FORM SURAT PERNYATAAN JUMLAH

SISWA DIISI OLEH MADRASAH DIKIRIM

KE TIM BOS KABUPATEN

KOP LEMBAGA

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah :
NSM :
Alamat Madrasah :
Kabupaten : Blitar
Provinsi : Jawa Timur

Menyatakan dengan sesungguhnya jumlah siswa pada Madrasah ..............................................

yang saya pimpin sebagai berikut:
Jumlah Jenjang Kelas Jenis Kelamin
siswa 1 2 3 4* 5* 6* L P

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya. Dan saya dapat mempertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Blitar, 6 Januari 2014

Kepala,

Materai 6000

NIP.