Pendekatan Klinis Pada Pasien

Dengan Sindrom Turner

Mohammad Harun Bin Wahab
102015202
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510
No. Telp (021) - 5694 2061
Email : harunbuzz96@gmail.com

Pendahuluan

Semua orang menginginkan memiliki keturunan yang sempurna, baik jasmani

maupun rohani. Cacat atau tidaknya seorang anak dapat disebabkan oleh berbagai faktor,
salah satunya adalah kelainan kromosom. Kelainan kromosom selain terjadi karena
bawaan, juga dapat terjadi karena nondisjunction saat ibu membentuk sel telur, sehingga
hilangnya sebuah kromosom kelamin selama mitosis setelah zigot XX atau XY terbentuk,
seperti sindrom Turner atau malah terjadi trisomi atau penambahan kromosom. Sindrom
Turner dinamai oleh Henry Turner, seorang endokrinologi Oklahoma, yang digambarkan
pada tahun 1938. Di Eropa, ini sering disebut sindrom turner Ullrich atau bahkan Ullrich
Turner Sindrom Bonnevie yang mengakui bahwa kasus-kasus sebelumnya juga telah
dijelaskan oleh dokter Eropa. Sindrom Turner terjadi pada 1 dari setiap 2.500 anak
perempuan, sindrom memanifestasikan dirinya dalam beberapa cara. Ada kelainan fisik
karakteristik, seperti perawakan pendek, pembengkakan, dada lebar, garis rambut rendah,
rendah-set telinga, dan leher berselaput. Anak perempuan dengan sindrom Turner
biasanya mengalami disfungsi gonad (ovarium tidak bekerja), yang mengakibatkan
amenore (tidak adanya siklus menstruasi) dan kemandulan.

1
Anamnesis
Untuk kasus sindrom Turner ini jika dihadapkan dengan pasien anak-anak maka dapat
dilakukan aloanamnesis. Anamnesis dilakukan dengan bertanya:
 Identitas pasien yaitu nama, tempat tanggal lahir, alamat, umur, suku, agama,
pendidikan, dan pekerjaan, serta keadaan sosial ekonomi dan lingkungan tempat
tinggalnya.
 Menanyakan keluhan utama
 Riwayat penyakit sekarang
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat penyakit keluarga
 Keadaan anak tersebut dulu saat dilahirkan dan perkembangannya

Penyelidikan pada kemungkinan penderita kelainan genetik dimulai dengan riwayat

keluarga.1 Langkah pertama untuk memperoleh informasi tertentu propositus atau kasus
indeks (misalnya orang yang menderita secara klinis sehingga menarik perhatian
keluarga) dan pada tiap-tiap keluarga tingkat pertama (misalnya orang tua, saudara
kandung, dan keturunan dari propositus. Keterangan ini meliputi nama panggilan, nama
keluarga, tanggal lahir atau usia kini, usia waktu meninggal, penyebab kematian, dan
nama atau penjelasan tentang penyakit atau cacat apa pun.

Gambar 1. Pedigree.2
2
 Langkah kedua adalah menanyakan pertanyaan-pertanyaan yang dirancang untuk
menyelidiki keluarga akan adanya penyakit atau cacat. (1) Adakah keluarga yang
menderita trait yang diketahui ditentukan secara genetik? Tujuan pertnyaan ini adalah
untuk memastikan adanya penyakit herediter dalam keluarga walaupun penderita tertentu
tidak terserang. (2) Adakah keluarga yang mengalami penyakit luar biasa, atau
mempunyai keluarga yang meninggal akibat keadaan yang langka? Tujuan pertayaan ini
adalah untuk mengidentifikasikan keadaan yang ditentukan secara genetik walaupun tidak
diketahui oleh pemberi informasi. (3) Adakah konsanguinitas dalam keluarga?
Penyelidikan ini harus dilakukan langsung. Di samping itu, harus menanyakan nama
kelurga yang terdapat dalam keluarga pasangan suami dan istri. Perkawinan dalam
keluarga dapatmenjadi sumber sindrom resesif autosom yang langka, dan kadang-kadang
terdapat dalam keluarga yang tidak diketahui oleh propositus. (4) Apakah asal etnik
keluarga? Orang yang berasal dari etnik tertentu, misalnya kulit hitam, Yahudi, dan
Yunani, mempunyai kemungkinan yang tinggi penyakit genetik tertentu.

