LAMPIRAN I

TEORI INDIKATOR KLINIK KEPERAWATAN

A. KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY)

1. Dekubitus
Dekubitus adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan gangguan
integritas kulit. Terjadi akibat tekanan, gesekan, dan atau kombinasi di daerah
kulit dan jaringan di bawahnya. Prevalensi pasien yang akan mengalami
dekubitus diestimasi sebesar 5–15%, tetapi hal ini hampir semuanya dapat
dicegah.

Klasifikasi dekubitus dibagi 4 tingkat, yaitu:

A. Klasifikasi I
Meliputi lapisan epidermis
Tekanan yang dapat diamati berkaitan dengan perubahan keutuhan kulit
yang merupakan indikator sebagai pembanding daerah berdekatan atau
berseberangan pada tubuh meliputi perubahan satu atu lebih :
1) Suhu kulit dingin atau hangat
2) Konsistensi jaringan baik
3) Sensasi nyeri, gatal, kemerahan
4) Luka tampak sebagai kemerahan menetap pada pigmen kulit terang
sedangkan pada kulit yang gelap dekubitus terlihat bewarna menetap
merah, biru atau keunguan

B. Klasifikasi II
Meliputi lapisan epidermis dan dermis atau keduanya
Sebagian ketebalan kulit hilang yang meliputi epidermis, dermis atau
keduanya. Luka permukaan dan secara klinis sebagai suatu abrasi,
blister atau lobang dangkal.

17
C. Klasifikasi III
Meliputi lapisan lemak subcutan
Hilangnya secara penuh ketebalan kulit meliputi kerusakan atau nekrosis
dari jaringan subkutan yang dapat meluas ke bagian bawah tetapi tdk
melewati fasia. Adanya luka secara klinis sebagai lubang dalam dengan
atau tanpa mengikis jaringan yang ada di sebelahnya.

D. Klasifikasi IV
Meliputi lapisan fascia dan otot dapat sampai tulang
Hilangnya secara penuh ketebalan kulit denga kerussakan yang luas,
nekrosis jaringan atau kerusakan otot, tulang atau struktur pendukung
(seperti tendon atau kapsul sendi). Rongga dan saluran sinus juga dapat
dikaitkan dengan luka tekan derajat IV.

Pasien yang berisiko terjadi dekubitus adalah pasien baru setelah dilakukan
pengkajian memiliki satu atau lebih faktor resiko sebagai berikut:
a. Usia lebih dari 75 tahun
b. Ketidakmampuan bergerak pada bagian tertentu dari tubuh tanpa
bantuan, seperti pada cidera medula spenalis atau cidera kepala atau
mengalami penyakit neuromuskular
c. Malnutrisi, obesitas
d. Berbaring lama ditempat tidur atau penggunaan kursi roda
e. Mengalami kondisi kronik seperti DM, Penyakit vaskuler
f. Inkontinen urine dan feses, yang dapat menyebabkan iritasi kulit akibat
kulit yang lembab

Lokasi pressure ulcer yang sering terkena :

1. Belakang kepala
2. Sikut
3. Sacrum dan coccyx
4. Tumit

18
 5. Trochanter
6. Malleolus

2. Pasien Jatuh
Pasien Jatuh adalah peristiwa jatuhnya pasien dari tempat tidur ke lantai atau
tempat lainnya yang lebih rendah pada saat istirahat maupun saat pasien
terjaga yang tidak disebabkan oleh penyakit stroke, epilepsy, seizure, bahaya
karena terlalu banyak aktivitas.

Pasien yang berisiko jatuh adalah pasien yang dikatagorikan mempunyai satu
atau lebih faktor resiko jatuh pada saat pengkajian keperawatan sebagai
berikut :
a. Pengkajian faktor resiko intrinsik
1) Karakteristik pasien dan fungsi fisik umum
 Usia 65 tahun atau lebih
 Gender: osteoporosis
 Disability/immobility
 Ketikseimbangan kemampuan gaya berjalan
 Gangguan motorik
 Ketidakmampuan aktivitas fisik
 Menggunakan alat bantu (kursi roda, walker, cane)
 Riwayat jatuh tiga bulan terakhir karena kondisi fisiknya
 Gangguan sensori
 Hambatan komunikasi
 Slow reaction times
 Defisit mental
 Incontinensia alvi dan urin
2) Diagnosis/ Perubahan fisik
 Defisit Mental
 Penyakit Akut
 Kondisi musculoskeletal dan neuromuscular
 Ketidaknormalan gaya berjalan (fatigue, arthritis, parkinson,
osteoporosis)
 Keterbatasan mobilitas karena problem pada kaki
 TIA (vertigo, dizziness, fainting)
 Seizure
 Stroke
 Penyakit serebral
 Hipotensi ortostatik
3) Medikasi dan interaksi obat
 Polifarmasi (lebih dari empat medikasi)
 Diuretik dan laxative
 Sedative, tranquilizer
 Psychotropic
 Antidepresan
 Obat yang dapat meningkatkan injuri seperti antikoagulan,
antiaritmia
4) Kondisi mental/ penggunaan alcohol
 Gangguan memori

