Anda di halaman 1dari 19

Telah disetujui/diterima

Pembimbing
Hari/Tanggal :

ILMU KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN


PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny.M Dengan SOL (Space Occupying Lesion)
di Ruang General Intensive Care Unit (GICU)
Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Oleh :
DWI ASTUTI
04064881820057

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2019
SOL (Space Occupying Lesion)

A. PENGERTIAN
SOL (Space Occupying Lesion) merupakan generalisasi masalah mengenai
adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak. Kranium
merupakan tempat yang kaku dengan volume yang terfiksasi maka lesi-lesi ini
akan meningkatkan tekanan intracranial. Suatu lesi yang meluas pertama kali
dengan cara mengeluarkan cairan serebrospinal dari rongga cranium. Akhirnya
vena mengalami kompresi, dangan gangguan sirkulasi darah otak dan cairan
serebrospinal mulai timbul dan tekanan intracranial mulai naik. Terdapat
beberapa penyebab yang dapat menimbulkan lesi pada otak seperti kontusio
serebri, hematoma, infark, abses otak dan tumor pada intracranial (Smeltzer &
Bare, 2013).

B. ETIOLOGI
Penyebab tumor sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Adapun faktor-
faktor yang perlu ditinjau yaitu:
a. Radiasi
Jaringan dalam system saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat
mengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat
memicu terjadinya suatu glioma.
b. Virus
Banyak penelitian tentang inokulasi virus dengan maksud untuk mengetahui
peran infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini
belum ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor
pada sistem saraf pusat.
c. Substansi-substansi karsinogenik
Penyelidikan tentang substansi karsinogenik sudah lama dan luas dilakukan.
Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik.
C. PATOFISIOLOGI/ PATHWAY
Pada fase awal, abses otak ditandai dengan edema local, hyperemia,
infiltrasi leukosit / melunaknya parenkim trombosis sepsis dan edema, beberapa
hari atau minggu dari fase awal terjadi proses uque fraction atau dinding kista
berisi pus. Kemudian rupture maka infeksi akan meluas ke seluruh otak dan bisa
timbul meningitis. Tumor otak menyebabkan gangguan neurolagis. Gejala-gejala
terjadi berurutan. Hal ini menekankan pentingnya anamnesis dalam pemeriksaan
klien. Gejala neurologic pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh
tumor dan tekanan intrakranial.Gangguan vocal terjadi apabila penekanan pada
jaringan otak dan infiltrasi / inovasi langsung pada parenkim otak dengan
kerusakan jaringan neuron. suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor
yang tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak .Gangguan suplai darah arteri
pada umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi secara akut dan
mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan cerebrovaskuler primer.Serangan
kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuro dihubungkan dengan
kompersi invasi dan perubahan suplai darah ke jaringan otak.
Peningkatan intracranial dapat diakibatakan oleh beberapa factor : bertambahnya
masa dalam tengkorak, terbentuknya oedema sekitar tumor dan perubahan
sirkulasi serebrospinal. Pertumbuhan tumor akan menyebabkan bertambahnya
massa karena tumor akan mengambilkan ruang yang relative dari ruang
tengkorak yang kaku. Peningkatan intracranial akan membahayakan jiwa bila
terjadi secara cepat akibat salah satu penyebab yang telah dibicarakan
sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-hari / berbulan-
bulan untuk menjadi efektif dan oleh karena itu tidak berguna apabila tekanan
intracranial timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini bekerja menurunkan
volume darah intrakranial, volume cairan cerborspinal, kandungan cairan intrasel
dan mengurangi sel-sel parenkim. Kenaikan tekanan yang tidak diobati
mengakibatkan herniasi ulkus/ serebulum. Herniasi timbul bila girus medalis
lobus temporalis bergeser ke interior melalui insisuratentorial oleh massa dalam
hemister otak. Herniasi menekanen sefalon menyebabkan kehilangan kesadaran (
Suddart & Brunner. 2001).
PATHWAY

