Form Berita Acara Kehilangan / Kerusakan Alat Pelindung Diri (APD)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama :

Nomor ID karyawan :

Posisi / Jabatan / Lokasi Kerja :

Tanggal Kehilangan / Kerusakan APD :

Masalah APD : * Hilang / Rusak

Jenis APD :

Helm Safety Rompi

Kacamata Safety Safety boots

Safety boots (rubber/karet) Lain-lain

*Coret yang tidak perlu

Tanggal terakhir Di cek dan di tanda

: / / :
menerima APD tangani oleh Procurement

Jelaskan permasalahannya :

Keterangan:
- APD yang rusak karena melindungi karyawan dari incident maka wajib dilengkapi laporan investigasi.
- Biaya penggantian (pemotongan gaji) dikarenakan APD rusak atau hilang akibat kelalaian atau kecerobohan
karyawan.

*Pemotongan gaji akibat kelalaian atau kecerobohan karyawan : Ya Tidak

Yang membuat Di Setujui

Di cek oleh,
laporan, oleh,
(Karyawan) (Supervisor) (Manager/Superintendent)

*Diisi oleh Manager atau Superitendent (ref. IMS_001_STD_GEN PPE replacement matrix)

IMS_013 GEN Berita acara kehilangan/kerusakan APD