HC

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
FORMATO DE HISTORIA CLINICA COMPLETA POR PROBLEMAS
I. ANAMNESIS
1. Fecha de admisión al Servicio:
Fecha y hora de elaboración de la Historia clínica:
Informante:
2. FILIACION:
Nombres y Apellidos:
Edad: Sexo: Raza:
Estado civil: Grado de instrucción:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento: Procedencia:
Ocupación: Religión:
Domicilio actual:
Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario:
HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA 1

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta:
Tiempo de enfermedad:
Forma de inicio: Curso:
Datos negativos pertinentes (DNP):
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito:
Sed:
Orina:
Deposiciones:
Sueño:
Peso:
5. ANTECEDENTES:
a) Personales
- Fisiológicos:
a) Embarazo:
-Controles prenatales:
-Complicaciones:
-Enfermedades interrecurentes:
-Amenaza de aborto:
-Fármacos
-Hábitos nocivos:

b) Natales:
-Peso al Nacer:
-Talla:
c) Posnatales:
-Lactancia:
-Alimentación complementaria:
-Sentarse:
-Gatear:
-Caminar:
-Controles:
-Alergias:
-Inmunizaciones:
-Hábitos:
*Sueño:
*Juegos:
*Biberón:
*Chupón:
- Patológicos:
-Enfermedades Eruptivas:
-Enfermedades Infectoontagiosas:
-Enfermedades Diarreicas:
-Infecciones respiratorias:
-Alergias:

-Intoxicaciones:
-Cirugías:
b) Familiares:
- Padre:
- Madre:
- Hermano:
- Hermana:

6.- REVISION DE SISTEMAS
Síntomas generales:
 Piel y anexos: No comezón
 Linfáticos: No refiere adenomegalia
 Cabeza: No cefalea
 Ojos: No sensación de cuerpo extraño, no refiere visión borrosa
 Nariz: No refiere presencia de cuerpo extraño ni dolor ni secreciones.
 Oídos: No refiere presencia de cuerpo extraño ni dolor ni secreciones. No
hipoacusia.
 Boca, faringe, laringe: No refiere presencia de cuerpo extraño ni dolor ni
secreciones. Ni dificultad en la deglución. No disfonía.
 Cuello: No refiere dolor a la movilidad, no masas, no lesiones.
 Mamas: No dolor, no masas, no lesiones.
 Aparato respiratorio: No tos, no dificultad respiratoria, ni expectoración, no
hemoptisis, no dolor pleurítico.
 Aparato cardiovascular: No dolor de pecho, no palpitaciones.
 Aparato digestivo: No vómitos, no hematemesis ni melena, no vómica, no diarrea
ni estreñimiento. No reflujos ni dolor abdominal.
 Aparato urinario: No disuria, no tenesmo vesical, no hematuria.
 Sistema endocrino: No bocio, no refiere voz ronca, no refiere intolerancia al calor o
al frío.
 Sistema nervioso: No cefalea, no vértigos, no ataxias, no tics, no parálisis, no
apraxias.

II- EXAMEN FÍSICO
1.- SIGNOS VITALES:
Presión arterial: PAM: Temperatura: Pulso radial:
Respiraciones: SpO2: FC:
SOMATOMETRÌA:
Peso: kg Talla: m IMC:
3. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:
Apariencia general de salud:
Estado nutricional y de hidratación:
Estado de higiene:
Posición:
Actitud:
La paciente se encuentra crónicamente enfermo, con procesos reagudizados.
4.- PIEL Y ANEXOS:
PIEL:
Color: Normocrómico, referente a la raza mestiza
Temperatura: Conservada
Humedad: Conservada
Textura: Lisa
Grosor: Piel gruesa
Elasticidad: Conservada
Lesiones:

