Anda di halaman 1dari 12

REFLEKSI KASUS

BRONKOPNEUMONIA
Untuk memenuhi sebagian syarat kelulusan kepanitraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Disusun Oleh:
Fibula Septa Kumara
30101407188

Pembimbing:
dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2019
LEMBAR PENGESAHAN
REFLEKSI KASUS

BRONKOPNEUMONIA
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan
Anak di RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Oleh :
Fibula Septa Kumara
30101407188

Purwodadi, Februari 2019


Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Pembimbing,

(dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp. A)


CASE BASED DISCUSSION
I. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : An. AK
b. Umur : 3 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Alamat : Karangharjo 8/8 pulokulon
f. Tanggal dan Jam Masuk : 28 Januari 2019
g. Ruang : Seruni V 1
h. No. RM : 00488159
i. No. Reg : 01073107
j. Status Pasien : Umum

ORANGTUA
a. Nama Ayah : Tn. O
b. Usia : 40 tahun
c. Pekerjaan : 3etani
d. Nama Ibu : Ny. N
e. Usia : 29 tahun
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan pasien pada tanggal 31 Januari 2019
jam 08.30 WIB yang dilakukan di ruang Seruni RSUD Dr. R Soedjati Purwodadi
serta didukung catatan medik.
a. Keluhan Utama
Batuk.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Anak AK datang ke RSUD Dr. Soejati Purwodadi diantar oleh orang
tuanya dengan keluhan batuk tidak berdahak, sejak 1 hari SMRS. Batuk disertai
pilek, nafas grok-grok dan sesak nafas. Sesak tidak meringan dengan istirahat te-
tapi kambuh saat batuk memberat, Sesak nafas tidak disertai nyeri
dada. Pasien sering rewel terutama saat batuk memberat. Sebelum batuk pasien
mengeluh badan demam sejak 2 hari SMRS, demam bersifat naik turun dan hanya
turun dengan pemberian obat penurun panas. Demam tidak diikuti dengan
berkeringat dan menggigil serta tidak di sertai mimisan. Nafsu makan menurun,
mual (+) muntah (+) 2x berampas, kebiruan pada ujung tangan dan kaki (-),
mengi (-) BAK (n) BAB (n)

c. Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat keluhan yang sama disangkal
- Riwayat Kejang (-)
- Riwayat alegi (-)
- Riwayat Asma (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga


 Riwayat keluhan yang sama disangkal.
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat flek (+) kakak.

e. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal


 Riwayat pemeriksaan :
Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x setiap bulan
sampai kelahiran bayi.
 Riwayat penyakit selama kehamilan :
Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan
 Riwayat perdarahan selama kehamilan
Disangkal
 Riwayat trauma selama kehamilan
Disangkal
 Riwayat konsumsi obat :
- Minum obat warung dan jamu disangkal.
- Obat yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat
penambah darah.
Kesan : Riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.

f. Riwayat Persalinan
Anak laki-laki lahir secara spontan dari ibu G0P2A0 hamil aterm, berat
badan lahir 2700 gram. Bayi langsung menangis dan persalinan dibantu
bidan.
Kesan : Neonatus aterm pervaginam
g. Riwayat Pertumbuhan Anak
BB lahir : 2700 gram
PB lahir : ibu lupa
BB sekarang : 10 kg
TB sekarang : 63 cm
𝑘𝑔 10
BMI : 𝑚2 = 0,63𝑥0,63 = 25,2 Kg/m2

Kesan : berlebihan (lebih dari 2 SD)


BB/U = BB berlebihan
TB/U = Perawakan Normal

Perkembangan :
Sesuai dengan usia
Kesan: Pertumbuhan dan Perkembangan anak sesuai usia

i. Riwayat Imunisasi
Menurut ibu pasien, imunisasi dasar sudah lengkap. Imunisasi dilakukan
di puskesmas terdekat.
Kesan: Riwayat imunisasi dasar lengkap, tanpa disertai bukti KMS.

