Oleh:
Vita Paramitha Teken
11 2016 053
1
1. Keluarga Binaan
Puskesmas : Puskesmas Tirtajaya
Tanggal Kunjungan : 26 Maret 2018
Identitas Pasien
Nama Lengkap : Ny A
Usia : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tambaksumur
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Psikologis Keluarga
Kebiasaan Buruk : Tidak ada
Pengambilan Keputusan : Musyawarah Keluarga
Ketergantungan Obat : Tidak ada
Tempat Mencari Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Tirtajaya
Pola Rekreasi : Kurang
2
Keadaan Rumah/Lingkungan
Jenis Bangunan : Permanen
Lantai Rumah : Tanah beralaskan keramik
Luas Rumah : 60 m2
Penerangan : Kurang
Kebersihan : Kurang
Ventilasi : Cukup
Dapur : Ada
Jamban Keluarga : Ada
Sumber Air Minum : Air Sumur yang ditampung
Sumber Pencemaran Air : Ada (Binatang peliharaan (ayam, kucing))
Pemanfaatan Pekarangan : Ada
Tempat Pembuangan Sampah : Tidak ada
Sanitasi Lingkungan : Kurang
Spiritual Keluarga
Ketaatan Beribadah : Cukup
Keyakinan Tentang Kesehatan : Baik
Kultural Keluarga
Adat yang Berpengaruh : Sunda
Keluhan Utama
Pusing sejak 1 hari yang lalu
3
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Ny. A mengeluh sering mengalami pusing-pusing. Pasien mengatakan pusing
seringkali dirasakan saat dirinya bekerja. Pasien juga mengeluhkan bahwa pusing selalu
diikuti dengan nyeri kepala dan lehernya pegal-pegal sehingga pasien menjadi sulit bekerja.
Pasien memiliki riwayat hipertensi yang sudah lama.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
- Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 80 kali/menit
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,60C
- Pemeriksaan Lokalis
Kepala
Bentuk, Ukuran : Normocephali, tidak ada deformitas
Rambut, Kulit Kepala : Rambut sebagian berwarna hitam dan sebagian putih,
Distribusi merata, kulit kepala tidak ada kelainan
Wajah : Normal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-
Hidung : Bentuk normal, sekret -/- Pernapasan cuping hidung (-)
Bibir : Merah, tidak kering, sianosis (-)
- Gigi-geligi : Dalam batas normal
- Mulut : Bentuk normal, stomatitis (-), sianosis (-)
- Lidah : Bentuk normal, lidah kotor (-)
- Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-)
- Faring : Hiperemis (-)
- Leher : Tidak ada kelainan bentuk, tiroid dan kelenjar getah bening
tidak membesar.
4
- Toraks
Paru : Vesikular (+/+), Rhonki (- /-), Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I dan II murni, reguler. Murmur (-), Gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak terdapat benjolan
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Timpani (+)
- Anus dan Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Anggota Gerak : Akral Hangat pada keempat ekstremitas
Diagnosis : Hipertensi
Dokumentasi Kegiatan
5
6
2. Keluarga Binaan
Puskesmas : Puskesmas Tirtajaya
Tanggal Kunjungan : 26 Maret 2018
Identitas Pasien
Nama Lengkap : Ny. AS
Usia : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tambaksumur
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Psikologis Keluarga
Kebiasaan Buruk : Tidak ada
Pengambilan Keputusan : Suami
Ketergantungan Obat : Tidak ada
Tempat Mencari Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Tirtajaya
Pola Rekreasi : Kurang
Keadaan Rumah/Lingkungan
Jenis Bangunan : Permanen
Lantai Rumah : Tanah
7
Luas Rumah : 40 m2
Penerangan : Kurang
Kebersihan : Kurang
Ventilasi : Kurang
Dapur : Ada
Jamban Keluarga : Tidak Ada
Sumber Air Minum : Air Sumur
Sumber Pencemaran Air : Tidak Ada
Pemanfaatan Pekarangan : Tidak Ada
Tempat Pembuangan Sampah : Tidak Ada
Sanitasi Lingkungan : Kurang
Spiritual Keluarga
Ketaatan Beribadah : Cukup
Keyakinan Tentang Kesehatan : Baik
Kultural Keluarga
Adat yang Berpengaruh : Sunda
Keluhan Utama
Nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu.