Idiopatik

Tumor otak

Penekanan jaringan otak Bertambahnya massa

Invasi jaringan Nekrosis jar. otak Penyerapan cairan otak


otak
Kerusakan jar. Neuron Gang. Suplai Hipoksia Obstruksi vena di otak
( Nyeri ) darah jaringan

Oedema
Ketidakefektifan
Kejang Gang.Neurologis Gang.Fungsi Perfusi jaringan
fokal otak cerebral

Defisit Disorientasi Peningkatan TIK Hidrosefalus


neurologis
Nyeri
Resiko Cidera Perubahan kepala Nyeri akut
 Aspirasi sekresi
proses pikir
 Obs. Jalan nafas
Penekanan saluran
 Dispnea
pernafasan (depresi
 Henti nafas Bicara
Bradikardi progresif, pernapasan)
hipertensi sitemik, gang. terganggu,
pernafasan afasia
Ketidakefektifan Pola nafas
Pola Nafas Ancaman terganggu
Hambatan
kematia
komunikasi verbal
Pola napas
tidak efektif
Ansietas

( Suddart & Brunner, 2010)


D. MANIFESTASI KLINIS
1. Gejala pertama :
a. Tinitus dan kelihatan vertigo, segera ikuti perkembangan saraf-saraf
yanga mengarah terjadinya tuli (gangguan fungsi saraf cranial ke VIII /
vestibulochorlearis / oktavus)
b. Kesemutan dan rasa gatal-gatal pada wajah dan lidah (berhubungan
dengan cranial ke V/trigemirus)
c. Terjadi kelemahan atau paralisis (keterbatasan saraf cranial ke VII /
fecialis)
d. Pembesaran tumor menekan serebelum, mungkin ada abnormalitas pada
fungsi motorik (aktivitas otot, sikap badan dan keseimbangan)

2. Tanda dan gejala peningkatan TIK :


a. Sakit kepala
b. Muntah
c. Papiledema

3. Gejala terlokalisasi ( spesifik sesuai dengan dareh otak yang terkena ) :


Gejala terjadinya spesifik sesuai dengan gangguan daerah otak yang terkena.
Menyebutkan tanda-tanda yang ditunjukkan lokal, seperti pada
ketidaknormalan sensori dan motorik. Perubahan pengelihatan dan kejang
karena fungsi dari bagian-bagian berbeda-beda dan otak. Lokasi tumor dapat
ditentukan pada bagiannya dengan mengidentifikasi fungsi yang dipengaruhi
oleh adanya tumor.
a. Tumor lobus frontal
Sering menyebabkan gangguan kepribadian, perubahan status emosional
dan tingkah laku dan disintegrasi perilaku mental. Pasien sering menjadi
ekstrim yang tidak teratur dan kurang merawat diri.
b. Tumor cerebellum (atur sikap badan / aktifitas otak dan keseimbangan)
Mengatakan pusing, ataksia (kehilangan keseimbangan / berjalan yang
sempoyongan dengan kencenderungan jatuh, otot tidak terkoordinasi dan
nigtatius (gerakan mata berirama tidak sengaja) biasanya menunjukkan
gerak horizontal.
c. Tumor korteks motorik
Menimbulkan manifestasi gerakan seperti epilepsy, kejang jarksonian
dimana kejang terletak pada satu sisi.
d. Tumor lobus oksipital
Hemianopsia homonimus kontralateral (hilang penglihatan pada setengah
lapang pandang, pada sisi yang berlawanan dengan tumor) dan halusinasi
penglihatan.
e. Tumor intra cranial
Dapat menghasilkan gangguan kepribadian, konfusi, gangguan fungsi
bicara dan gangguan gaya berjalan, terutama pada pasien lansia. Tipe
tumor yang paling sering adalah meningioma, glioblastana (tumor otak
yang sangat maligna) dan metastase serebral dari bagian luar.
f. Tumor sudut cerebelopointin
Biasanya diawali pada jaring saraf akustik dan memberi rangkaian gejala
yang timbul dengan semua karakteristik gejala pada tumor otak.
( Brunner & Sudarth, 2003 ; 2170 )

