KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

PRO JUSTITIA

-VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/3/VER/4/2019/Bidokkes

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 11
April 2019, Nomor Polisi: R/15/VER/IV//2019/RESKRIM yang ditandatangani oleh Alim
Gunawan,S.H,M.H Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP. 83075691, dan diterima hari Kamis
tanggal 11 April 2019 pukul 20.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Fajar, sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 11 April 2019
pukul 20.30 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah, yang
berdasarkan surat tersebut di atas bernama Dhimas Agista, berusia 36 tahun, jenis kelamin laki-
laki, pekerjaan sebelum meninggal dunia kontraktor, agama Islam, kewarganegaraan Indonesia,
alamat Jalan Kijang Utara Nomor 2 Kelurahan Gemah, Kecamatan Gayamsari, Kabupaten Kota
Semarang, Provinsi Jawa Tengah, diduga meninggal dunia akibat luka tembak di dada kiri.-------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai
berikut:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH: --------------------------
1. Identitas Umum Jenazah :-------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki-laki.--------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima sampai empat puluh tahun.-----------------------------------------
c. Panjang badan : seratus tujuh puluh sentimeter.-----------------------------------------------------
d. Berat badan: enam puluh lima kilogram. ------------------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo
matang.-----------------------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi mata: coklat. ---------------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : lurus, pendek, warna hitam.------------------------------------------------------------
h. Keadaan gizi : kesan gizi cukup, (indeks massa tubuh dua puluh dua koma lima nol
kilogram permeter
persegi).----------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah:
-------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak
ada.-------------------------------------------------------------------------------
c. Tanda lahir : tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------
d. Tahi lalat : terdapat sebuah tahi lalat di sudut bibir kanan, bentuk bulat, dengan diameter
nol koma tiga sentimeter, batas tegas, warna
 hitam.-----------------------------------------------------
e. Cacat lahir : tidak
ada.-----------------------------------------------------------------------------------

f. Pakaian :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kaos lengan pendek tanpa kerah, bahan katun, warna biru, merek “Superdry”,
ukuran “M”, bertuliskan “Superdry” di bagian depan kaos. Bagian dada kaos terdapat
bercak darah, pada bagian dada sebelah kiri terdapat lubang ukuran diameter nol koma
delapan sentimeter, arah serabut pakaian ke dalam.
----------------------------------------------------
 Sebuah celana panjang bahan jins, warna biru, merek “The Executive”, ukuran “36”.
Terdapat dua buah kantong di bagian depan dan dua buah kantong di bagian belakang,
kantong sebelah kanan depan berisi uang sejumlah dua ratus tujuh puluh dua ribu
rupiah, dan kiri depan tanpa isi. Kantong sebelah kanan belakang dan sebelah kiri
belakang tanpa
isi.-----------------------------------------------------------------------------------------------------

 Sebuah celana dalam, bahan katun, warna hitam, merek “LGS”, dengan ukuran “M”. --
g. Benda disamping jenazah : sebuah kunci gerbang rumah, bahan logam, merek “cobra”,
panjang sepuluh sentimeter, lebar lima sentimeter, bergerigi tiga.---------------------------------
h. Perhiasan : terdapat sebuah jam tangan pada pergelangan tangan kiri, bahan logam, warna
keemasan, merek “Seiko”.-------------------------------------------------------------------------------
i. Kantong jenazah : sebuah kantong jenazah, bahan terpal, warna kuning, dengan tulisan polri
warna hitam bagian depan.------------------------------------------------------------------------------
B.FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN: --------
1. Lebam mayat : terdapat lebam mayat pada tengkuk, punggung, pinggang; warna merah
keunguan; tidak hilang dengan penekanan.--------------------------------------------------------
2. Kaku mayat : terdapat pada seluruh tubuh; dapat dilawan.--------------------------------------

3. Pembusukan : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :
---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------
 Wajah : tidak ada tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
b. Leher :tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------
d. Dada: terdapat sebuah luka terbuka pada dada kiri dengan titik pusat luka dua belas
sentimeter di kiri garis tengah tubuh dan satu sentimeter di bawah garis mendatar yang
melewati kedua puting susu. Luka terdiri dari dua bagian bagian luar berupa cincin lecet,
bentuk bulat dengan diameter satu sentimeter, bagian dalam berupa lubang luka, bentuk
bulat dengan diameter lima milimeter, posisi lubang terhadap cincin lecet konsentris,
batas tegas, tepi tidak rata, tebing tidak rata, terdiri dari kulit, jaringan ikat, lemak, otot,
dasar luka tidak dapat ditentukan karena menembus rongga dada, disekitar luka tidak
terdapat
kelainan.------------------------------------------------------------------------------------------------
 e. Perut : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
f. Punggung : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------------------
h. Dubur :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------
 Liang dubur : tidak ada tanda
kekerasan.------------------------------------------------------
i. Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat.-------------
 Anggota gerak bawah : ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat.----------

2. Bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------------------

a. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.
------------------------------------------
 Bulu mata : warna
hitam.--------------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada tanda
kekerasan.------------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tampak pucat,
-----------------------------------------------------------
 Selaput bening mata : tidak ada lingkar
penuaan.----------------------------------------------
 Manik mata : bentuk bundar, diameter lima milimeter, kanan dan kiri sama.-------------
 Pelangi mata : warna coklat.----------------------------------------------------------------------
b. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------
 Lubang Hidung : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------
c. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------
d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------------
-
 Bibir : tampak pucat.-------------------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : tampak pucat.------------------------------------------------------------
 Lidah : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------
 Rongga mulut: tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------
 Gigi-geligi :-----------------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : lengkap; jumlah enam belas buah gigi; gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh.--------------------------------------------------------
 Gigi rahang bawah : lengkap; jumlah enam belas buah gigi; gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh.--------------------------------------------------------
 Langit - langit mulut : tidak ada tanda
kekerasan.---------------------------------------------
e. Alat kelamin :laki-laki.--------------------------------------------------------------------------------
  Pelir : sudah disunat, tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------
 Kantung pelir : teraba dua buah biji pelir dalam kantong pelir, tidak ada kelainan.------
 Rambut kelamin : sudah tumbuh, warna hitam, distribusi merata.--------------------------
3. Tulang - Tulang :-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang Tengkorak : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------
b. Tulang Rahang : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
c. Tulang belakang : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang dada : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------
e. Tulang-tulangpunggung : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------
f. Tulang-tulang panggul : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------
g. Tulang anggota gerak : tidak ada tanda
kekerasan.-------------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :--------------------------------
1. Rongga Kepala: --------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit kepala bagian dalam : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------
b. Tulang tengkorak : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------
c. Selaput otak : tidak ada tanda
kekerasan.-----------------------------------------------------------
d. Lekuk otak dan penampang otak : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------
e. Otak besar : warna putih kelabu, berat seribu dua ratus lima puluh gram, ukuran panjang
dua puluh lima sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi enam sentimeter, konsistensi
lunak, pada pengirisan tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
f. Otak kecil : warna putih kelabu, berat dua ratus gram, panjang delapan sentimeter, lebar
enam sentimeter, tinggi empat sentimeter, perabaan lunak, pada pengirisan tidak terdapat
kelainan.------------------------------------------------------------------------------------------------
g. Batang otak : warna putih kelabu, berat tujuh puluh lima gram, panjang enam sentimeter,
lebar tiga sentimeter, tinggi dua sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat kelainan.-------
2. Leher bagian dalam : -------------------------------------------------------------------------------------
a. Lidah : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------
b. Kulit leher bagian dalam : tidak ada tanda
kekerasan.--------------------------------------------
c. Otot leher bagian dalam : tidak ada tanda
kekerasan.---------------------------------------------
d. Pembuluh darah besar : tampak kosong.-----------------------------------------------------------
e. Kerongkongan: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
f. Tenggorokan: tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------
g. Tulang rawan gondok: tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
h. Tulang rawan lidah: tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
i. Tulang rawan cincin: tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
3. Rongga Dada:-----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit bagian dalam : terdapat resapan darah sesuai dengan tempat luka terbuka diatasnya.
b. Otot dinding dada : terdapat resapan darah sesuai tempat luka terbuka diatasnya.-----------
c. Tulang dada: tidak terdapat tanda kekerasan.------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang iga : tidak terdapat tanda
kekerasan.-----------------------------------------------
e. Sela iga : terdapat lubang pada sela iga keempat,, diameter lima
milimeter.------------------
f. Paru : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- Paru kanan : tampak merah pucat, berat empat ratus gram, dengan panjang dua
 puluh sentimeter, lebar tiga belas sentimeter, tinggi empat koma dua sentimeter,
terdiri dari tiga baga, permukaan licin, tepi tumpul, perabaan seperti spons, pada
pengirisan tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------
- Paru kiri : tampak merah pucat, berat seratus lima puluh gram, tampak mengempis,
dengan panjang lima belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi tiga
sentimeter, terdiri dari dua baga, permukaan licin, tepi tumpul, perabaan seperti
spons, pada pengirisan tidak ada
kelainan.------------------------------------------------------------------
f. Jantung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kandung Jantung : terletak empat sentimeter diantara tepi paru kanan dan kiri,
terdapat lubang pada bagian depan searah dengan luka bagian luar. Di dalam
kandung jantung terdapat darah sebanyak lima puluh
mililiter.--------------------------------------
- Permukaan Jantung : tampak kemerahan, tidak ditutupi lemak, perabaan kenyal,
berat tiga ratus gram dengan ukuran panjang enam belas sentimeter, lebar delapan
sentimeter, tinggi lima sentimeter.-------------------------------------------------------------
- Jantung kanan : katup serambi dan bilik kanan berjumlah tiga katup dengan ukuran
panjang lingkar katup sebelas sentimeter, tebal otot bilik kanan nol koma delapan
sentimeter. Katup pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup, dengan ukuran panjang
lingkar katup sebelas
sentimeter.---------------------------------------------------------------
- Jantung kiri : katup serambi dan bilik kiri berjumlah dua katup dengan ukuran
panjang lingkar katup sepuluh sentimeter, tebal otot bilik kiri satu koma dua
sentimeter. Katup pembuluh nadi utama dengan ukuran panjang dua belas
sentimeter. Terdapat luka terbuka mengenai serambi kiri, bentuk bulat dengan
ukuran diameter nol koma enam sentimeter, dan bersarang sebuah anak peluru,
terdapat resapan darah bentuk tidak teratur, ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar
dua sentimeter-------------------------
4. Rongga Perut:----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit perut bagian dalam : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------
b. Rongga perut : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
c. Lambung : warna merah pucat, berat beserta isi dua ratus lima puluh gram, ukuran
panjang lengkung besar empat puluh dua sentimeter, panjang lengkung kecil delapan
belas sentimeter, permukaan licin, isi lambung berupa nasi yang sudah membubur, warna
kekuningan.--------------------------------------------------------------------------------------------
d. Usus : warna
pucat.------------------------------------------------------------------------------------
e. Tirai usus : menutupi sebagian besar
usus.---------------------------------------------------------
f. Hati : warna merah pucat, berat sembilan ratus gram, dengan ukuran panjang dua puluh
delapan sentimeter, lebar empat belas sentimeter, tinggi enam sentimeter, permukaan
licin, tepi tajam, perabaan kenyal pada pengirisan tidak ada
kelainan.-------------------------------
g. Limpa : warna merah pucat, berat seratus lima puluh gram, dengan ukuran panjang
empat belas sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi dua sentimeter, permukaan licin,
perabaan kenyal, pada pengirisan tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------
 h. Ginjal :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : warna merah kecoklatan, berat seratus lima puluh gram, ukuran panjang
empat belas sentimeter, lebar enam koma dua sentimeter, tinggi dua sentimeter,
permukaan licin, perabaan kenyal, pembungkus ginjal mudah dilepas, sumsum ginjal
dan saluran ginjal tidak ditemukan kelainan, pada pengirisan tidak terdapat
kelainan.----------------