8
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah mengalami gangguan yang sampai dirawat di rumah sakit
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
- Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 76 kali/menit
Tekanan Darah : 170/100 mmHg
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,40C
- Pemeriksaan Lokalis
Kepala
Bentuk, Ukuran : Normocephali, tidak ada deformitas
Rambut, Kulit Kepala : Rambut berwarna putih, distribusi merata, kulit kepala tidak
ada kelainan
Wajah : Normal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-
Hidung : Bentuk normal, sekret -/- Pernapasan cuping hidung (-)
Bibir : Merah, tidak kering, sianosis (-)
- Gigi-geligi : Dalam batas normal
- Mulut : Bentuk normal, stomatitis (-), sianosis (-)
- Lidah : Bentuk normal, lidah kotor (-)
- Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-)
- Faring : Hiperemis (-)
- Leher : Tidak ada kelainan bentuk, tiroid dan kelenjar getah bening
tidak membesar.
- Toraks
Paru : Vesikular (+/+), Rhonki (- /-), Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I dan II murni, reguler. Murmur (-), Gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak terdapat benjolan
Auskultasi : Bising usus (+) normal
9
Palpasi : Timpani (+)
- Anus dan Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Anggota Gerak : Akral Hangat pada keempat ekstremitas
Dokumentasi Kegiatan
10
11
3. Keluarga Binaan
Puskesmas : Puskesmas Tirtajaya
Tanggal Kunjungan : 26 Maret 2018
Identitas Pasien
Nama Lengkap : Ny. AC
Usia : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tambaksumur
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Psikologis Keluarga
Kebiasaan Buruk : Tidak ada
Pengambilan Keputusan : Musyawarah Keluarga
Ketergantungan Obat : Tidak ada
Tempat Mencari Pelayanan Kesehatan : RS Proklamasi
Pola Rekreasi : Kurang
12
Keadaan Rumah/Lingkungan
Jenis Bangunan : Permanen
Lantai Rumah : Keramik
Luas Rumah : 65 m2
Penerangan : Baik
Kebersihan : Cukup
Ventilasi : Baik
Dapur : Ada
Jamban Keluarga : Ada
Sumber Air Minum : Air Isi Ulang
Sumber Pencemaran Air : Tidak Ada
Pemanfaatan Pekarangan : Tidak Ada
Tempat Pembuangan Sampah : Tidak Ada
Sanitasi Lingkungan : Cukup
Spiritual Keluarga
Ketaatan Beribadah : Cukup
Keyakinan Tentang Kesehatan : Baik
Kultural Keluarga
Adat yang Berpengaruh : Sunda
Keluhan Utama
Kesemutan diujung jari sejak 2 hari yang lalu.
13
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Ny. AC mengeluh kesemutan pada ujung-ujung jari tangan dan kaki sejak 2 hari
yang lalu. Pasien memiliki diabetes mellitus dan pernah dirawat karena mengalami ulkus
pedis 8 bulan yang lalu. Pasien mengatakan juga bahwa dirinya memakai insulin saat ini.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
- Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 64 kali/menit
Tekanan Darah : 140/70 mmHg
Frekuensi Napas : 18 kali/menit
Suhu : 36,70C
- Pemeriksaan Lokalis
Kepala
Bentuk, Ukuran : Normocephali, tidak ada deformitas
Rambut, Kulit Kepala : Rambut berwarna putih, distribusi merata, kulit kepala tidak
ada kelainan
Wajah : Normal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-
Hidung : Bentuk normal, sekret -/- Pernapasan cuping hidung (-)
Bibir : Merah, tidak kering, sianosis (-)
- Gigi-geligi : Dalam batas normal
- Mulut : Bentuk normal, stomatitis (-), sianosis (-)
- Lidah : Bentuk normal, lidah kotor (-)
- Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-)
- Faring : Hiperemis (-)
- Leher : Tidak ada kelainan bentuk, tiroid dan kelenjar getah bening
tidak membesar.
- Toraks
14
Paru : Vesikular (+/+), Rhonki (- /-), Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I dan II murni, reguler. Murmur (-), Gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : Buncit, tidak terdapat benjolan
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Timpani (+)
- Anus dan Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Anggota Gerak : Akral Hangat pada keempat ekstremitas, bekas luka pada
punggung kaki kanan.
Dokumentasi Kegiatan
15
16
3. Keluarga Binaan
Puskesmas : Puskesmas Tirtajaya
Tanggal Kunjungan : 26 Maret 2018
Identitas Pasien
Nama Lengkap : Ny. H
Usia : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tambaksumur
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Psikologis Keluarga
Kebiasaan Buruk : Tidak ada
Pengambilan Keputusan : Musyawarah Keluarga
Ketergantungan Obat : Tidak ada
Tempat Mencari Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Tirtajaya
Pola Rekreasi : Kurang
17
Keadaan Rumah/Lingkungan
Jenis Bangunan : Permanen
Lantai Rumah : Tanah
Luas Rumah : 25 m2
Penerangan : Kurang
Kebersihan : Kurang
Ventilasi : Kurang
Dapur : Ada
Jamban Keluarga : Ada
Sumber Air Minum : Air Sumur
Sumber Pencemaran Air : Ada
Pemanfaatan Pekarangan : Ada
Tempat Pembuangan Sampah : Tidak Ada
Sanitasi Lingkungan : Kurang
Spiritual Keluarga
Ketaatan Beribadah : Cukup
Keyakinan Tentang Kesehatan : Baik
Kultural Keluarga
Adat yang Berpengaruh : Sunda
Keluhan Utama
Pegal – pegal di punggung dan leher sejak 5 hari yang lalu.