19
  Mental confusion
 Impulsive
 Kecemasan tinggi
 Delirium

b. Pengkajian faktor resiko ektrinsik

1) Karakteristik Lingkungan
 Tingkat pencahayaan yang dapat menyebabkan gangguan
penglihatan
 Permukaan lantai yang dapat menyebabkan terpeleset
 Furniture
 Posisi ketinggian tempat tidur
 Kunci tempat tidur
 Penggunaan/tipe side rails
 Ketikdaktersediaan handrails, call bell
 Penggunaan alat bantu: wheelchair
 Lama rawat

3. Restrain
Restrain adalah alat bantu yang digunakan untuk mobilisasi, terutama untuk
pasien bingung atan disorientasi. Restrain hanya digunakan bila metode lain
sudah tidak efektif.

Tujuan dipasangnya restrain adalah:

a. Mencegah terlepasnya IV line, balutan luka atau kateter lain yang
terpasang.
b. Mencegah pasien terjatuh dari tempat tidur atau kursi.
Cidera yang mungkin terjadi pada saat dipasang restrain:
a. Luka / lecet
b. Jatuh
c. Aspirasi

Saat terpasang restrain yang perlu diperhatikan adalah:

a. Sirkulasi ekstremitas adekuat atau tidak.
b. Ada atau tidaknya gangguan ekstremitas kulit.
c. Keluarga dan pasien mengerti/mengetahui atau tidak mengenai alasan
dipasangnya restrain.
d. Jangan tidurkan pasien dengan supine position, jika muntah bisa terjadi
aspirasi.
e. Cek posisi restrain, jika terlalu longgar/besar bisa terlepas dari
ekstremitas, bila terlalu kecil akan mengganggu sirkulasi.
f. Jangan pasang restrain pada ekstremitas yang tidak bisa bergerak
(parese).

4. Kesalahan dalam Pemberian obat oleh Perawat

Kesalahan dalam pemberian obat oleh perawat terjadi jika perawat
melakukan kesalahan dalam prinsip 6 benar dalam pemberian obat, yaitu:
a. Benar pasien
b. Benar obat

20
 c. Benar waktu pemberian
d. Benar dosis obat
e. Benar cara pemberian
f. Benar dokumentasi
Kejadian kesalahan pengobatan pasien yang dirawat inap dapat
mengakibatkan keadaan fatal atau kematian

B. KETERBATASAN PERAWATAN DIRI

Kebersihan dan perawatan diri merupakan kebutuhan dasar manusia yang harus
terpenuhi agar tidak timbul masalah lain sebagai akibat dari tidak terpenuhinya
kebutuhan kebersihan dan perawatan diri, misalnya penyakit kulit, rasa tidak
nyaman, infeksi saluran kemih, dll. Perawatan diri menurut American Nurses
Assoiciation (1996) adalah makan, mandi, berpakaian–penampilan, dan eliminasi
(berkemih dan defekasi).

Kebutuhan perawatan diri tidak selalu dapat dilakukan secara mandiri,

penyebabnya antara lain keadaan sakit, sehingga pasien mengalami
keterbatasan. Sakit adalah keadaan abnormal dimana fungsi fisik, emosional,
intelektual, perkembangan, sosial atau spiritual menurun atau berubah
dibandingkan dengan keadaan individu sebelumnya. Sistem keperawatan adalah
sistem yang membantu pasien memenuhi kebutuhan perawatan diri.

Pemenuhan perawatan diri pasien yang mengalami keterbatasan diri untuk

mandi, berpakaian, dan toileting (eliminasi). Keterbatasan diri dibagi menjadi
keterbatasan sebagian dan total, sehingga menyebabkan tingkat ketergantungan
sebagian dan total pada asuhan keperawatan.