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT Scan
Memberi informasi spesifik mengenal jumlah, ukuran, kepadatan, jejas
tumor, dan meluasnya edema serebral sekunder serta memberi informasi
tentang sistem vaskuler.
2. MRI
Membantu dalam mendeteksijejas yang kecil dan tumor didalam batang otak
dan daerah hiposisis, dimana tulang menggangu dalam gambaran yang
menggunakan CT Scan
3. Biopsi stereotaktik
Dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberi dasar
pengobatan seta informasi prognosi.
4. Angiografi
Memberi gambaran pembuluh darah serebal dan letak tumor
5. Elektroensefalografi (EEG)
Mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati tumor dan
dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada waktu kejang
(Doenges, 2000).

F. PENATALAKSAAN MEDIS
Tumor otak yang tidak terobati menunjukkan ke arah kematian, salah satu akibat
peningkatan TIK atau dari kerusakan otak yang disebabkan oleh tumor. Pasien
dengan kemungkinan tumor otak harus dievaluasi dan diobati dengan segera bila
memungkinkan sebelum kerusakan neurologis tidak dapat diubah. Tujuannya
adalah mengangkat dan memusnahkan semua tumor atau banyak kemungkinan
tanpa meningkatkan penurunan neurologik (paralisis, kebutaan) atau tercapainya
gejala-gejala dengan mengangkat sebagian (dekompresi).
1. Pendekatan pembedahan (craniotomy)
Dilakukan untuk mengobati pasien meningioma, astrositoma kistik pada
serebelum, kista koloid pada ventrikel ke-3, tumor kongenital seperti demoid
dan beberapa granuloma. Untuk pasien dengan glioma maligna,
pengangkatan tumor secara menyeluruh dan pengobatan tidak mungkin,
tetapi dapat melakukan tindakan yang mencakup pengurangan TIK,
mengangkat jaringan nefrotik dan mengangkat bagian besar dari tumor yang
secara teori meninggalkan sedikit sel yang tertinggal atau menjadi resisten
terhadap radiasi atau kemoterapi.
2. Pendekatan kemoterapy
Terapi radiasi merupakan dasar pada pengobatan beberapa tumor otak, juga
menurunkan timbulnya kembali tumor yang tidak lengkap transplantasi
sumsum tulang autologi intravens digunakan pada beberapa pasien yang
akanmenerima kemoterapi atau terapi radiasi karena keadaan ini penting
sekali untuk menolong pasien terhadap adanya keracunan sumsum tulang
sebagai akibat dosis tinggi radiasi.
Kemoterapi digunakan pada jenis tumor otak tertentu saja. Hal ini bisa
digunakan pada klien :
a. Segera setelah pembedahan/tumor reduction kombinasi dengan terapi
radiasi
b. Setelah tumor recurance
c. Setelah lengkap tindakan radiasi
3. Pendekatan stereotaktik
Stereotaktik merupakan elektroda dan kanula dimasukkan hingga titik
tertentu di dalam otak dengan tujuan melakukan pengamatan fisiologis atau
untuk menghancurkan jaringan pada penyakit seperti paralisis agitans,
multiple sklerosis & epilepsy. Pemeriksaan untuk mengetahui lokasi tumor
dengan sinar X, CT, sedangkan untuk menghasilkan dosis tinggi pada radiasi
tumor sambil meminimalkan pengaruh pada jaringan otak di sekitarnya
dilakukan pemeriksaan Radiosotop (III) dengan cara ditempelkan langsung
ke dalam tumor.

