REFRESHING

TATALAKSANA TUBERKULOSIS PARU DENGAN DIABETES

MELLITUS

Pembimbing :

dr. Rosa Marlina, Sp.P

Disusun Oleh :

Dwinur Syafitri Choirunisa

2014730022

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2018
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbil’alamin, segala puji dan syukur penulis ucapkan atas kehadirat Allah
SWT karena berkat rahmat, nikmat, dan karunia serta hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan
Refreshing yang berjudul “Tatalaksana Tuberkulosis Paru dengan Diabetes Mellitus” yang
penulis ajukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Departemen
Penyakit Dalam di Program Studi Profesi Dokter Universitas Muhammadiyah Jakarta. Tidak lupa
shalawat serta salam semoga senantiasa tercurahkan kepada nabi besar Muhammad SAW yang
telah membawa umatnya dari zaman jahiliyah ke zaman yang yang penuh ilmu pengetahuan
sampai hari ini.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan, oleh karena itu penulis selalu terbuka untuk menerima kritik dan saran yang
bersifat membangun dan bermanfaat. Semoga referat ini dapat bermanfaat dan berguna bagi
setiap pembacanya.

Jakarta, 29 Oktober 2018

Dwinur Syafitri Choirunisa

 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) paru dan Diabetes Melitus (DM) merupakan dua masalah kesehatan
yang cukup besar secara epidemiologi dan berdampak besar secara global karena keduanya
merupakan penyakit kronik dan saling berkaitan. Sejak permulaan abad ke-20, para klinisi
telah mengamati adanya hubungan antara DM dengan TB, meskipun masih sulit untuk
ditentukan apakah DM yang mendahului TB atau TB yang menimbulkan manifestasi klinis
DM. Tuberkulosis paru tidak akan sembuh dengan baik pada diabetes yang tidak terkontrol.
TB paru pada penderita DM mempunyai karakteristik berbeda, sehingga sering tidak
terdiagnosis dan terapinya sulit mengingat interaksi obat TB dan obat antidiabetik oral.

1.2 DEFINISI
Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi paru yang disebabkan oleh kuman
Mycobacterium tuberculosis. Penyakit tuberkulosis (TB) paru merupakan penyakit infeksi
menular yang banyak didapatkan di negara yang sedang berkembang seperti Indonesia. World
Health Organization (WHO) Global Surveillance memperkirakan di Indonesia terdapat
583.000 penderita TB baru per tahun dengan 262.000 BTA positif atau laju insidens kira-kira
130 tiap 100.000 penduduk dan kematian akibat TB diperkirakan menimpa 140.000 penduduk
tiap tahun.

Gambar 1. Mycobacterium tuberculosis

 Diabetes mellitus merupakan suatu kondisi kronik dimana tubuh tidak dapat meproduksi
insulin yang cukup atau tidak efektif untuk dipergunakan yang akhirnya menyebabkan
penderita tidak dapat mempergunakan glukosa dengan sebaik-baiknya. Hal ini akan
menimbulkan tinnginya kadar glukosa di dalam darah (hiperglikemia) sehingga pada akhirnya
akan mengakibatkan kerusakan. Kemungkinan komplikasi lebih tinggi akibat kadar gula darah
yang meningkat lebih dari 140 gr/dl darah vena pada saat tidak puasa atau 126 gr/dl darah
vena dalam keadaan puasa. Sehingga patokan kadar darah di atas menjadi dasar penegakkan
diagnosis DM.
Diabetes mellitus (DM) atau dalam bahasa awam dikenal dengan nama “kencing manis”
sampai saat ini telah menjadi pandemi yang terus meningkat. Saat ini diperkirakan terdapat
lebih dari 350 juta kasus DM di dunia dan angka ini terus meningkat dan diperkirakan angka
ini akan meningkat 50% pada tahun 2030. Jumlah penderita DM di Indonesia terus meningkat
saat ini diperkirakan sekitar 5 juta lebih penduduk Indonesia atau berarti 1 dari 40 penduduk
Indonesia menderita diabetes. Berdasarkan data Riskesdas 2013 prevalens DM di Indonesia
mencapai 2,5%.
Data menunjukkan bahwa diabetes meningkatkan risiko terjadinya infeksi saluran
pernapasan bawah dan infeksi di tempat lain. Data WHO menunjukkan bahwa DM akan
meningkatkan risiko Infeksi tuberkulosis (TB) tiga kali lebih besar dibandingkan populasi
normal dan meningkatkan risiko reaktivasi TB pada TB laten. Penderita TB dengan diabetes
juga lebih sering gagal dalam pengobatan dan lebih sering kambuh dibandingkan penderita
TB tanpa diabetes sehingga meningkatkan risiko untuk terjadinya multi drug resistance
(MDR)TB. TB paru merupakan salah satu penyebab komplikasi tersering pada DM sehingga
meningkatnya prevales DM sehingga juga memberikan kontribusi pada meningkatnya
epidemik TB.