j. Riwayat Makan dan Minum


ASI diberikan sejak lahir sampai usia 2 tahun, tidak diberi susu formula.
Diberikan makanan pendamping ASI sejak usia 6 bulan berupa bubur bayi.
Setelah usia 1 tahun pasien diberikan makanan dewasa.
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik

k. Riwayat Keluarga Berencana


Sekarang tidak memakai alat kontrasepsi, namun pernah memakai alat
kontrasepsi yaitu suntik 5 bulan setelah melahirkan anak pertamnya.
l. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai petani dan ibu sebagai ibu rumah tangga.
keluarga terdiri dari ayah, ibu dan dua orang anak. Pasien dirawat di bangsal
Seruni dan merupakan pasien umum.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 31 Januari 2019, di bangsal seruni RSUD
dr. Soedjati Purwodadi:
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
a. Tanda Vital
i. Nadi : 120x/menit, reguler, isi tegangan cukup
ii. Pernapasan : 42x/menit, reguler, adekuat
0
iii. Suhu : 36,6 C (awal masuk IGD 39,9 C)
b. Status Generalis
i. Kepala : DBN
- Tidak ditemukan ada masa maupun benjolan
- Warna rambut hitam tidak mudah dicabut
ii. Mata : DBN
- Konjungtiva palpebra anemis (-/-)
- Sklera ikterik (-/-)
- Mata cekung (-/-)
- Reflek pupil (+/+)
- Pupil isokor
iii. Telinga : DBN
- Normotia
- Low set ear (-)
- Discharge (-)
- Nyeri tarik tragus (-)
- Nyeri tarik auricula (-)
- Nyeri ketok os. Mastoid (-)
iv. Hidung : DBN
- Warna kulit hidung seperti warna sekitarnya
- Masa atau benjolan (-)
- Secret atau darah dari hidung (-)
- Napas cuping hidung (-)
v. Mulut : DBN
- Bibir kering dan pucat (-)
- Sariawan/Stomatitis angularis (-)
- Lidah kotor (-),
- Tepi Lidah hiperemis (-)
- Lidah tremor (-)
- Pernapasan mulut (-)
vi. Kulit : DBN
- Hipopigmentasi (-)
- Hiperpigmentasi (-)
vii. Leher : DBN
- Pembesaran KGB (-)
- Pembesaran tiroid (-)
- Trachea terdorong (-)

viii. Thorakoabdominal :
PARU-PARU
● Inspeksi : DBN
▪ Sikatrik, bekas luka operasi, kemerahan (-)
▪ Bentuk dada Normal, tidak ada dada tong
▪ Hemithorax dextra dan sinistra simetris tidak ada yang tertinggal
saat inspirasi & ekspirasi
▪ Retraksi substernal/chest indrawing (-)
● Palpasi : DBN
▪ Benjolan atau masa (-)
▪ Nyeri tekan (-)
▪ Fremitus vocal (+/+)
● Perkusi : DBN
▪ Sonor di seluruh lapang paru
● Auskultasi : Ronki basah harus nyaring (+/+)
▪ Suara dasar vesikuler (+/+)
▪ Ronki basah halus nyaring (+/+)
▪ Wheezing (-/-)
▪ Hantaran (-/-)

JANTUNG
● Inspeksi : DBN
 Pulsasi iktus kordis tak tampak
● Palpasi : DBN
 Iktus kordis teraba linea midcalvicula sinistra ICS V
● Perkusi : DBN
 Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
2 cm ke medial
 Batas kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra
 Batas kanan atas : ICS II linea parasternal dekstra
 Batas kanan bawah : ICS III-IV linea parasternal Sn
● Auskultasi : DBN
 Bunyi jantung I-II regular (+)
 Murmur (-)
 Gallop (-)