Cara yang dilakukan perawat untuk membantu memenuhi perawatan diri pasien:
1. melakukan tindakan perawatan diri untuk pasien (makan, mandi, berpakaian
dan eliminasi sesuai pola normal)
2. membimbing pasien melakukan sebagian perawatan, memberikan informasi
dan sumber-sumber di komunitas
3. memberikan dukungan dan anjuran
4. memberikan lingkungan yang kondusif
5. mengajarkan pasien: pengetahuan atau keterampilan

Tindakan keperawatan:
1. membantu keseluruhan kebutuhan perawatan diri (wholly compensatory)
2. membantu sebagian kebutuhan perawatan diri (partly compensatory)
3. membantu dalam bentuk pendidikan (educative supportive)

Peran Perawat dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri pasien:

1. pemberi pelayanan : akuntabel, klinikal kompeten, kritis, komitmen pada
asuhan
2. mengelola perawatan (manage of care)
3. sebagai anggota tim keperawatan
sebagai bagian tim kesehatan

21
C. KEPUASAN PASIEN

Tingginya tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan keperawatan tercapai bila

terpenuhinya kebutuhan pasien/keluarga terhadap pelayananan keperawatan
yang diharapkan.

Tingkat kepuasan pasien berdasarkan skala dikaitkan dengan efisiensi,

efektifitas, biaya dan perilaku terdiri dari:
a. Kelengkapan dan ketepatan informasi
Informasi dikatakan lengkap bila pasien diberikan informasi tentang:
1) Orientasi : Petugas, ruangan, fasilitas
2) Hak dan kewajiban pasien
3) Validasi, klarifikasi, fasilitasi penyakit dan pengobatan
4) Rencana tindakan keperawatan

b. Penurunan kecemasan
Menurunnya tingkat kecemasan setelah dilakukan intervensi keperawatan:
1) Dapat tidur
2) Tenang
3) Mampu beraktivitas sesuai kondisi
4) Mampu berkomunikasi

c. Perawat trampil profesional

Perawat dalam melakukan praktek keperawatan:
1) Perawat terampil
2) Cepat membuat keputusan
3) Bertanggung jawab terhadap tindakan yang dilakukan
4) Perawat mau memberikan penjelasan
5) Cepat tanggap

d. Pasien merasa nyaman

Suatu kondisi dimana pasien Terpenuhi kebersihan diri, bebas dari rasa nyeri:
1) Kebersihan diri terjaga
2) Nyeri dalam skala 1-3 (nyeri ringan)

e. Terhindar dari bahaya

Suatu kondisi dimana pasien terhindar dari bahaya :
1) Dekubitus/ luka karena tekanan
2) Kesalahan pemberian obat
3) Jatuh

f. Privacy terjaga
Suatu keadaan dimana perawat dalam melakukan tindakan dapat :
1) Melindungi pasien
2) menjaga kerahasiaan pasien

g. Perawat ramah dan empati

Suatu keadaan dimana perawat peduli terhadap masalah pasien serta
memberikan pelayanan
1) Penampilan menarik
2) Selalu siap menolong dan melayani pasien

22
 3) Mau mendengar keluhan pasien
4) Berkomunikasi dengan baik
5) Sopan
6) menghargai

Tingkat kepuasan diperoleh melalui suatu instrumen berupa survey kepuasan

pasien/keluarga terhadap pelayanan keperawatan yang mencakup aspek-aspek
di atas.
Kriteria Pasien yang dilakukan survey adalah setiap pasien baru yang telah:
a. dirawat selama 3 hari
b. tidak pulang paksa
c. pulang hidup

D. KECEMASAN
Cemas adalah perasaan was-was, kuatir atau tidak nyaman seakan-akan terjadi
suatu yang dirasakan sebagai ancaman.

Skala Pasien Cemas (1-10) :

 8-10 : Cemas ringan
Ketegangan yang dialami sehari-hari, mampu memecahkan masalah sendiri,
waspada, lapang persepsi meluas.
 6-7 : Cemas sedang
Fokus pada hal yang menjadi perhatiannya, lapang persepsi menyempit,
mampu melakukan dengan arahan.
 3-5: Cemas Berat
Lapang persepsi sangat sempit, hanya mampu berpikir untuk hal kecil, perlu
banyak arahan untuk berpikir tentang hal lain.
 1-2: Panik
Kehilangan kendali diri, tidak mampu melakukan apapun, biasanya dengan
disorganisasi kepribadian, peningkatan aktifitas motorik, kegagalan
berhubungan, persepsi terganggu, tidak mampu berkomunikasi efektif.