1.3 HUBUNGAN TUBERKULOSIS DENGAN DIABETES MELITUS

Kemungkinan penyebab meningkatnya insiden tuberkulosis paru pada pengidap diabetes
berupa defek pada fungsi sel-sel imun dan mekanisme pertahanan penjamu. Meskipun
demikian, mekanisme pastinya sampai sekarang belum dimengerti sepenuhnya. Pada penderita
DM, ditemukan adanya aktivitas bakterisidal leukosit yang berkurang, terutama pada pasien
dengan kontrol gula darah yang buruk. Pada penelitian yang dilakukan oleh Wang et al dan
 Alisjahbana et al, dikatakan bahwa proporsi makrofag alveolar matur pada pasien TB dengan
DM lebih rendah dibandingkan dengan yang non-DM. Makrofag alveolar ini berperan pada
proses fagositosis dari kuman TB dan sebagai penyaji antigen ke sel T. Hal ini diperkirakan
berperan pada timbulnya perluasan infeksi TB dan jumlah bakteri yang lebih banyak pada
sputum pasien TB dengan DM. Selain itu, tidak didapatkan adanya penurunan jumlah limfosit
T yang signifikan pada pasien TB dengan DM.
Pada penelitian yang sama juga didapatkan bahwa pasien TB dengan DM mempunyai
jumlah basil kuman TB yang lebih banyak pada sputum, hasil sputum yang positif meskipun
setelah 2 bulan awal pengobatan, dan juga kadar rifampisisn plasma yang 2x lebih rendah dari
non-DM. Pada penelitian Wang et al. didapatkan bahwa pasien DM dengan TB paru
menunjukkan frekuensi yang lebih tinggi terhadap demam, hemoptisis, pewarnaan sputum
BTA yang positif, lesi konsolidasi, kavitasi, dan lapangan paru bawah, serta angka kematian
yang lebih tinggi.
Pasien TB sering menunjukkan terjadinya keadaan intoleransi glukosa, kekerapannya
berkisar 16.5%-49% dari pasien TB. Penelitian menunjukkan bahwa pada 56.6% pasien TB
yang baru terdiagnosis terdapat intoleransi glukosa dan segera menjadi normal kembali setelah
dimulai terapi TB, hal ini dikenal sebagai transient hyperglicemia. Yang harus diperhatikan
adalah bahwa seringkali hiperglikemia lebih sulit dikontrol selama TB masih aktif sehingga
diperlukan penggunaan insulin untuk mengatasi hal ini. Penyebab pasti hal ini belum dapat
dipastikan akan tetapi diduga sitokin inflamasi yang diproduksi seperti IL6 dan TNFα akibat
infeksi TB akan meningkatkan resistensi insulin dan berkurangnya produksi insulin sehingga
pada akhirnya akan mengakibatkan terjadinya hiperglikemia.