Herida: Localizado en la yema del 4° dedo del pie, de un tamaño de 2x2 cm
aproximadamente, de bordes definidos, isquémica, sensible a la palpación, de
superficie lisa, rodeada de hiperqueratosis circular.
Eritema: Caliente a la palpación, de forma irregular, de bordes no definidos, localizado
en toda la cara anterior del dedo del pie izquierdo de un tamaño aproximado de 3.8 x
1 cm –y en el tercio distal en el dorso del pie, de un tamaño de 6x4 cm.
PELO:
Color: Negro
Cantidad: Abundante en cabeza, axilas y región pélvica.
Distribución: Uniforme
UÑAS:
Color: Conservado.
Forma: Conservada
Transparencia: Disminuida
Angulo: 160° y lecho ungueal: Conservado
Lesiones: Ausentes
5.- TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
Cantidad: Conservada
Distribución: Uniforme
Edema: Ausente
Otros hallazgos anormales: No se encontraron
6.- GANGLIOS LINFÁTICOS:

No visibles ni palpables al examen físico en las regiones preauricular, retroauricular,
occipitales, submandibulares, mentonianas, de la cadena carotídea, subclaviculares,
axilares y de la región inguinal.
7. CABEZA:
CRÁNEO:
Tamaño: Normocéfalo, Diámetro anteroposterior: 32 cm// Diámetro Transverso: 29
cm//Circunferencia: 54,5 cm// Índice craneal:
Forma: Ovalada
Superficie: Lisa, sin presencia de lesiones
Dolor: Ausente a la palpación
CABELLO:
Color: Negro con presencia de canas
Cantidad: Abundante
Implantación: Conservada
Grosor: Conservada
Humedad: Conservada
Fragilidad: Conservada
CARA:
Facies: Indiferente
Color: Normocrómico
Simetría: Conservada
Movimientos faciales: Conservada

OJOS:
Cejas:
Color: Negro
Cantidad: conservada
Distribución: uniforme
Pestañas: de buena implantación, con su vértice apuntando hacia afuera y de distribución
uniforme.
Párpados:
Posición: Simétrica
Color: Normocrómico
Volumen: Conservado
Movilidad: Conservada, ambos párpados descendían al mismo tiempo.
Hendidura palpebral:
Tamaño: Conservado. Derecho: 1.2 cm Izquierdo: 1.2 cm
Globos oculares:
Posición: Central, conservada
Movilidad: Conservada, móvil en todas las direcciones.
Tensión ocular: Conservada.
Conjuntivas:
Color: Rosadas
9
Humedad: Conservada
HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA

Vascularidad: Conservada, sin presencia de congestión
Córnea:
Transparencia: Conservada
Humedad: Conservada
Superficie: Lisa, sin presencia de lesiones
Pupilas:
Forma: Redondas
Tamaño: Isocóricas. Izquierdo: 4 mm Derecho: 4 mm
NARIZ:
Vestíbulo: Narinas y fosas nasales: permeables y simétricas.
Mucosa nasal:
Color: rosado
Humedad: conservada
Secreción: ausente.
Tabique nasal: De alineación conservada
Paredes laterales: Simétricos y de humedad conservada, con presencia de vellos nasales.
Senos paranasales: no hay presencia de dolor a la palpación
OÍDOS:
Pabellón auricular: De color y temperatura conservada
Implantación: Conservada. Formando un ángulo de 30° con la base.
Forma: Alverja

Tamaño: 5 x 3,5 cm
Movilidad: conservada.
Conducto auditivo externo:
Presencia de cerumen: conservado.
Textura: Lisa
Humedad: Conservada
Consistencia: Conservada
Membrana del tímpano:
Color: Gris, perlado y traslúcido.
Posición: Tangencial
Integridad: Conservada
Audición:
Derecho: Conservada hasta 10 cm
Izquierdo: Conservada hasta 10 cm
BOCA: FARINGE:
Labios:
Color: Rosado Humedad: Conservada
Humedad: Conservada
Mucosa yugal:
Color: Rosado