G. KOMPLIKASI
Komplikasi setelah pembedahan dapat disebabkan efek depresif anestesi
narkotik dan imobilitas.Echymosis dan edema periorbital umumnya terjadi
setelah pembedahan intracranial. Komplikasi khusus / spesifik pembedahan
intrakranial tergantung pada area pembedahan dan prosedur yang diberikan,
misalnya :
1. Kehilangan memory
2. Paralisis
3. Peningkatan ICP
4. Kehilangan / kerusakan verbal / berbicara
5. Kehilangan / kerusakan sensasi khusus
6. Mental confusion

Peningkatan TIK yang disebabkan edema cerebral / perdarahan adalah


komplikasi mayor pembedahan intrakranial, dengan manifestasi klinik :
1. Perubahan visual dan verbal
2. Perubahan kesadaran (level of conciousnes/LOC) berhubungan dengan sakit
kepala
3. Perubahan pupil
4. Kelemahan otot / paralysis
5. Perubahan pernafasan

Disamping terjadi komplikasi diatas, ada beberapa juga temuan gangguan yang
terjadi yaitu :

1. Gangguan fungsi neurologis.


Jika tumor otak menyebabkan fungsi otak mengalami gangguan pada
serebelum maka akan menyebabkan pusing, ataksia (kehilangan
keseimbangan) atau gaya berjalan yang sempoyongan dan kecenderunan
jatuh ke sisi yang lesu, otot-otot tidak terkoordinasi dan ristagmus ( gerakan
mata berirama tidak disengaja ) biasanya menunjukkan gerakan horizontal.
2. Gangguan kognitif.
Pada tumor otak akan menyebabkan fungsi otak mengalami gangguan
sehingga dampaknya kemampuan berfikir, memberikan rasional, termasuk
proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memerhatikan juga akan
menurun.
3. Gangguan tidur & mood
Tumor otak bisa menyebabkan gangguan pada kelenjar pireal, sehingga
hormone melatonin menurun akibatnya akan terjadi resiko sulit tidur, badan
malas, depresi, dan penyakit melemahkan system lain dalam tubuh.
4. Disfungsi seksual
a. Pada wanita mempunyai kelenjar hipofisis yang mensekresi kuantitas
prolaktin yang berlebihan dengan menimbulkan amenurrea atau
galaktorea (kelebihan atau aliran spontan susu ).
b. Pada pria dengan prolaktinoma dapat muncul dengan impotensi dan
hipogonadisme.
c. Gejala pada seksualitas biasanya berdampak pada hubungan dan
perubahan tingkat kepuasan.

H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk. Jika ada obstruksi maka lakukan :
1) Chin lift / jaw trust
2) Suction / hisap
3) Guedel airway
4) Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral.
b. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi
/aspirasi, whezing, sonor, stidor/ ngorok, ekspansi dinding dada.
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, dan sianosis pada tahap lanjut.
d. Disability
Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon terhadap
nyeri atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur
GCS.Adapun cara yang cukup jelas dan cepat adalah dengan metode
AVFU (Awake : A, Respon bicara :V, Respon nyeri : P, Tidak ada
respon : U)
e. Eksposure
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cidera
yang mungkin ada, jika ada kecurigan cedera leher atau tulang belakang,
maka imobilisasi inline harus dikerjakan.
2. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Identitas klien : nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal masuk rumha sakit dan askes.
b. Keluhan utama : nyeri kepala disertai penurunan kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang : demam, anoreksi dan malaise peninggian
tekanan intrakranial serta gejala nerologik fokal.
d. Riwayat penyakit dahulu : pernah, atau tidak menderita infeksi telinga
(otitis media, mastoiditis) atau infeksi paru – paru (bronkiektaksis, abses
paru, empiema), jantung (endokarditis), organ pelvis, gigi dan kulit).
e. Aktivitas / istirahat
Gejala : malaise
Tanda : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter.
f. Pemeriksaan Fisik
g. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat kardiopatologi, seperti endokarditis
Tanda : TD : meningkat, Nadi : Menurun (berhubungan dengan
peningkatan TIK dan pengaruh pada vasomotor).
h. Eliminasi
Gejala : Tidak ada, dan Tanda : adanya inkonteninsia dan atau retensi.
i. Nutrisi
Gejala : Kehilangan nafsu makan, disfagia (pada periode akut)
Tanda : Anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membran mukosa kering.
j. Hygiene
Gejala : (-)
Tanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan, perawatan diri (pada
periode akut).
k. Neurosensori
Gejala : Sakit kepala, parestesia, timbul kejang, gangguan penglihatan.
Tanda : Penurunan status mental dan kesadaran. Kehilangan memori,
sulit dalam keputusan, afasia, mata : pupil unisokor (peningkatan TIK),
nistagmus, kejang umum lokal.
l. Nyeri / kenyamanan
Gejala : Sakit kepala mungkin akan diperburuk oleh ketegangan, leher /
pungung kaku.
Tanda : Tampak terus terjaga, menangis / mengeluh.
m. Pernapasan
Gejala : Adanya riwayat infeksi sinus atau paru
Tanda : Peningkatan kerja pernapasan (episode awal). Perubahan mental
(letargi sampai koma) dan gelisah
n. Keamanan
Gejala : adanya riwayat ISPA / infeksi lain meliputi : mastoiditis, telinga
tengah, sinus abses gigi, infeksi pelvis, abdomen ataukulit, fungsi lumbal,
pembedahan, fraktur pada tengkorak / cedera kepala.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. perfusi perifer Serebral berhubungan dengan edema otak
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pada pusat napas di
otak.
c. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum
d. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dgn penurunan kesadaran
(soporos-coma)
e. Kecemasan keluarga berhubungankeadaan yang kritis pada pa-sien.
f. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi, tidak
adekuatnya sirkulasi perifer.
Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