1.4 MANIFESTASI INFEKSI TUBERKULOSIS DENGAN DIABETES MELITUS

Penelitian yang dilakukan Alisjahbana et al. menemukan adanya beberapa perbedaan
manifestasi klinik pada pasein TB dengan DM dan pasien TB non DM. Pada pasien TB yang
DM ditemukan gejala klinis yang lebih banyak dengan keadaan umum yang lebih buruk
(diukur dengan indeks Karnofsky). Selain itu juga didapatkan adanya pengaruh negatif DM
terhadap hasil akhir pengobatan TB dan DM secara signifikan berkaitan dengan kultur sputum
yang masih positif setelah 6 bulan pengobatan.
 Penderita TB dengan DM biasanya berusia lebih tua dibandingkan dengan TB tanpa DM.
Hal ini mungkin disebabkan karena penderita DM tipe 2 lebih banyak pada usia lebih tua.
Beberapa penelitian menunjukkan TB lebih banyak terjadi pada penderita DM laki-laki
dibandingkan perempuan. Beberapa gejala klinis DM dan TB memiliki persamaan seperti
penurunan berat badan dan fatique. Gejala klinis respirasi seperti batuk dapat menjadi klinis
yang tidak menonjol pada penderita TB dengan DM. Hal ini diakibatkan terdapatnya gangguan
motilitas silia yang menurunkan refleks batuk. Selain itu gangguan mikro dan makroangiopati
pada penderita DM dapat menimbulkan kegagalan migrasi sistem imun yang dapat
mengakibatkan kondisi penyakit menjadi lebih buruk.
Penderita TB dengan DM biasanya memilki keluhan demam dengan durasi yang lebih lama
dan penurunan berat badan yang lebih besar daripada pasien TB tanpa DM.
Gambaran radiologi penderita TB dengan DM merupakan gambaran atipikal yaitu sering
melibatkan lobus bawah paru. Penelitian yang dilakukan oleh Parenz dkk pada 192 pasien TB
dengan DM melaporkan bahwa 84% penderita TB dengan DM menunjukkan gambaran TB
pada lobus bawah dan 16% pada lobus atas dari foto toraks, 68% hanya di satu sisi paru dan
sisanya 32% pada kedua paru. Penelitian yang dilakukan oleh Patel dkk juga menunjukkan hal
yang hampir sama bahwa gambaran infiltrat dominan berada pada lobus bawah dibandingkan
atas (56%), sering terdapat gambaran kavitas (82%) dan lebih sering gambaranya multiple.
Perbedaan gambaran radiologi foto toraks pada TB dengan DM dan tanpa DM oleh karena
penderita DM memiliki gangguan imunitas selular dan disfungsi sel PMN. Gambaran kavitas
terutama lesi cavitary nodular lebih sering dijumpai pada penderita TB dengan DM. Beberap
penelitian menunjukkan bahwa hal ini berkaitan dengan terkontrolnya gula darah berdasarkan
nilai HbA1c.