Humedad: Conservada
Conducto de Stenon: Palpables al examen físico, en la mucosa yugal; ausencia de
dolor e inflamación.
Encías:
Color: Rosado
Humedad: Conservada
DIENTES:
Número: Arcada superior 16, arcada inferior 11.
Estado de conservación: Buen estado de conservación.
Sarro: Ausente.
Prótesis: 3 prótesis; 2 incisivos, 1 molar
Lengua:
Tamaño: 13 x 5.2 cm
Humedad: Conservada
Papilas: 4 por lado con presencia de V lingual
Movilidad: Conservada, sin limitaciones
Suelo y lecho de la boca:
Frenillo: de aproximadamente 0.5 cm
Paquete vascular: visible, conservado.
Color: rosado
12
Humedad: Conservada

Glándulas salivales:
Número: 3 por lado
Tamaño: conservado
Consistencia blanda
Pilar anterior:
Color: Rosado
Mucosa: Húmeda
Úvula:
Forma: Saco de box
Color: Rosado
Mucosa: Húmeda
AMIGDALAS:
Color: Conservadas
Mucosa: Húmedas
Forma: Triángulo con un vértice externo.
8.- CUELLO
Movilidad: Conservada en todas las direcciones.
TRÁQUEA:
Posición: Central
Movilidad: Conservada
13
Vasos sanguíneos: Sin alteraciones

Venas y arterias: Sin alteraciones
Latidos: Ausentes
TIROIDES:
Tiroides no palpable
9.-TÓRAX.
PARED Y CAJA TORÁCICA:
Tamaño: Perímetro torácico: 98 cm//Diámetro Transverso: 32 cm Diámetro
anteroposterior: 22 cm
Superficie: Uniforme
MAMAS:
Forma: Levemente pronunciadas
Tamaño: 17 x 19 cm
Superficie: uniforme
Consistencia: Blanda
Retracciones: ausentes
Pezón:
Forma: Redondas
Secreciones: Ausentes
Retracciones: Ausentes

APARATO RESPIRATORIO
Inspección:
Movimientos respiratorios: Regulares
Amplitud: conservada
Frecuencia: 20 respiraciones por minuto
Duración: 3 segundos
Ritmo: Regular
Tipo de respiración: costal superior
Palpación:
Expansión torácica: Conservada
Amplitud: Conservada
Frémito: Disminuido en base pulmonar derecha
Percusión:
Sonoridad: Submatidez en base pulmonar derecha
Matidez: Hepática, esplénica y cardiaca, conservada
Movilidad o excursión del diafragma: Conservada de 3 – 4 cm
Auscultación:
Ruidos respiratorios:
Murmullo vesicular: Conservada, excepto en base pulmonar derecha.
Traqueobronquial: Conservada
Broncovesicular: Conservada
Ruidos agregados: Crépitos en la base pulmonar derecha

10. APARATO CARDIOVASCULAR:
ARTERIAS:
Pulso arterial:
Frecuencia: Regular
Ritmo: Conservada
Amplitud: Conservada
Depresibilidad: Conservada
Sincronismo: Conservado en frecuencia, disminuido en intensidad en pulso radial y pedio
izquiendo.
Pared arterial:
Superficie: Conservada
Elasticidad: Conservada
Calibre: Conservada
VENAS
Yugulares:
Distensión: Ausente
Reflujo hepatoyugular: Ausente
Miembros superiores: Presencia de circulación colateral
Miembros inferiores: Presencia de circulación colateral
Pared abdominal: Ausencia de circulación colateral

CORAZÓN:
Inspección y palpación:
Impulso apical:
Localización: 5to espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.
Carácter: rítmico
Latidos:
Aórtico: Conservado
Pulmonar: Conservado
Tricuspídea: Conservado
Mitral: Conservado
Percusión:
Matidez cardiaca: Del 5to al 9no espacio intercostal
Auscultación:
Ruido cardiaco 1º y 2º:
Frecuencia: Conservada
Ritmo: Conservada
Intensidad: Conservada
Anormalidades: Ausente
Otros ruidos cardíacos: 3º y 4º:
Ritmo de galope: Ausente
Chasquido de apertura: Ausente
Clic sistólico: Ausente
Frote pericárdico: Ausente
Soplos cardíacos: Ausentes