Materi pendidikan/penyuluhan kepada pasien yang diberikan dan review oleh

pasien, diidentifikasikan pada skala 8 -9 yang berarti kecemasan pasien
normal/adaptif. Apabila skala kurang dari 8 diidentifikasikan pasien cemas
sedangkan jika skala diatas 9 maka pasien diidentifikasikan bebas dari cemas.

Materi pendidikan/penyuluhan direview kembali oleh perawat dan dilakukan

tanya jawab, diidentifikasikan pada skala 8 -9 yang berarti kecemasan pasien
normal/adaptif. Apabila skala kurang dari 8 diidentifikasikan pasien cemas
sedangkan jika skala diatas 9 maka pasien diidentifikasikan bebas dari cemas.

Informasi yang cukup diberikan untuk mengurangi cemas, diidentifikasikan pada

skala 8 -9 yang berarti kecemasan pasien normal/adaptif. Apabila skala kurang
dari 8 diidentifikasikan pasien cemas sedangkan jika skala diatas 9 maka pasien
diidentifikasikan bebas dari cemas

Cemas dalam tingkatan Sedang, Ringan, Berat, dan Panic dimanifestasikan

dengan:
1) Penyesalan, dan gerakan lambat
2) Bingung, bertanya berulang–ulang

23
 3) Merasa tidak mampu
4) Takut akan konsekuensi yang tidak spesifik
5) Khawatir akan terjad perubahan hidup
6) Berfokus pada diri sendiri
7) Peningkatan ketegangan
8) Pernafasan meningkat
9) Takut, gemetar, dan tremor
10)Ketakutan dan merasa tidak berdaya
11)Stimulasi saraf simpatik (cardio vaskuler meningkat)
12)Tidak bisa tidur
13)Sering berkemih
14)Persepsi menyempit
15)Murung, gugup, dan tertekan
16)Diare
17)Emosional
18)Pupil melebar

E. KENYAMANAN
Rasa nyaman (comfort) adalah bebas dari rasa nyeri atau nyeri terkontrol.Rasa
nyeri merupakan sebuah rasa/emosi yang tidak menyenangkan. Nyeri dapat
disebabkan oleh satu atau lebih penyebab atau bahkan tidak diketahui
penyebabnya. Keberadaan atau ketidakberadaan penyebab bukanlah suatu
indikator seseorang merasakan sakit. Penting untuk dipahami bahwa nyeri akan
ada ketika seseorang mengatakan nyeri itu dialaminya. Nyeri bisa mempengaruhi
sistem tubuh manusia, psikososial, ekonomi dan spiritual, menyebabkan suatu
kondisi bertambah parah.

Manajemen nyeri yang buruk merupakan suatu indikator dari kualitas asuhan
yang buruk. Semua manajemen nyeri berdasarkan kepada respon (pernyataan)
individu. Tujuan dari manajemen nyeri adalah memaksimalkan rasa nyaman dan
meningkatkan kualitas hidup pasien. Nyeri yang tidak dikenali dapat
dimanifestasikan sebagai gejala perilaku, depresi, cemas dan menurunnya
interaksi sosial.

Tiga faktor yang dapat menyebabkan tidak adekuatnya manajemen nyeri, yaitu:
1. Tidak adekuatnya pengkajian nyeri
2. Potensial resiko dari pengobatan nyeri
3. Penggunaan yang terbatas/sedikit dari intervensi non-farmakologi dalam
manajemen nyeri

Barrier (penghambat) dalam manajemen nyeri antara lain dipercayainya bahwa:

1. Nyeri adalah bagian dari proses penuaan
2. Orang dewasa atau lansia mengeluh nyeri karena mereka butuh perhatian dari
lingkungannya
3. Lansia kurang merasakan nyeri dibandingkan dengan usia dibawahnya.
4. Nyeri pada pasien yang mengalami gangguan kognitif lebih sulit diidentifikasi
dan diobati.