1.5 PENGOBATAN TUBERKULOSIS DENGAN DIABETES MELITUS

Prinsip pengobatan obat anti-tuberkulosis (OAT) terdiri dari dua fase, yaitu fase intensif
selama 2 sampai 3 bulan dan fase lanjutan selama 4 sampai 6 bulan, terkadang sampai 12 bulan
karena jumlah M.Tb yang harus dieradikasi. Lini pertama pengobatan TB paru menggunakan
rifampisin, isoniazid, pirazinamid, etambutol, dan streptomisin. Tatalaksana pengobatan pada
penderita TB paru yang memiliki DM sama dengan penderita TB paru saja, akan tetapi lebih
sulit, terutama karena ada beberapa hal penting yang harus diperhatikan, yaitu interaksi antar
obat TB paru dengan obat DM dan efek samping obat. Hingga saat ini, belum ada rekomendasi
kuat berdasarkan evidence mengenai tatalaksana pengobatan TB paru pada penderita DM
maupun sebaliknya. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD)
dan WHO memberikan rekomendasi terapi TB paru pada penderita DM menggunakan regimen
yang sama sesuai standar. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) menyarankan
pemberian OAT dan lama pengobatan pada prinsipnya sama dengan TB paru tanpa DM,
dengan syarat gula darah harus terkontrol. Apabila gula darah tidak terkontrol, pengobatan
perlu dilanjutkan hingga 9 bulan. Tahun 2011, American Diabetes Association (ADA)
merekomendasikan target HbA1c kurang dari 7% atau setara dengan gula darah sewaktu
sebesar 130 mg/dL.
Dosis harian rifampisin adalah 8-12 mg/ kgBB/hari, maksimal 600 mg. Efek samping
rifampisin yang sering yaitu hepatitis imbas obat (HIO) termasuk mual dan muntah, serta
warna kemerahan pada urin, keringat, dan air mata. Obat DM golongan sulfonilurea dan
thiazolidinedion (TZD) dimetabolisme di hati oleh enzim sitokrom P450 dan enzim ini
diinduksi kuat oleh rifampisin, sehingga kadar obat antidiabetik tersebut jika diberikan
bersamaan dengan rifampisin akan mengalami penurunan (sulfonilurea 22%-30%, TZD 54%-
64%). Metformin tidak dipengaruhi oleh rifampisin. Kadar plasma obat rifampisin pada pasien
TB paru dengan DM hanya 50% dari kadar rifampisin pasien TB paru tanpa DM. Konsentrasi
plasma maksimal rifampisin di atas target (8 mg/L) hanya ditemukan pada 6% pasien,
sedangkan pada yang bukan DM ditemukan 47%. Hal ini dapat menjelaskan mengapa respons
pengobatan pasien TB paru dengan DM lebih rendah dibandingkan dengan pasien TB tanpa
DM.
Isoniazid (INH) merupakan penghambat P450 sehingga dapat mengurangi efek rifampisin,
tetapi pemberian INH dan rifampisin secara bersamaan tetap akan meningkatkan enzim hati.
Dosis harian INH adalah 4-6 mg/kgBB/hari, maksimal 300 mg. Efek samping berupa gejala-
gejala saraf tepi, kesemutan, rasa terbakar di kaki, dan nyeri otot. Pasien DM juga sering
disertai dengan gejala neuropati, maka perlu diberi vitamin B6 (piridoksin) 100 mg/hari untuk
mencegah neuropati perifer akibat pemberian INH.
Dosis harian etambutol 15-20 mg/kgBB/hari. Pemberian etambutol pada penderita DM
harus hati-hati karena efek sampingnya adalah penurunan tajam penglihatan, serta buta warna
hijau dan merah, padahal penderita DM sering mengalami retinopati.
 Dosis harian pirazinamid 20-30 mg/kgBB/ hari. Efek samping utamanya adalah hepatitis
imbas obat; dapat terjadi nyeri sendi yang dapat ditanggulangi dengan aspirin. Pirazinamid dan
etambutol tidak mempengaruhi kadar obat antiglikemik dalam darah.
Dosis harian streptomisin 15-40 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal 1000 mg. Efek
samping utamanya adalah kerusakan nervus VII yang berkaitan dengan keseimbangan dan
pendengaran. Keadaan dapat pulih kembali jika obat dihentikan.
Rifampisin dan INH diduga tidak berpengaruh terhadap insulin karena insulin didegradasi
di hati melalui hidrolisis disulfida antara rantai A dan rantai B oleh insulin degrading enzyme
(IDE). Setelah selesai pengobatan TB paru, dapat dilanjutkan kembali dengan obat anti-
diabetes oral.
Dua studi di Indonesia menunjukkan bahwa DM tidak mempengaruhi farmakokinetik OAT
selama fase intensif pengobatan TB paru, tetapi mungkin berpengaruh pada rifampisin dalam
fase lanjut. Hal ini didukung dengan kultur sputum yang masih positif setelah pengobatan fase
lanjut, tetapi tidak setelah fase intensif. Hipotesis perbedaan pengaruh DM terhadap
farmakokinetik OAT selama pengobatan fase intensif dan fase lanjut karena adanya perbedaan
induksi rifampisin.
Tuberkulosis sering memperburuk kontrol gula darah dan membuat diabetes menjadi sulit
untuk dikontrol. Penatalaksanaan DM pada pasien TB dengan DM harus dilakukan secara
agresif. Tercapainya kontrol gula darah akan memberikan hasil akhir yang baik. Hal ini dapat
dicapai melalui pemeberian obat antidiabetes orala atapun insulin. Hal ini biasanya diawali
dengan pemberian terapi insulin dengan insulin secara bolus atau premixed. American
Association of Clinical Endocrinologist merekomendasikan penggunaan insulin modern atau
insulin analoque. Kebutuhan insulin dimulai dengan peningkatan dosis insulin dan kemudian
secara perlahan diturunkan setelah gula darah terkontrol dalam beberapa minggu. Dosis insulin
akan ditingkatkan kembali seiring dengan perbaikan nafsu makan menuju normal dan
peningkatan asupan kalori. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan keton urin pada pasien.rerata
dosis insulin yang dibutuhkan pasien adalah 1I/kgbb/hari dibagi 60C%C bolus dan 40%
sisanya basal insulin. Setelah beberapa minggu dosis diturunkan menjadi 0.5 U/kgbb/hari.
Pemberian insulin eksogen bagi pasien TB dengan DM dianjurkan pada keadaan:
1. TB berat
2. Hilangnya fungsi pankreas
 a. pancreatic endocrine deficiency
b. pankreatitis TB
3. peningkatan kebutuhan kalori, diet tinggi protein
4. penyakit hati yang menghambat penggunaan obat antidiabetes oral