11. ABDOMEN:
Inspección:
Forma: Depresible
Movimientos: Regulares
Cicatriz umbilical: Conservada
Tumoraciones: No se palpan
Hernias: Ausentes
Vascularidad: Ausencia de circulación colateral
Auscultación:
Ruidos intestinales: Conservados (25 veces/min)
Ruidos vasculares y Latidos: Ausentes
Palpación:
Tensión muscular: Conservada
Dolor: Ausente
Anillo umbilical: Conservada
HÍGADO:
Límites:
Superior: 5° espacio intercostal
Inferior: 2 cm por debajo del reborde costal
Vesícula biliar: No palpable
BAZO: No Palpable

RIÑONES:
Puntos renoureterales anteriores:
Subcostal: Ausente
Ureteral superior: Ausente
Ureteral medio: Ausente
Ureteral inferior: Ausente
Puntos renoureterales posteriores:
Angulo costovertebral: Ausente
Costolumbar: Ausente
INTESTINOS:
Percusión:
Sonoridad: Conservada
Matidez esplénica: Conservada
Matidez hepática: Conservada
12 .SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO:
COLUMNA VERTEBRAL:
Forma: Conservada, en forma de S, con dos curvas convexas y dos cóncavas
Dolor: ausente
Región Lumbar:
Tono muscular:
Dolor: Ausente

Extremidades:
Conformación: conservada
Tamaño: Conservado
Simetría: Conservado
Desarrollo: Conservado
ARTICULACIONES:
Ángulos:
Hombros: Abducción de 180° y aducción de 50°.
Codos: Conservado, extensión: 180° y flexión 160°
Muñecas: Conservado, flexión: 90° e hiperextensión de 70°, movimiento cubital: 50° y
movimiento radial: 20°
Metatarsofalángicas e interfalángicas: Flexión de 90° e hiperextensión de 30° de la
articulación metatarsofalángicas. Flexión de los dedos (formación de puños) y
abducción de los dedos conservados.
Caderas: Conservado. Hiperextensión con rodilla extendida: 90° y con rodilla
flexionada. 120°. Abducción de 45° y aducción de 30°
Rodillas: Conservado. Flexión de 130° e hiperextensión de 15°
Pie: Conservado. Dorsiflexión de 20° y eversión de 45°. Eversión de 20° e inversión de
30°.
Dolor: Ausente
Crepitación: Ausente
Temperatura: Ausente

13. SISTEMA NERVIOSO:
Nivel de conciencia:
Orientación autopsíquica: 7/7
Orientación en el tiempo: 6/6
Orientación en el espacio: 266
Conciencia de la situación: 3/3
Puntaje total: 22/22
Funciones superiores:
Escala minimental: 30/30
Escala de coma de glasglow: 15/15 – Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.
PARES CRANEALES
I. Olfatorio: Conservado
II. Óptico:
Agudeza visual OD- OI: Conservada
Visión de colores: Conservado
Campo visual: Conservado en 130° en ambos ojos
Reflejo pupilar:
Directo: Conservado
Consensual: Conservado
III. IV. VI.
Oculomotores:
Pupilas:
Tamaño: Conservadas (4mm de diámetro cada una)
Forma: Redondeadas

Reflejos fotomotor: Conservado
Reflejo consensual: Conservado
Párpados:
Motilidad: Conservada, movilidad indiferenciada
Posición con la córnea: Central
V. Trigémino:
Motor: Apertura palpebral conservada.
Sensitivo: Conservado
VII. Facial:
Motor: Cierre palpebral conservada
Sensorial: Conservado
VIII. Rama Coclear:
Audición aérea:
Prueba de Rinné: Positivo bilateral
Audición ósea:
Prueba de Weber: No lateraliza
Rama vestibular:
Prueba de índices: Conservado.
Marcha en estrella de Babinsky: Negativo
IX Glosofaríngeo:
Motor: Conservado
Sensorial: Conservado
X Neumogástrico:

Motor: Conservado
XI Espinal:
Rama bulbar: Conservado
Espinal motor: Conservado
XII Hipogloso:
Motor: Conservado
FUERZA MUSCULAR Y TONO
Musculatura Facial: Conservada, el paciente podía sonreír y podía masticar sin dificultad.
Región cervical: Conservada
Tronco: Conservada
Miembros Superiores:
Hombro: Conservado
Codo: Conservado. Ejerce una presión de 120 mmHg en el codo derecho y 100
mmHg en el codo izquierdo.
Muñeca: Conservado, movilidad indiferenciada
Mano: Ejerce una presión de 60 mmHg en la mano derecha y 70 mmHg en la mano
izquierda.
Miembro inferior:
Cadera: Conservado
Rodilla: Conservado. Ejerce una presión de 60 mmHg en la rodilla derecha y 70
mmHg en la rodilla izquierda
Tobillo: Conservado, Movilidad indiferenciada
Pie: Conservado
Tono muscular: Conservado

COORDINACIÓN Y MARCHA
Coordinación:
Dedo-nariz: Conservado
Talón-rodilla: Conservado
Romberg: Negativo
Índice - índice: Conservado
Marcha: Conservada
Apoyo: Ausente
Balanceo: Ausente
REFLEJOS
Profundos (Osteotendinosos):
Maseteriano: Conservado
Bicipital: Conservado
Tricipital: Conservado
Rotuliano: Conservado
Aquiliano: Conservado
Superficiales:
Plantar: Conservado
Otros:
Corneano: Conservado
Fotomotor: Conservado
Nauseoso: Conservado

SENSIBILIDAD
Función sensitiva:
Primaria:
Tacto superficial: Conservado
Dolor superficial: Conservado
Temperatura: Conservada
Vibración: Conservada
Posición de articulaciones: Conservada
Corticales:
Estereognosis : Conservada
Discriminación de dos puntos: Conservada
Fenómeno de extinción: Conservada
Localización de dos puntos: Conservada
Barognosia: Conservado

PROCEDIMIENTOS DEL PLAN:
1) RESUMEN:
Mujer, 65 años, viuda, ama de casa, Lamas, casa de tapial con techo de tejas,
cuenta con todos los servicios básicos.
Tiempo de enfermedad: Diabetes Mellitus tipo 2, hace 25 años.
Hace 8 días:
Herida: Localizada en la yema del 4° dedo del pie izquierdo
Dolor: urente, superficial, constante, en el 4° dedo del pie izquierdo.
Eritema: De 3.8 x 1 cm, en el dorso del 4° dedo del pie izquierdo, y de 6x4 cm en tercio
distal en el dorso del pie izquierdo.
Exámenes complementarios:
Glucosa 255 dg/ml
Examen físico:
P.A.: 120/60 // °T: 36.2 °C // FR: 20 x/min // Pulso: 84 /min
FC: 79 x/min // sO2: 95% // IMC: 22.5
Piel:
Herida: Localizado en la yema del 4° dedo del pie izquierdo. Tipo isquémica. (O-E)
Eritema: Caliente a la palpación, de forma irregular, de bordes no definidos, localizado
en toda la cara anterior del dedo del pie –de un tamaño aproximado de 3.8 x 1 cm –y en
el tercio distal en el dorso del pie, de un tamaño de 6x4 cm. (O-I)
2) IDENTIFICAR LOS PROBLEMAS DE SALUD GUIA (PSG):
Herida: O – E Eritema: O – I Dolor: S - I

Activos Pasivos
Diabetes mellitus tipo II
Herida
Eritema
Dolor
3) PLANTEAMIENTO DE HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
- Inicios de Enfermedad vascular periférica, isquemia de miembros inferiores
(obliteración Tibio-peronéa). Secundaria a Diabetes Mellitos tipo II.
4) EVALUAR LOS TRASTORNOS FISIOPATOLÓGICOS:
Clínico:
En 1920 se estableció la clasificación de La Fontaine que divide a la isquemia
crónica de los miembros inferiores en cuatro grados clínicas.
• Grado I A pesar de existir lesiones ateromatosas el paciente se encuentra
asintomático, ya sea porque la obstrucción del vaso no es completa o porque
se han desarrollado mecanismos de compensación a expensas de arterias
colaterales.
• Grado II Se caracteriza por la presentación de claudicación intermitente. Al
fracasar los mecanismos de compensación el paciente presenta dolor muscular
a la deambulación por hipoxia tisular. La gran mayoría de las veces se localiza
a nivel de masas gemelares y el dolor obliga al paciente a detenerse tras
recorrer algunos metros; con el reposo desaparece el dolor. A efectos prácticos