24
 Manajemen nyeri sebagai suatu pendekatan tim:
Pasien HHAs Familiy/caregiver

Evaluation of a patient’s pain is best achieved

by a team approach

Physician Nurses/therapist Other healthcare staff

Manajemen nyeri menggunakan pendekatan multimodalitas yaitu:

1. Berdasarkan kebutuhan dasar manusia
2. Positioning (perubahan posisi), penggunaan alat bantu, distraksi
3. Relaksasi, imajinasi
4. Terapi musik
5. Terapi aktivitas
6. Konseling dan dukungan
7. Medikasi : non-opioid, Opioid, Adjuvant untuk neuropathic pain
8. Terapi non-farmakologi lainnya

F. PENGETAHUAN
Indikator pengetahuan terdiri dari pengetahuan tentang penyakitnya dan dischard
planning.

Indikator pengetahuan di Ruangan Bedah:

Pasien dapat menyebutkan cara perawatan diri pasca operasi dan perawatan
ketika pasien pulang:
1) Tanda dan gejala luka infeksi (Peningkatan suhu tubuh, kemerahan, bengkak,
mengeluarkan cairan) (95-97%)
2) Tata cara minum obat di rumah & efek samping obat (95-97%)
3) Tingkat aktifitas tanpa gejala, sesak nafas, rasa nyeri dan lemah (93-95%)
4) Perawatan luka (95-97%)
5) Bila pasien tidak paham, diberikan informasi ulang (95-97%)

Indikator pengetahuan di Ruang Paru & Jantung:

Pasien dengan diagnosa myocardial infark dapat menyebutkan cara perawatan
diri ketika pasien pulang:
1) Latihan dan mengukur denyut jantung (95-97%)
2) Pengobatan di rumah (98-99%)
3) Faktor risiko (90-95%)
4) Tanda dan gejala serangan (98-99%)

Indikator pengetahuan di Ruang rawat jalan bedah:

Pasien dapat menyebutkan pengetahuan tentang post operatif perawatan diri dan
perawatan dirumah
1) Tanda dan gejala dari infeksi luka: Peningkatan suhu tubuh, kemerahan,
bengkak, mengeluarkan cairan (95-97%)
2) Cara minum obat dan efek samping obat (95-97%)
3) Perjanjian kontrol ulang (97-99%)
4) Bila pasien tidak paham, diberikan informasi ulang (95-97%)

25
Discharge Planning adalah suatu proses yang dipakai sebagai pengambilan
keputusan dalam hal memenuhi kebutuhan pasien untuk kesempurnaan
kepindahan pasien dari satu tempat perawatan ke tempat lainnya. Dalam
perencanaan pemulangan, pasien dapat dipindahkan kerumahnya sendiri atau
keluarga, fasilitas rehabilitasi, nursing home, hospice, home care atau tempat –
tempat lain diluar rumah sakit.

Pemulangan pasien hanya diputuskan oleh dokter yang merawat, namun

demikian ada beberapa orang lain yang terlibat dalam perencanaan pemulangan
pasien. Keluarga yang akan merawat pasien adalah salah satu orang terpenting
terlibat dalam perencanaan pemulangan pasien. Profesional lain yang terlibat
dalam perencanan pemulangan pasien adalah ” discharge planner”: Perawat,
sosial worker, dan administrator. Discharge planner mempunyai tanggung jawab
bahwa perencanaan untuk pemulangan pasien aman dan adekuat.

Perencanaan pemulangan dimulai sejak pasien masuk, bahkan dapat dilakukan

sebelumnya, sebagai contoh untuk pasien yang akan dilakukan operasi, dokter
telah memberikan penjelasan berapa lama pasien akan dirawat.

Perencanaan pemulangan pasien:

1) Identifikasi mengenai indikator resiko tinggi yang mungkin terjadi pada
perencanaan pemulangan pasien, misal:
a. Kekerasan pada lansia
b. Demensia
c. Tidak mempunyai tempat tinggal
d. Tidak mempunyai biaya
e. Penyakit kronis
f. Multiple diagnosis
g. Adanya penyakit penyerta
h. Terbatasnya support sistem (yang bertanggung jawab/ keluarga/teman)
i. Malnutrisi/diet
j. Dehidrasi
k. Riwayat rawat ulang yang sering
l. Perawatan luka
m. Ketergantungan memenuhi kegiatan sehari-hari
n. Penyakit terminal
o. Subtance abuse.

2) Kaji fungsi fisik dan mental yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan
sehari-hari.
a. Mobilitas:
 kesiapan berjalan
 Langkah-langkah untuk melakukan kegiatan duduk
 ROM saat mandi
b. Persepsi, Kesadaran/status mental terhadap orientasi waktu:
 Penglihatan
 Pendengaran
 Tidur
 Nyeri
c. Aktivitas :
 Transportasi