Kadar gula yang diharapkan pada pasien TB dengan DM berkisar 120-150mg/dl. Kadar
gula darah yang terkontrol membuat kerja OAT menjadi lebih efektif dan perbaikan klinis serta
radiologis yang lebih cepat pula.
Untuk mencegah semakin memberatnya kedua penyakit maka deteksi dini terdapatnya DM
pada pasien TB paru dan deteksi TB paru pada pasien DM merupakan cara yang dianjurkan
WHO untuk kelompok yang beresiko untuk timbulnya TB. pada penderita DM skrening TB
menunjukkan tingkat kepositifan 1,7-37% tergantung pada angka pevalens TB dan beratnya
DM. Sedangkan skrening DM pada penderita TB kepostifan berkisar 1,9-35%. Diabetes
mellitus secara klinis sulit dikenali pada pasien TB untukitu perlu dilakukan pemeriksaan gula
darah baik kadar gula darah sewaktu diikuti pemeriksasaan kadar gula darah puasa. Penelitian
yang dilakukan di China dan India dengan melakukan pemeriksaan ini berhasil dideteksi DM
pada 12-13% pasien TB. Pemeriksaan kadar gula darah ini sebaiknya dilakukan setelah
penderita mendapatkan terapi OAT.
Deteksi TB paru pada pasien DM dilakukan masih dengan metode standar yang dianjurkan
untuk diagnosis TB yaitu dengan pemeriksaan sputum BTA ditambah pemeriksaan foto toraks.
Deteksi TB pada pasien DM dengan mengandalkan klinis memiliki sensitifitas yang rendah.
Pemeriksaan foto toraks memberikan hasil yang lebih baik akan tetapi memerlukan biaya yang
lebih tinggi. Masih diperlukan penelitian untuk menentukan uji diagnosis yang tepat sekaligus
biaya yang murah untuk skrening dua arah TB dan DM.
1.5.1 Rekomendasi pengobatan tuberkulosis dengan diabetes melitus:
Belum ada rekomendasi khusus untuk pengobatan DM pada penderita TB, apakah
harus menggunakan insulin atau cukup dengan obat hipoglikemik oral. Tujuan
pengobatan DM adalah kendali glukosa darah. American Diabetes Association (ADA)
sejak tahun 2004 menekankan pada pencapaian target kendali glukosa darah pada level
tertentu. Pada tahun 2011, ADA memberikan rekomendasi target HbA1C kurang dari 7
atau yang setara dengan gula darah sebesar 154 mg/dl.
 Panduan dari perhimpunan dokter paru Indonesia (PDPI) menyarankan paduan OAT
dan lama pengobatan yang pada prinsipnya sama dengan TB tanpa DM, dengan syarat
gula darah terkontrol. Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, maka lama pengobatan
dapat dilanjutkan sampai 9 bulan. Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin karena
akan mengurangi efektivitas obat oral antidiabetes (sulfonilurea) sehingga dosisnya
perlu ditingkatkan. Hati-hati dengan penggunaan etambutol pada mata, sedangkan
pasien DM sering mengalami komplikasi kelainan pada mata. Penggunaan INH pada
pasien TB dengan DM harus lebih ketat dipantau efek neuropati perifer.
World Health Organization merekomendasikan untuk deteksi dini adanya infeksi TB
pada pasien DM, demikian sebaliknya mendeteksi adanya DM pada pasien TB. World
Health Organization dan The International Union Against Tuberculosis and Lung
Disease (IUATLD), di Paris (2011) belum merekomendasikan pada pasien DM tanpa
gejala untuk suatu uji saring TB. Masalah ini masih direkomendasikan sebagai suatu
rancangan penelitian besar untuk data pendukung rekomendasi berikutnya. Sedangkan
pasien dengan TB harus segera dilakukan uji saring adanya DM pada awal diagnosis,
kasus TB dengan DM harus dicatat tersendiri. Sedangkan pertemuan ke-5 WHO wilayah
Pasifik menyusun rancangan panduan untuk deteksi dini TB pada pasien DM, dengan
cara tes tuberkulin dan interferon gamma release assay (IGRA) untuk deteksi infeksi TB
laten, dan uji ini harus diulang setiap 5 tahun.

1.6 PROGNOSIS
Penderita TB paru dengan DM memiliki risiko kematian lebih tinggi dibandingkan
penderita TB paru tanpa DM selama terapi dan juga peningkatan risiko kekambuhan setelah
pengobatan dan penularan yang lebih besar.
 DAFTAR PUSTAKA

Cahyadi, Alius. 2011. Tuberkulosis Paru pada Pasien Diabetes Melitus. J Indon Med Assoc,
vol. 61,no. 4 : 173-178
Konsensus TB. 2014. Pedoman Diagnosa dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia
Sudoyo, A.W., Bambang S., Idrus, A., Marcellus S.K., Siti, S., 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Edisi V Jilid III. Jakarta: Internal Publishing
International Diabetes Federation. Diabetes and tuberculosis [Internet]. 2013. Available from:
http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/diabetes-and-tuberculosis.
World Health Organization. Global tuberculosis control: 2010. Geneva: World Health
Organization; 2010.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). Tuberkulosis: Pedoman diagnosis dan
penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Indah Off set Citra Grafi ka; 2011