Kiri : warna merah kecoklatan, berat seratus lima puluh gram, ukuran panjang tiga
belas koma delapan, lebar enam koma dua sentimeter, tinggi dua sentimeter,
permukaan licin, perabaan kenyal, pembungkus ginjal mudah dilepas, sumsum ginjal
dan saluran ginjal tidak ditemukan kelainan, pada pengirisan tidak terdapat kelainan.-
5. Rongga panggul : ----------------------------------------------------------------------------------------
 Kandung kemih: kosong, tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------

 Prostat: terdiri dari dua baga, permukaan licin, berat dua puluh tiga gram, ukuran
panjang empat koma dua sentimeter, lebar dua sentimeter, tinggi dua sentimeter.------
E. ALUR LUKA :---------------------------------------------------------------------------------------------
Luka terbuka pada dada kiri pada sela iga keempat arah ke bawah kiri, menembus kulit,
jaringan ikat, lemak, jaringan otot, jantung bagian serambi
kiri.----------------------------------

F. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG:---------------------------------------------------

 Hasil pemeriksaan histopatologi:--------------------------------------------------------------------
- Pada lapisan kulit luar dan dalam bagian dada kiri, ditemukan kompresi epitel,
terdapat butir–butir mesiu pada lapisan kulit luar, serta ditemukan sel-sel lapisan
kulit dalam dengan inti mengkerut.----------------------------------------------------------
- Diambil sampel jaringan kulit dada, otot dada sela iga keempat kiri, jantung
serambi kiri untuk menilai tanda-tanda
intravitalitas------------------------------------------------
- diambil sampel jaringan limpa untuk menilai tanda-tanda perdarahan hebat.---------
 Hasil pemeriksaan kimiawi pada pakaian dan luka ditemukan unsur belerang, arang,
kalium, karbon.----------------------------------------------------------------------------------------
 Darah : telah diambil sampel darah dan didapatkan hasil golongan darah korban adalah
golongan darah B.-------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN -----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari pemeriksaan luar dan dalam atas jenazah tersebut
maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki umur antara dua puluh
lima tahun sampai empat puluh tahun, kesan gizi cukup, warna kulit sawo matang. Didapatkan
luka akibat kekerasan senjata api berupa luka tembak masuk jarak jauh, arah tegak lurus.
Didapatkan tanda perdarahan. Sebab kematian luka tembak masuk yang menembus serambi kiri
jantung yang mengakibatkan gagal pompa jantung. Waktu kematian diperkirakan antara dua
belas jam sampai dua puluh empat jam sebelum pemeriksaan
dilakukan.---------------------------------------------------

PENUTUP ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter guna dipakai semestinya.-----------------------------------

Semarang, 11 April 2019

Dokter Yang Memeriksa,

dr.Fajar