26
  Merawat anak
 Personal care
 Makan
 Belanja
3) Identifikasi kemungkinanan lama perawatan
4) Kaji dan kolaborasikan tingkat fasilitas perawatan yang berbeda yang
dibutuhkan oleh pasien
5) Kaji kondisi pasien dan perubahan-perubahan yang mungkin terjadi sebagai
hasil treatment.
6) Kaji tanda dan gejala, masalah atau perubahan-perubahan yang mungkin
terjadi pada pasien ketika berada dirumah
7) Kaji dampak potensial dari pemberi asuhan : tanda dari stress, teknik untuk
mengurangi stress
8) Identifikasi nomor tilphone petugas kesehatan yang bisa dihubungi
9) Cek jaminan biaya yang digunakan oleh pasien : Pribadi, jaminan perusahaan,
asuransi dll.
10)Identifikasi pelayanan home care yang akan digunakan jika ada
11)Identifikasi peralatan kesehatan yang dibutuhkan: Alat bantuan nafas, tempat
tidur, kursi roda, tongkat dan kebutuhan untuk memodifikasi tempat
perawatan dirumah
12)Identifikasi transportasi yang akan digunakan untuk pemindahan pasien
13)Identifikasi Jadwal perencanaan tindak lanjut pengecekan kesehatan pasien
14)Identifikasi kebutuhan belajar pasien dan keluarga tentang program
pengobatan atl : dosis, side efek, lama terapi
15)Identifikasi ketrampilan teknis yang dibutuhkan al, pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kursi, prosedur – prosedur perawatan, pengunaan alat dan
monitoring, mengenal tanda dan gejala dan elemen-elemen lain perawatan
pasien.
16)Kaji lingkungan tempat tinggal, atl tidak aman, tinggal sendiri, tidak memiliki
tempat tinggal

27
 LAMPIRAN II

CONTOH FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN KLINIK

I. KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY)

A. Angka Kejadian Dekubitus

Formula Jumlah kejadian dekubitus X 100 %

Jumlah pasien beresiko terjadi dekubitus

Ruangan: Mawar Bulan: April 20 08

Tanggal

No Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah
kejadian 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
dekubitus
2 Jumlah
pasien
beresiko 30 24 14 29 23 27 23 22 14 13 20 15 22 20 24 21 29 30 25 30 26 20 30 22 25 24 20 24 27 22 695
terjadi
dekubitus

Contoh : Angka kejadian dekubitus = 3 X 100% = 0.431%

695

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan: Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan

28
B. Angka Kejadian Kesalahan pada Pemberian Obat oleh Perawat

Formula Angka KTD dalam pemberian obat =

Jumlah pasien yang terkena Kejadian Tidak Diharapkan dalam Pemberian obat x 100%
Jumlah pasien pada hari tersebut

Angka KNC dalam pemberian obat =

Jumlah pasien yang terkena Kejadian nyaris cidera dalam Pemberian obat x100%
Jumlah pasien pada hari tersebut

Ruangan: Anggrek Bulan: April 2008

Faktor Tanggal
ketidaksesuaian/
N kesalahan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
o
1 Salah pasien
Salah nama dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tidak sesuai dengan
Identitas
2 Salah waktu
2.1 Terlambat 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3
Pemberian Obat
2.2 Pemberian Obat 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
yang terlalu Cepat
2.3 Obat Stop Tetap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dilanjutkan
Salah Cara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Pemberian / Route
3.1 cara oral 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.2 Intra vena 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.3 Intra moskuler 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.4 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Salah dosis
4.1 Dosis kurang 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3
4.2 Dosis berlebih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Salah obat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Salah dokumentasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kesalahan 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 9
Jumlah pasien/hari 30 28 25 26 24 28 25 21 24 23 22 27 20 20 23 26 30 27 26 24 25 23 25 20 22 29 26 21 22 21 9
Total pasien 735

29
Contoh:
Angka KTD dalam pemberian obat pada tanggal 1 April 2008 ruang Anggrek =
1 x 100% = 3,33%
30

Angka KNC dalam pemberian obat pada tanggal 12 April 2008 ruang Anggrek =
2 x 100% = 7,41%
27

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

30
C. Angka Kejadian Pasien Jatuh

Formula Jumlah pasien jatuh X 100%

Jumlah pasien yang beresiko jatuh

Ruangan: Melati Bulan: April 2008

Faktor Tanggal
ketidaksesuaian/
No kesalahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
jatuh
2 Junlah pasien 5 6 7 4 3 8 9 3 6 9 3 5 6 4 7 6 8 5 9 7 6 5 4 7 4 7 6 8 5 6 178
yang beresiko
jatuh adalah
pasien baru