perfusi perifer Setelah dilakukan asuhan Independent: 1. Refleks membuka mata menentukan
Serebral keperawatan selama 3x24 pemulihan tingkat kesadaran. Respon motorik
berhubungan jam masalah keperawatan 1. Monitor dan catat status menentukan kemampuan berespon terhadap
dengan edema dapat segera diatasi neurologis dengan meng- stimulus eksternal dan indikasi keadaan
otak dengan kriteri hasil : gunakan metode GCS. kesadaran yang baik.Reaksi pupil digerakan
2. Monitor tanda-tanda vital tiap oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk
1. Mempertahan-kan dan 60 menit. menentukan refleks batang otak. Pergerakan
memperbaiki tingkat 3. Pertahankan posisi kepala yang mata membantu menentukan area cedera dan
kesadaran. sejajar dan tidak menekan. tanda awal peningkatan tekanan intracranial
2. Tanda-tanda vital 4. Hindari batuk yang berlebihan, adalah terganggunya abduksi mata.
stabil, muntah, mengedan, pertahankan 2. Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik
3. Tidak ada peningkatan pengukuaran urin dan hindari serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-
intrakranial konstipasi yang berkepanjangan tanda peningkatan tekanan intrakranial.
5. Observasi kejang dan lindungi Adanya pernapasan yang irreguler indikasi
pasien dari cedera akibat kejang. terhadap adanya peningkatan metabolisme
sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk
Kolaborasi: mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat
perdarahan.
6. Berikan oksigen sesuai dengan
3. Perubahan kepala pada satu sisi dapat
kondisi pasien.
menimbulkan penekanan pada vena jugularis
7. Berikan obat-obatan yang
dan menghambat aliran darah otak, untuk itu
diindikasikan dengan tepat dan
dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
benar .
4. Dapat mencetuskan respon otomatik
peningkatan intrakranial.
5. Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia,
dan kejang dpt meningkatkan tekanan
intrakrania.
6. Dapat menurunkan hipoksia otak.
Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