dividimos este grupo en dos subgrupos: · II-A: el paciente claudica a distancias
superiores a 150 m. · II-B: el paciente claudica a menos de 150 m.
• Grado III Se caracteriza porque el paciente presenta dolor en reposo. Se suele
localizar en dedos y pies, es continuo, progresivamente intolerable, empeora
con la elevación de la extremidad y mejora con el declive de la misma. Se
acompaña de alteraciones de la sensibilidad y la piel aparece fría y pálida,
aunque a veces, con el pie en declive, éste puede verse eritematoso.
• Grado IV Se caracteriza por la aparición de úlceras y necrosis en la extremidad
y con independencia de la capacidad del paciente para caminar. Pueden ser
lesiones más o menos extensas y aparecen entre el 1% y el 3% de todos los
pacientes que desarrollan síntomas.
Forma de presentación:
Obliteración tibio-peronéa: La afectación ateromatosa de arterias tibiales es la
menos frecuente de todas las causas de isquemia crónica. Es más frecuente en
paciente con diabetes y tromboangeitis obliterante. Clínicamente se caracteriza
por claudicación plantar o en ante pie. A la exploración se encuentra ausencia
o disminución de pulsos pedios y tibiales posteriores, hiperestesia al tacto en el
pie, atrofia musculo-cutánea, úlceras o heridas isquémicas en dedos.
Anatómico:
Cambios en la circulación de la Arteria tibial, por ende, en la oxigenación correcta de
los miembros inferiores, en este caso, pie y pierna izquierda.

Fisiopatología:
Se entiende como enfermedad vascular periférica comúnmente llamada
enfermedad arterial periférica al conjunto de cuadros sindrómicos, agudos o
crónicos, generalmente derivados de la presencia de una enfermedad arterial
oclusiva, que condiciona un insuficiente flujo sanguíneo a las extremidades.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la isquemia de los miembros inferiores

puede clasificarse en funcional y crítica. La isquemia funcional ocurre cuando el
flujo sanguíneo es normal en reposo, pero insuficiente durante el ejercicio,
manifestándose clínicamente como claudicación intermitente. La isquemia
crítica se produce cuando la reducción del flujo sanguíneo ocasiona un déficit
de perfusión en reposo y se define por la presencia de dolor en reposo o
lesiones tróficas en la extremidad. En estas circunstancias, el diagnóstico
preciso es fundamental, ya que hay un claro riesgo de pérdida de extremidad si
no se restablece un flujo sanguíneo adecuado, mediante cirugía o tratamiento
endovascular. Diferenciar ambos conceptos es importante para establecer la
indicación terapéutica y el pronóstico de los pacientes con EAP. El grado de
afectación clínica dependerá de dos factores: la evolución cronológica del
proceso (agudo o crónico) y la localización y la extensión de la enfermedad
(afectación de uno o varios sectores).
Etiología:
La aterosclerosis es la principal causa de isquemia en miembros inferiores en
la inmensa mayoría de los pacientes que la padecen (95%)

5) PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS ESPECIFICOS
– Conseguir la remisión de la isquemia.
– Mantener la mejoría obtenida.
– Evitar la progresión de la enfermedad, como una posible amputación.
– Prevenir la recurrencia.
– Reducir los factores de riesgo.
6) PLAN DE TRABAJO:
-PLAN DIAGNÓSTICO
Como ayuda diagnóstica a la historia clínica y al examen físico se podría usar
uno de los siguientes procedimientos:
- Doppler continuo y pulsado, que nos aportarán información sobre la
presencia o ausencia de flujo y características hemodinámicas del mismo
(laminar, turbulento, velocidad de flujo, resistencias distales, en cada uno
de los vasos de las extremidades.
- Eco-Doppler, que aporta información morfológica (calcificaciones de la
pared arterial, placas de ateroma, ulceraciones, trombos intraluminales) y
sobre las alteraciones hemodinámicas.
-PLAN TERAPEÚTICO
- Limpieza con jabón neutro o de Ph 5 y suero fisiológico. Secado con gasas
estériles.
- Eliminación de las hiperqueratosis y tejidos dérmicos muertos.
- Tratamiento profiláctico con antibiótico