Contoh:
Angka kejadian pasien jatuh = 1 x 100% = 0,56%
178

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

31
D. Angka Kejadian Cidera Akibat Restrain

Formula Jumlah pasien dengan cidera akibat restrain X 100 %

Total pasien yang dipasang restrain

Ruangan: Lili Bulan: April 2008

Faktor Tanggal
ketidaksesuaian/
No kesalahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
dengan cidera
akibat restrain
2 Jumlah pasien 5 6 7 4 3 8 9 3 6 9 3 5 6 4 7 8 8 5 9 7 6 5 4 7 4 7 6 8 5 6 180
yang dipasang
restrain

Contoh:
Angka kejadian cidera akibat restrain = 1 x 100% = 0,56%
180

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

32
II. PERAWATAN DIRI

Formula Angka tidak terpenuhinya kebutuhan perawatan diri =

Jumlah pasien yg tidak terpenuhi perawatan diri/bln* x 100%

Jumlah pasien dirawat dgn ketergantungan total & partial care**

Ruangan: Dahlia Bulan: April 2008

Tanggal

No Variabel
Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 21 2 2 2 2 2 2 2 2 3
0 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1 Makan * porsi diet
2 Mandi: *Gigi dan mulut
bersih pada *Mata
*Rambut
*Kulit
*Kuku
*Telinga
*Tidak bau
badan
*Perineal
3 Berpakaian *Baju bersih &
& kering
penampilan *wajah segar
4 Eliminasi *berkemih
*defekasi
Perawatan diri tdk terpenuhi *
Jumlah pasien dirawat dgn
ketergantungan total & partial
care **

Contoh:
Angka tidak terpenuhinya perawatan diri = n x 100% =
N

33
Contoh:
Angka keterbatasan perawatan diri = 5 x 100% = 3,33 %
150

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

34
III. KEPUASAN PASIEN : Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap pelayanan keperawatan

Formula Angka kepuasan =

jumlah pasien yang menyatakan puas thd yankep X 100%
jumlah pasien yg dilakukan survey pada periode tertentu

Ruangan: Lili Bulan: April 20 08

Tanggal
Elemen
No
indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 kelengkapan 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 110
dan
ketepatan
informasi
2 Penurunan 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 100
kecemasan
3 Perawat 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 120
trampil
profesional
4 Pasien 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 110
merasa
nyaman
5 Terhindar 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 140
dari bahaya
6 Perawat 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 120
ramah dan
empati
Total 22 23 25 22 23 25 22 23 25 22 23 25 22 23 25 22 23 25 22 23 25 22 23 25 22 23 25 22 23 25 700
Jumlah 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 150x6
=900
pasien

Contoh:
Angka kepuasan pasien & keluarga = 700 x 100% = 77,78%
900

35
Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

36
IV. KENYAMANAN

a. Angka Tatalaksana Pasien Nyeri

Formula Persentase pasien dengan nyeri yang terdokumentasi dalam askep:
Jumlah total pasien nyeri yang terdokumentasi x 100%
Jumlah total pasien per periode waktu tertentu

Persentase tatalaksana pasien nyeri:

Jumlah total tindakan perawat sebagai respon nyeri x 100 %
Jumlah total pasien terdokumentasi nyeri skala > 4 per periode waktu tertentu

Ruangan: Lili Bulan: April 20 08

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah pasien 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 90
nyeri yang
terdokumentasi
2 Total pasien 5 6 7 4 3 8 9 3 6 9 3 5 6 4 7 8 8 5 9 7 6 5 4 7 4 7 6 8 5 6 180

Contoh:
Angka pasien dengan nyeri yang terdokumentasi dalam askep = 90 x 100% = 50%
180

Ruangan: Lili Bulan: April 2008

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 90
tindakan
perawat sbg
respon nyeri
2 Total pasien 5 6 7 4 3 8 9 3 6 9 3 5 6 4 7 8 8 5 9 7 6 5 4 7 4 7 6 8 5 6 180
nyeri skala > 4

37
 Contoh:
Angka/persentase tatalaksana pasien nyeri = 90 x 100% = 50%
180

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

b. Angka Kenyamanan Pasien

Formula Angka kenyamanan pasien=

Jumlah pasien dengan nyeri terkontrol x 100 %
Jumlah pasien yang terdokumentasi nyeri per periode waktu tertentu

Ruangan: Lili Bulan: April 2008

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah pasien 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 100
dgn nyeri
terkontrol
2 Total pasien 5 6 7 4 3 8 9 3 6 9 3 5 6 4 7 8 8 5 9 7 6 5 4 7 4 7 6 8 5 6 180
yang nyeri

