Anda di halaman 1dari 4

CHECKLIST PEMERIKSAAN BERKALA BANGUNAN KLINIK

Nama Klinik : Klinik Graha Medika Rawat Inap

Hari/ Tanggal Pemeriksaan :

Waktu :

No. Variabel Komponen yang dinilai Check Keterangan


1. Lingkungan Luar/ Halaman Bersih
Tertata rapi
Tidak ada genangan/ becek
Lain-lain
2. Ruangan Bangunan Bangunan / Tembok
Kuat
Retak
Terpelihara
Warna terang
Cat terkelupas
Bersih
Permukaan dinding yang
selalu terkena air terbuat dari
bahan yang kedap air
Lain-lain
Lantai/ Permukaan Tanah
Kuat
Retak
Penurunan berbeda
Bergelombang
Rata
Kedap air
Tidak licin
Lain-Lain
Langit- Langit
Kuat
Bersih
Retak
Terkelupas
Berwarna terang
Runtuh
Lain-lain
Ventilasi
Jendela/pintu/kisi-kisi min.
1/6 kali luas lantai
Fungsi terganggu
Sebagian rusak
Lain-lain

Doro,......................................
Petugas Pemeriksa Penanggung Jawab Klinik

.................................... dr. Muji Sukendro R.


CHECKLIST PEMERIKSAAN BERKALA SARANA PRASARANA KLINIK

Nama Bangunan/Gedung : Klinik Graha Medika Rawat Inap

Nama Ruang : Ruang rawat inap kelas 1

No. Nama Barang Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4


Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi
(Baik/Rusak) (Baik/Rusak) (Baik/Rusak) (Baik/Rusak)
1. 1 set kasur
2. 1 buah lemari
3. Kursi/sofa
4. Tiang infus
5. Ac
6. Tv
7. wasatafel
8. Kamar mandi dalam
9. Lampu kamar
Tanggal Pemeriksaan

Doro,.........................................

Petugas Pemeriksa Penanggung Jawab Klinik

.................................... dr. Muji Sukendro R.

CHECKLIST PEMERIKSAAN BERKALA SARANA PRASARANA KLINIK

Nama Bangunan/Gedung : Klinik Graha Medika Rawat Inap

Nama Ruang : Ruang rawat inap kelas 2

No. Nama Barang Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4


Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi
(Baik/Rusak) (Baik/Rusak) (Baik/Rusak) (Baik/Rusak)
1. 1 set kasur
2. 1 buah lemari
3. Kursi/sofa
4. Tiang infus
5. Kipas angin
5. Kamar mandi dalam
6. Blower
7. Lampu kamar
8. Lampu tidur
Tanggal Pemeriksaan

Doro,.........................................

Petugas Pemeriksa Penanggung Jawab Klinik

.................................... dr. Muji Sukendro R.


CHECKLIST PEMERIKSAAN BERKALA SARANA PRASARANA KLINIK

Nama Bangunan/Gedung : Klinik Graha Medika Rawat Inap

Nama Ruang : Ruang rawat inap kelas 3

No. Nama Barang Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4


Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi
(Baik/Rusak) (Baik/Rusak) (Baik/Rusak) (Baik/Rusak)
1. 1 set kasur
2. 1 buah lemari
3. Tiang infus
4. Kipas angin
6. Blower
7. Lampu kamar
Tanggal Pemeriksaan

Doro,.........................................

Petugas Pemeriksa Penanggung Jawab Klinik

.................................... dr. Muji Sukendro R.

CHECKLIST PEMERIKSAAN BERKALA SARANA PRASARANA KLINIK

Nama Bangunan/Gedung : Klinik Graha Medika Rawat Inap

Nama Ruang : Kamar mandi

No. Nama Barang Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4


Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi
(Baik/Rusak) (Baik/Rusak) (Baik/Rusak) (Baik/Rusak)
1. Keran air
2. 1 buah ember
3. 1 buah gayung
4. Tempat sampah
5. Lampu
6. Tempat sabun +
sabun
7. Gantungan baju
Tanggal Pemeriksaan

Doro,.........................................

Petugas Pemeriksa Penanggung Jawab Klinik

.................................... dr. Muji Sukendro R.


DOKUMEN DOKUMEN
BAB 3 BAB 3

DOKUMEN DOKUMEN

BAB 3 BAB 2

DOKUMEN DOKUMEN

BAB 2 BAB 2