7. Membantu menurunkan tekanan intrakranial


secara biologi/kimia seperti osmotik diuritik
untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga
dapat menurunkan udem otak, steroid
(dexame-tason) utk menurunkan inflamasi,
menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang
utk menu-runkan kejang, analgetik untuk
menurunkan rasa nyeri efek negatif dari
peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik
untuk menurunkan panas yang dapat mening-
katkan pemakaian oksigen otak.
Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan Independent: 1. Pernapasan yang cepat dari pasien dapat
efektif keperawatan selama 3x24 menimbulkan alkalosis respiratori dan
berhubungan jam masalah keperawatan 1. Hitung pernapasan pasien dalam pernapasan lambat meningkatkan tekanan
dengan depresi dapat segera diatasi satu menit PaCo2 dan menyebabkan asidosis
pada pusat dengan kriteri hasil : 2. Cek pemasangan tube respiratorik.
napas di otak. 3. Perhatikan kelembaban dan suhu 2. Untuk memberikan ventilasi yang adekuat
1. Mempertahan-kan pasien dalam pemberian tidal volume.
pola napas yang 4. Cek selang ventilator setiap 3. Keadaan dehidrasi dapat mengeringkan
efektif melalui waktu (15 menit) sekresi/cairan paru sehingga menjadi kental
ventilator. 5. Siapkan ambu bag tetap berada dan meningkatkan resiko infeksi.
2. Penggunaan otot bantu di dekat pasien 4. Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak
napas tidak ada, ade kuatnya pengaliran volume dan
3. Sianosis tidak ada atau menimbulkan penyebaran udara yang tidak
tanda-tanda hipoksia adekuat.
tdk ada 5. Membantu memberikan ventilasi yang
4. Gas darah dalam adekuat bila ada gangguan pada ventilator.
Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

batas-batas normal.

Bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan Independent: 1. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan
napas tidak keperawatan selama 3x24 sputum, perdarahan, bronchospasme atau
efektif jam masalah keperawatan 1. Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) masalah terhadap tube.
berhubungan dapat segera diatasi kelancaran jalan napas. 2. Pergerakan yang simetris dan suara napas
dengan dengan kriteri hasil : 2. Evaluasi pergerakan dada dan yang bersih indikasi pemasangan tube yang
penumpukan auskultasi dada (tiap 1 jam ). tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.
sputum 1. Mempertahan-kan 3. Lakukan pengisapan lendir 3. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan
jalan napas dan dengan waktu kurang dari 15 waktu harus dibatasi untuk mencegah
mencegah aspirasi detik bila sputum banyak. hipoksia.
2. Suara napas bersih, 4. Lakukan fisioterapi dada setiap 2 4. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian
tidak terdapat suara jam. paru dan memberikan kelancaran aliran serta
sekret pada selang pelepasan sputum.
dan bunyi alarm
karena pe-ninggian
suara mesin,
3. Sianosis tidak ada.
Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

Gangguan Setelah dilakukan asuhan Independent : 1. Penjelasan dapat mengu-rangi kecemasan dan
pemenuhan keperawatan selama 3x24 meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada
ADL jam masalah keperawatan 1. Berikan penjelasan tiap kali pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.
berhubungan dapat segera diatasi melakukan tindakan pada pasien. 2. Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian,
dgn penurunan dengan kriteri hasil : 2. Beri bantuan untuk memenuhi mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut,
kesadaran kebersihan diri. telinga, merupakan kebutuhan dasar akan
(soporos-coma) 1. Kebutuhan dasar 3. Berikan bantuan untuk kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat
pasien dapat ter- memenuhi kebutuhan nutrisi dan untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah
penuhi secara adekuat. cairan. infeksi dan keindahan.
2. Kebersihan terjaga, 4. Jelaskan pada keluarga tindakan 3. Makanan dan minuman merupakan kebutuhan
kebersihan lingkungan yang dapat dilakukan untuk sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga
ter- jaga, menjaga lingkungan yang aman kelangsungan perolehan energi. Diberikan
3. Nutrisi terpenuhi dan bersih. sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah,
sesuai dengan 5. Berikan bantuan untuk kalori, dan waktu.
kebutuhan, oksigen memenuhi kebersihan dan 4. Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk men-
adekuat. keamanan ling-kungan. jaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan
perlu agar keluarga dapat memahami peraturan
yang ada di ruangan.
5. Lingkungan yang bersih dapat mencegah
infeksi dan kecelakaan.
Kecemasan Setelah dilakukan asuhan Independent: 1. Untuk membina hubungan terapeutik
keluarga keperawatan selama 3x24 perawat-keluarga.Dengarkan dengan aktif dan
berhubunganke jam masalah keperawatan 1. Bina hubungan saling percaya. empati, keluarga akan merasa diperhatikan.
adaan yang dapat segera diatasi 2. Beri penjelasan tentang semua 2. Penjelasan akan mengu-rangi kecemasan
kritis pada pa- dengan kriteri hasil : prosedur dan tindakan yang akan akibat ketidaktahuan.Berikan kesempatan
sien. dilakukan pada pasien. pada keluarga untuk bertemu dengan klien.
1. Kecemasan keluarga 3. Berikan dorongan spiri-tual Mempertahankan hubungan pasien dan
dpt berkurang untuk keluarga.
Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

