Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT TNI AL DR. R. GANDHI A.

T BIAK
PANGKALAN TNI AL
Jl. JendralSudirmanKelWaupnour
Tlp /Fax : 0981-22979 & 0981 - 2587

KESEPAKATAN BERSAMA ANTARA RSAL DR. R GANDHI A. T DENGAN RSUD


BIAK
Nomor :
Nomor :
TENTANG RUJUKAN PENDERITA
Pada hari kamis tanggal 7 januari di Biak , yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Dr. syarif Mustika Harinurdi, sp .B, selaku Kepala Rumkital Dr. R. Gandhi A T
bertindak untuk dan atas nama Rumkital Dr. R. Gandhi yang berkedudukan di Jl.
Jendral Sudirman Kel. Waupnour selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Dr. Rikardo selaku direktur utama RSUD Biak,bertindak untuk dan atas nama
RSUD Biak yang berkedudukan di jl.Sriwijaya ,Ridge 1, Biak selanjutnya disebut
sebagai Pihak Kedua.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK, secara
bersama – sama sepakat dan setuju untuk membuat kesepakatan bersama dengan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Tujuan
Tujuan kesepakatan bersama ini adalah melaksanakan kerja sama atas PIHAK
KESATU dengan PIHAK KEDUA dalam upaya melakukan rujukan penderita dari dan
untuk RSUD bersama rumkital Dr. R Gandhi. A T melalui persetujuan penderita dan
atau keluarga yang bertanggung jawab terhadapnya terkait bidang kesehatan.
Pasal 2
RuangLingkup
1. Kesepakatan bersama ini meliputi upaya yang terkait dengan rujukan penderita
dari dan untuk rsud bersama Rumkital Dr R. Gandhi A. T melalui persetujuan
penderita dan atau keluarga yang bertanggung jawab terhadapnya terkait upaya
kesehatan promotif, preventif,kuratif dan rehabilitative bidang kesehatan
2. Upaya sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu ) dilakukan secara
berkesinambungan melalui penyerahan oleh petugas yang telah ditentukan oleh
para pihak.
Pasal 3
Tugas Dan TanggungJawab
1. PIHAK KASATU bertugas dan bertanggung jawab memberikan asistensi teknis
dan informasi yang telah disepakati
2. PIHAK KEDUA bertugas dan bertanggung jawab melaksanakan tindakan medis
selanjutnya yang dilakukan melalui upaya kesehatan promotif, preventif dan
rehabilitatif yang telah dirujuk sebagaimana disebutkan pada pasal 2 (dua )

pasal 4
Pelaksanaan
1. Kesepakatan bersama ini ditindak lanjuti dengan penyusunan perjanjian kerja
sama dan rencana kerja antara PARA PIHAK berdasarkan persetujuan
penderita dan atau keluarga yang bertanggung jawab terhadapnya serta ruang
lingkup yang dipilih PIHAK KESATU sesuai dengan jumlah rujukan penderita
yang dimiliki, dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari kesepakatan
bersama ini
2. Pelaksana kesepakatan bersama ini mengacu pada pedoman yang ditetapkan
PIHAK KESATU melalui koordinasi dengan rumkital Dr. R Gandhi baik dalam
pelaksanaan kegiatan monitoring maupun evaluasi
Pasal 5
Pembiayaan
1. Sumber pembiayaan dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini berasal dari
penderitadan / atau keluarga yang bertanggung jawab terhadapnya sesuai
dengan kebutuhan
2. Pembiayaan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu )akan diatur lebih lanjut
dalam perjanjian kerja sama ini.
Pasal 6
Masa Berlaku
1. Kesepakan ini berlaku untuk jangka 4 (empat ) tahun terhitung sejak tanggal
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan dapat diperpanjang atas persetujuan
PARA PIHAK.
2. Apabila salah satu PIHAK berkeinginan untuk mengakhiri kesepakatan bersama
sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu ), maka wajib memberitahukan secara
tertulis kepada PIHAK lain selambat- lambatnya 3 (tiga ) bulan sebelum
kesepakatan bersama ini berakhir
Pasal 7
KETENTUAN LAIN
1. Apabila diperlukan penyempurnaan terhadap kesepakatan bersama ini, dapat
dilakukan perbaikan atas kesepakatan PARA PIHAK
2. Masalah yang timbul dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini akan
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
Pasal 8
PENUTUP
Kesepakatan bersama ini ditandatangani dalam rangkap 2 (dua ) asli bermaterai yang
mempunyai kekuatan hukum yang sama, satu rangkap untuk PIHAK KESATU dan satu
rangkap untuk PIHAK KEDUA