18
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Ny. H mengeluh pegal-pegal di punggung dan leher sejak 5 hari yang lalu. Keluhan
ini sering berulang. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi atau DM sebelumnya.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
- Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 80 kali/menit
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,40C
- Pemeriksaan Lokalis
Kepala
Bentuk, Ukuran : Normocephali, tidak ada deformitas
Rambut, Kulit Kepala : Rambut berwarna putih, distribusi merata, kulit kepala tidak
ada kelainan
Wajah : Normal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-
Hidung : Bentuk normal, sekret -/- Pernapasan cuping hidung (-)
Bibir : Merah, tidak kering, sianosis (-)
- Gigi-geligi : Dalam batas normal
- Mulut : Bentuk normal, stomatitis (-), sianosis (-)
- Lidah : Bentuk normal, lidah kotor (-)
- Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-)
- Faring : Hiperemis (-)
- Leher : Tidak ada kelainan bentuk, tiroid dan kelenjar getah bening
tidak membesar.
- Toraks
Paru : Vesikular (+/+), Rhonki (- /-), Wheezing (-/-)
19
Jantung : BJ I dan II murni, reguler. Murmur (-), Gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak terdapat benjolan
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Timpani (+)
- Anus dan Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Anggota Gerak : Akral Hangat pada keempat ekstremitas
Diagnosis : Mialgia
Dokumentasi Kegiatan
20
21
5. Keluarga Binaan
Puskesmas : Puskesmas Tirtajaya
Tanggal : 26 Maret 2018
Identitas Pasien
Nama Lengkap : Tn. W
Usia : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Dusun Tambaksumur
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak tamat SD
Psikologis Keluarga
Kebiasaan Buruk : Tidak ada
Pengambilan Keputusan : Musyawarah Keluarga
Ketergantungan Obat : Tidak ada
Tempat Mencari Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Tirtajaya
Pola Rekreasi : Kurang
22
Keadaan Rumah/Lingkungan
Jenis Bangunan : Permanen
Lantai Rumah : Keramik
Luas Rumah : 45 m2
Penerangan : Baik
Kebersihan : Baik
Ventilasi : Baik
Dapur : Ada
Jamban Keluarga : Ada
Sumber Air Minum : Sumur
Sumber Pencemaran Air : Tidak Ada
Pemanfaatan Pekarangan : Tidak Ada
Tempat Pembuangan Sampah : Tidak Ada
Sanitasi Lingkungan : Cukup
Spiritual Keluarga
Ketaatan Beribadah : Cukup
Keyakinan Tentang Kesehatan : Baik
Kultural Keluarga
Adat yang Berpengaruh : Sunda
Keluhan Utama
Pusing sejak 1 hari yang lalu.
23
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Tn. W mengeluh pusing sejak 1 hari yang lalu. Pusing disertai dengan nyeri kepala
dan pegal pada leher. Pasien mengeluh dirinya juga kurang tidur beberapa hari terakhir.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
- Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 78 kali/menit
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,30C
- Pemeriksaan Lokalis
Kepala
Bentuk, Ukuran : Normocephali, tidak ada deformitas
Rambut, Kulit Kepala : Rambut berwarna hitam, distribusi merata, kulit kepala tidak
ada kelainan
Wajah : Normal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-
Hidung : Bentuk normal, sekret -/- Pernapasan cuping hidung (-)
Bibir : Merah, tidak kering, sianosis (-)
- Gigi-geligi : Dalam batas normal
- Mulut : Bentuk normal, stomatitis (-), sianosis (-)
- Lidah : Bentuk normal, lidah kotor (-)
- Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-)
- Faring : Hiperemis (-)
- Leher : Tidak ada kelainan bentuk, tiroid dan kelenjar getah bening
tidak membesar.
- Toraks
24
Paru : Vesikular (+/+), Rhonki (- /-), Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I dan II murni, reguler. Murmur (-), Gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak terdapat benjolan
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Timpani (+)
- Anus dan Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Anggota Gerak : Akral Hangat pada keempat ekstremitas
Diagnosis : Hipertensi
Dokumentasi Kegiatan
25
26