2. Ekspresi wajah tidak keluarga.


menunjang adanya 3. Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa
kece-masan. cemas dan meningkatkan keimanan dan
3. Keluarga mengerti ketabahan dalam menghadapi krisis.
cara berhubungan dgn
pasien.
4. Pengetahuan keluarga
mengenai keadaan dan
pengobatan

Gangguan Setelah dilakukan asuhan Independent: 1. Untuk menetapkan kemungkinan terjadinya


integritas kulit keperawatan selama 3x24 lecet pada kulit.
berhubungan jam masalah keperawatan 1. Kaji fungsi motorik dan sensorik 2. Keadaan lembab akan memudahkan
dengan dapat segera diatasi pasien dan sirkuasi perifer terjadinya kerusakan kulit.
immobilisasi, dengan kriteri hasil : 2. Kaji kulit pasien setiap 8 jam : 3. Dalam waktu 2 jam diperkirakan akan terjadi
tidak palpasi pada daerah yang penurunan perfusi ke jaringan sekitar. Maka
adekuatnya 1. Gangguan integritas tertekan. dengan mengganti posisi setiap 2 jam dapat
sirkulasi perifer. kulit tidak terjadi 3. Ganti posisi pasien setiap 2 jam. memperlancar sirkulasi tersebut. Dengan
Berikan posisi dalam sikap posisi anatomi maka anggota tubuh tidak
anatomi dan gunakan tempat mengalai gangguan, khususnya masalah
kaki untuk daerah yang sirkulasi /perfusi jaringan. Mengalas bagian
menonjol. yang menonjol guna mengurangi penekanan
4. Pertahankan kebersihan dan yang mengakibatkan lesi kulit.
kekeringan pasien : massage 4. Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit
dengan lembut di atas daerah dan mengurangi kerasakan kulit.
yang menonjol setiap 2 jam 5. Dapat mengurangi proses penekanan pada
sekali. kulit dan menjaga kebersihan kulit.
Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

5. Pertahankan alat-alat tenun tetap 6. Untuk memperkirakan tindakan selanjutnya.


bersih dan tegang. 7. Untuk mencegah bertambah luas kerusakan
6. Kaji daerah kulit yang lecet kulit.
untuk adanya eritema, keluar
cairan setiap 8 jam.
7. Berikan perawatan kulit pada
daerah yang rusak / lecet setiap 4
- 8 jam dengan menggunakan
H2O2.
DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, F. (2008).Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem


Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Brunner & Suddarth (2001).Keperawatan Medical-Bedah Vol 2.Penerbit : Buku


Kedokteran EGC. Jakarta.

Doenges M.E, Moorhouse M.F & Geissler A.C (2009). Rencana Asuhan Keperawatan
Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasin Perawatan Pasien. Edisi
3.Penerbit : Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

McPhee, S. J., & Ganong, W. F. (2012).Patofisiologi penyakit pengantar menuju


kedokteran klinis. Jakarta: EGC. Smeltzer, S. C., & Bare, B. G.(2013). Buku
Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. Alih
bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Penerbit :
Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Price, S. A., & Wilson, L. M. (2012), Patofisiologi Konsep Klinis Proses _ Proses
Penyakit, Penerbit : Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Wilkinson, J.M. & Ahern R.N (2012). Buku Saku Diagnosa Keperawtan (Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC). Edisi Ke-9 Penerbit : Buku
Kedokteran EGC. Jakarta.