- Utilización de cámara hiperbárica para asegurar una buena perfusión de la sangre,
y que lo medicamentos lleguen al sitio de lesión.
- Seguir o mejorar el tratamiento de su diabetes.
-PLAN MONITOREO
- Realizar el control continuo de las lesiones (herida y eritema) y ver si estas
disminuyen de tamaña.
- Control de su glucosa en sangre
-PLAN EDUCATIVO
- Advertir al paciente en el especial cuidado, limpieza y observación de sus
miembros inferiores, para evitar o detectar a una etapa temprana las lesiones en
su piel

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FORMATO DE HISTORIA CLINICA COMPLETA POR PROBLEMAS

1. Fecha de admisión al Servicio:

Fecha y hora de elaboración de la Historia clínica:

Edad: Sexo: Raza:

Estado civil: Grado de instrucción:

Fecha de nacimiento: Procedencia:

Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario:

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA 1

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Forma de inicio: Curso:

Datos negativos pertinentes (DNP):

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA 2

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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA 3

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA 4

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

6.- REVISION DE SISTEMAS

 Piel y anexos: No comezón

 Linfáticos: No refiere adenomegalia

 Ojos: No sensación de cuerpo extraño, no refiere visión borrosa

 Nariz: No refiere presencia de cuerpo extraño ni dolor ni secreciones.

 Oídos: No refiere presencia de cuerpo extraño ni dolor ni secreciones. No

 Boca, faringe, laringe: No refiere presencia de cuerpo extraño ni dolor ni

secreciones. Ni dificultad en la deglución. No disfonía.

 Cuello: No refiere dolor a la movilidad, no masas, no lesiones.

 Mamas: No dolor, no masas, no lesiones.

 Aparato respiratorio: No tos, no dificultad respiratoria, ni expectoración, no

hemoptisis, no dolor pleurítico.

 Aparato cardiovascular: No dolor de pecho, no palpitaciones.

 Aparato digestivo: No vómitos, no hematemesis ni melena, no vómica, no diarrea

ni estreñimiento. No reflujos ni dolor abdominal.

 Aparato urinario: No disuria, no tenesmo vesical, no hematuria.

 Sistema endocrino: No bocio, no refiere voz ronca, no refiere intolerancia al calor o

 Sistema nervioso: No cefalea, no vértigos, no ataxias, no tics, no parálisis, no

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA 5

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

II- EXAMEN FÍSICO

1.- SIGNOS VITALES:

Presión arterial: PAM: Temperatura: Pulso radial:

Respiraciones: SpO2: FC:

Peso: kg Talla: m IMC:

3. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:

Apariencia general de salud:

Estado nutricional y de hidratación:

La paciente se encuentra crónicamente enfermo, con procesos reagudizados.

4.- PIEL Y ANEXOS:

Color: Normocrómico, referente a la raza mestiza

Grosor: Piel gruesa

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA 6

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Herida: Localizado en la yema del 4° dedo del pie, de un tamaño de 2x2 cm

aproximadamente, de bordes definidos, isquémica, sensible a la palpación, de

superficie lisa, rodeada de hiperqueratosis circular.

Eritema: Caliente a la palpación, de forma irregular, de bordes no definidos, localizado

1 cm –y en el tercio distal en el dorso del pie, de un tamaño de 6x4 cm.

Cantidad: Abundante en cabeza, axilas y región pélvica.

Angulo: 160° y lecho ungueal: Conservado

5.- TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

Otros hallazgos anormales: No se encontraron

6.- GANGLIOS LINFÁTICOS:

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA 7