonisme secundari a fàrmacs, Tremolor essencial,
Hipertiroidisme, Síndrome d’abstinència, Feocromocitoma
- Maneig
• Explicar a la pacient que sospitem que pugui ser degut a l’amiodarona, i que consultarem amb el seu
cardiòleg per veure si es pot fer un canvi en el tractament (substituir-la per flecaïnida).
• Esperarem 6 mesos per veure evolució i reavaluarem.
• En cas que surti alteració de les hormones tiroidals farem tractament corresponent. Si no cedeix, donarem
L-Dopa i si millora, podrem diagnosticar-la de Parkinson.
• En cas que penséssim que es tracta d’un tremolor essencial, donaríem propanolol.
 14. RCP EN ADULT I NEN

Adult:
1. Protegir
2. Comprovar consciència (parlar, estímuls tàctils, pessics)
3. Cridar ajuda sense separar-nos de la víctima. Depèn on siguem, caldrà que col·loquem el nen sobre una superfície
dura, en decúbit supí i amb el cos alineat.
4. Obrir la via aèria. Existeixen 3 maniobres: front-mentó (aixecar el mentó amb dos dits mentre amb l’altra mà es
ira el front enrere) o subluxació anterior mandibular (si sospita lesió cervical).
5. Comprovar respiració (acostar orella a la boca i nas del pacient mentre mirem el pit, 10 segons). Si respira
normalment, el posem en posició lateral de seguretat.
6. Si no respira o ho fa a bocanades, activar el SEM (112)
7. Compressions toràciques i ventilacions boca a boca (30:2). Hem d’estar de genolls a l’alçada del pacient (si cal,
ens pugem a la camilla on es troba) i pressionar amb els braços totalment rectes, de manera que tota la nostra força
i pes vagin dirigits al pit del pacient.
8. Només en ofegament, intoxicació o traumatisme: la parada respiratòria provoca la cardíaca, el procediment varia
molt: cal fer 1 minut de RCP abans de demanar ajuda, com si ho féssim en nens.

Lactant:
1. Protegir
2. Comprovar consciència (parlar, estímuls tàctils, pessics lleus)
3. Cridar ajuda sense separar-nos de la víctima. Depèn on siguem, caldrà que col·loquem el nen sobre una superfície
dura, en decúbit supí i amb el cos alineat.
4. Obrir la via aèria. Existeixen 3 maniobres: front-mentó (no la podem fer si el nen s’ha ofegat, electrocutat,
accidents de trànsit o que s’hagi precipitat d’un lloc alt o si veiem hematomes per sobre la cintura escapular), tracció
de la mandíbula (posem el dit gros dins la boca del nen i estirem cap amunt i endavant) o subluxació mandibular.
5. Comprovar respiració (veure, escoltar i sentir 10 segons)
6. Si respira el posem en posició lateral de seguretat. Si no respira, 5 ventilacions profundes i lentes (1 segon) boca a
boca-nas (en el nen seria boca a boca tapant el nas amb la mà, però en el lactant és boca a boca-nas). Mentre fem la
insuflació, cal mirar el tòrax i si no s’aixeca cal pensar que hi ha una obstrucció o quela via aèria no està ben oberta
i recol·locarem al pacient perquè estigui el cap ben tirat enrere.
7. Comprovar signes de circulació: En el lactant palpem pols braquial, a l’aixella (en el nen palpem pols carotidi).
Durant 10 segons.
8. Iniciar compressions toràciques (si absència signes circulació o <60bpm). Es fan al 1/3 inferior de l’estern, a
100bpm i deprimint 1/3 del tòrax. Cal deixar elevar el tòrax sense retirar la mà. Es fan amb dos dits (en el nen amb
una sola mà). Ritme 15:2.
9. Activar el SEM (112) al cap d’1 minut, informat que hi ha un nen amb aturada, l’edat del nen i el lloc de
l’emergència.
10. Cada 2 minuts anirem parant i durant 10 segons comprovarem signes circulatoris, respiració espontània i
consciència.
 Continuarem fins:
- La recuperació de circulació i respiració espontània.
- Arribada d’un equip qualificat.
- Esgotament i/o perill
- Més de 30 minuts sense resposta

En ambdós casos has de posar un DEA (has de seguir les instruccions que et diu la màquina).
Al final es fan preguntes directes:
- Ritmes desfibril·lables? Només fibril·lació ventricular i taquicàrdia ventricular sense pols.
- Quan no fer RCP? Quan existeix document de voluntats anticipades, quan no pots establir la teva pròpia
seguretat, quan el pacient ja està mort.
- Quan aturar RCP? Esgotament i/o perill, més de 30 minuts sense resposta del pacient, arribada d’un equip
qualificat, recuperació de la circulació i/o respiració espontània del pacient.
-