Contoh:
Angka kenyamanan pasien = 100 x 100% = 55,55%
180

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

38
V. KECEMASAN : Identifikasi kecemasan pasien

Formula Angka Kejadian Cemas pada Ruang Rawat Umum =

Jumlah pasien cemas x 100%
Jumlah pasien yang dirawat

Angka Kejadian Cemas pada Ruang Rawat Psikiatri =

Jumlah pasien cemas 3 x 24 jam x 100%
Jumlah pasien yang dirawat dlm waktu 3x24 jam

FORMAT LAPORAN
Ruangan: Bulan:
Tanggal

No Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah 2 1 - 2 - - 3 - - - 1 - - 1 - 2 - - 2 - - - 3 - 1 - 1 - - 1 20
pasien
cemas
2 Jumlah 20 20 20 15 25 20 20 15 20 20 20 25 15 20 20 20 20 25 20 15 20 20 20 15 25 20 20 20 20 25 600
pasien
yang
dirawat

Monitoring Untuk Ruang Psikiatri

Tanggal

No Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah 2 1 - 2 - - 3 - - - 1 - - 1 - 2 - - 2 - - - 3 - 1 - 1 - - 1 20
pasien
cemas:
Panik
Berat
Sedang
Ringan
2 Jumlah 20 20 20 15 25 20 20 15 20 20 20 25 15 20 20 20 20 25 20 15 20 20 20 15 25 20 20 20 20 25 600
pasien
yang
dirawat

39
 Jumlah

Pada bulan April 2007 di Rumah Sakit Melati terdapat pasien cemas 20 orang . Jumlah pasien yang dirawat di Rumah Sakit
Melati adalah 600 orang . Maka Angka Kejadian Pasien Cemas adalah : 20 x 100% = 33,33%
600
Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

40
CONTOH FORMULA IDENTIFIKASI PASIEN CEMAS HARIAN
Tanggal : I April 2007
No MR Skala Jumlah Pasien : 20 pasien
No Pasien Deskripsi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rata-rata
1 08123 Materi pendidikan/penyuluhan kepada V
pasien yang diberikan
dan /review oleh pasien

Materi pendidikan/penyuluhan direview V 8

kembali oleh perawat
dan dilakukan tanya jawab
V
Informasi yang cukup diberikan untuk
mengurangi cemas

2 08567 Materi pendidikan/penyuluhan kepada V

pasien yang diberikan
dan /review oleh pasien
V 6
Materi pendidikan/penyuluhan direview
kembali oleh perawat
dan dilakukan tanya jawab V

Informasi yang cukup diberikan untuk

mengurangi cemas

3 085789 Materi pendidikan/penyuluhan kepada

pasien yang diberikan V
dan /review oleh pasien
8
Materi pendidikan/penyuluhan direview V
kembali oleh perawat
dan dilakukan tanya jawab
V
Informasi yang cukup diberikan untuk
mengurangi cemas

4 Dst… Materi pendidikan/penyuluhan kepada V

Semua pasien yang diberikan 8
jumlah dan /review oleh pasien
pasien V
dalam Materi pendidikan/penyuluhan direview
satu kembali oleh perawat
bulan dan dilakukan tanya jawab V

Informasi yang cukup diberikan untuk

mengurangi cemas 41
VI. PENGETAHUAN

A. Pengetahuan tentang Perawatan Penyakitnya

Formula Jumlah pasien yang kurang pengetahuan x 100%

Jumlah pasien yang dirawat pada periode tertentu

Ruangan: Lili Bulan: April 2008

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
1 Jumlah pasien 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 100
yang kurang
pengetahuan
2 Total pasien 5 6 7 4 3 8 9 3 6 9 3 5 6 4 7 8 8 5 9 7 6 5 4 7 4 7 6 8 5 6 180

Contoh:
Angka pengetahuan pasien tentang penyakitnya = 100 x 100% = 55,55%
180

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

42
B. Discharge Planning

Formula Jumlah pasien yang tidak dibuat discharge planning pada periode tertentu x 100%
Jumlah pasien yang dirawat pada periode tertentu

Ruangan: Lili Bulan: April 20 08

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Tota
l
1 Jumlah pasien 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 30
yang tidak
dibuat
discharge
planning
2 5 6 7 4 3 8 9 3 6 9 3 5 6 4 7 8 8 5 9 7 6 5 4 7 4 7 6 8 5 6 18
Total pasien 0

Contoh:
Angka discharge planning = 30 x 100% = 55,55%
180

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

43
44