ABDOMEN
 Inspeksi :
 Datar
 Tidak Ada Kemerahan
 Tidak ada Massa
 Tidak terlihat gerakan peristaltic usus
 Auskultasi :
 Gerak peristaltik usus (+) 15 kali permenit
 Bising Aorta (-)
 Bising a. Renalis (-)
 Bising a. iliaka (-)
 Perkusi
 Lapang abdomen : Timpani Ki
 Hepar : DBN
 Lien : DBN
 Palpasi :
 Supel
 Tidak ada masa atau benjolan
 Nyeri tekan perut kanan atas (-)
 Hepar  Teraba, konsistensi kenyal, tidak ada masa atau benjolan
 Lien Tidak teraba

ix. Ekstremitas
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

Kesan :
Ronki basah harus nyaring (+/+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


a. Pemeriksaan Laboratorium 29 Januari 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal


Hemoglobin 10.4 gr/dl 10.4 – 14.7 gr/dl

Leukosit 12.340/mm3 5.500 - 15.500/mm3

Hematokrit 29,8 % 31 – 34 %

Trombosit 355000/mm6 217000 - 497000/mm3


Kesan :

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Basofil 0% 0-1%

N. Batang 0% 3–5%

N. Segmen 65 % 20 – 60 %

Limfosit 28% 20 - 50%

Monosit 7% 1 - 6%

Eosinofil 0% 1 – 5%

Laju Endap Darah 1/7 jam 0 – 10 jam


Kesan : Anemia ringan,
b. Foto Thoraks
 Cor : CTR = 46%
 Pulmo
o Tampak bercak kesuraman perihiler dextra dan sinistra
o Corakan bronchovaskuler kasar
o Tampak penebalan hilus kanan
o Diafragrma dextra dan sinistra dbn
o Sudut costoprenikus dextra dan sinistra dbn
Kesan :
 Cor tak membesar
 Infiltrat perihiler dextra dan sinistra disertai limfadenopati hilus dextra  suspek
TB pulmo

IV. DAFTAR MASALAH


 Anamnesis
o Sesak nafas
o Nafas cepat
o Batik tidak berdahak
o Demam
o Pilek
o Mual dan muntah
o Suara nafas ngrok - ngrok
 Pemeriksaan fisik
o Ronki basah harus nyaring
 Pemeriksaan penunjang
o Anemia ringan, hematokrit
V. DIAGNOSIS BANDING
1. Asma
2. Bronkiolitis
3. Bronkopneumonia

VI. DIAGNOSIS KERJA


Bronkopneumonia
VII. INISIAL PLAN
INITIAL PLAN DIAGNOSIS
 Pemeriksaan laboratorium Darah Rutin
 Pemeriksaan Foto rongten AP Supine

INITIAL PLAN TERAPI


o Infus RL ( 10 tpm )
o Oksigen (Kanul Binasal) ( 1 liter/menit )
o Ceftriakson Injeksi IV ( 600 mg ( 1x1 hari
o Nebul Uap ( Ventolin ½ & Flexotide ½ (2x1 sehari
o Mucos (Ambroxol Hcl) Syr ( ½ cth (3x1 hari
o Paracetamol Syr ( ¼ cth (3x1 PRN
o Foto Terapi (jika suhu normal)

INITIAL PLAN MONITORING


• Evaluasi setelah pemberian terapi
• Monitoring KU, kesadaran, suhu, frekuensi jantung, frekuensi pernapasan.
• Monitoring ancaman henti napas, tanda dehidrasi dan asidosis

INITIAL PLAN EDUKASI


• Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien penyebab, dan
penatalaksanaan.
• Menjauhkan factor penyebab timbulnya serangan
• Menjelaskan cara penggunaan obat controller yang benar
• Menjelaskan kapan harus dibawa ke dokter saat serangan terjadi

VIII. PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad sanam : dubia ad bonam
Qua ad fungsional : dubia ad bonam