Pemeriksaan Fisik
- Inspeksi : melihat konsisi langsung pasien
× Perawakan pendek (tinggi < 150 cm) pada usia dewasa merupakan temuan
utama pada semua gadis penderita Sindrom Turner.
× Web neck : leher pendek dan pada pangkalnya seperti “bersayap”. Kulit pada
leher Sindrom Turner sangat kendur sehingga mudah ditarik/ bergelambir.
× Kubitus valgum : deformitas dari siku dimana siku berdeviasi menjauhi garis
tengah tubuh sewaktu diekstensikan.
- Palpasi : meraba bagian tubuh pasien Sindrom Turner, yakni pada bagian lehernya
kulit sangat kendur sehingga mudah ditarik.
- Tinggi dan berat badan
Ukurlah tinggi badan pasien dalam posisi berdiri. Tafsirkan tinggi dan berat badan
relatif terhadap riwayat keluarga dan riwayat berat badan masa lampau.
Target height / mid parental height :
Laki – laki = {TB ayah + (TB Ibu + 13 )} x ½
Perempuan = {TB Ibu + (TB ayah – 13 )} x ½

Prakiraan tinggi dewasa (potensi tinggi genetik) dapat dihitung dari midparental
height dengan rumus  Potensi tinggi genetik = mid parental height ± 8,5 cm

3
 (Potensi tinggi genetik adalah rentang nilai tinggi badan akhir seseorang akibat
dari kedua orang tua biologis)
− Distribusi lemak, otot dan jaringan ikat
Wanita normal mempunyai pusat gaya berat di daerah pinggul dan relatif
mempunyai lebih banyak lemak daripada otot. Otot lebih dominan pada pria,
dengan masa terbesar yang berpusat di sekitar bahu.
− Kematangan Seksual
Perkembangan seksual wanita mencerminkan efek androgen dan estrogen.
Perkembangan seksual pria hanya mencerminkan efek androgen saja. Gangguan
perkembangan beberapa ciri tertentu mencerminkan kekurangan atau
ketidakefektifan rangsangan masing-masing hormon. Jumlah hormon abnormal
atau produksi hormon pada waktu yang abnormal juga dapat berefek pada tinggi
badan melalui efeknya pada epifisis tulang.

Perhatikanlah efek estrogen dan peranan dalam perkembangan sifat-sifat tersebut;

puting susu, areola, kelenjar mammae, labia minora, vulva, vagina, uterus dan
ovarium.

Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium
Pemeriksaan kadar gonadotrophin plasma, terutama hormon perangsang folikel
(FSH) sangat meningkat di atas kadar kontrol sesuai umur selama masa bayi, pada
usia sekitar 2-3 tahun terjadi penurunan progresif pada kadarnya sampai kadar ini
mencapai titik terendah pada usia 6-8 tahun, pada usia 10-11 tahun, kadar ini
meningkat sampai kadar dewasa kastrasi.2 Selain itu juga dapat dilakukan
pemeriksaan hormon LH (Luteinizing hormon). Hasil LH akan meningkat dari
normal pada sindrom Turner.

- Analisis kromosom
Analisis kromosom atau karyotyping adalah tes untuk memeriksa kromosom
dalam sampel sel, yang dapat membantu mengidentifikasi masalah genetik
sebagai penyebab gangguan atau penyakit. Tes ini dapat berupa hitung jumlah
kromosom dan mencari perubahan struktural kromosom.2 Tes ini dapat dilakukan
pada hamper jaringan apapun, seperti : cairan ketuban, darah, sumsum tulang.

4
 Sampel tersebut akan diperiksa dibawah mikrosop untuk memerika bentuk,
ukuran, dan jumlah kromosom.
Penderita dengan sindrom Turner menunjukan tiga kariotipe: sebanyak 57%
memiliki 45,X ,sekitar 14% kelainan structural kromosom X, dan 29%
menunjukkan bersifat mosaik.

- Hibridisasi in situ fluorescent (FISH)

FISH adalah menggunakan teknologi DNA probeneon berlabel untuk
mendeteksi atau mengkonfirmasi kelainan gen atau kromosom yang
umumnya di luar resolusi sitogenetik konvensional.2 Ketika indeks mitosis
rendah,atau persiapan Sitogenetika suboptimal, diagnosis akurat sering tidak
tercapai denganmenggunakan teknik banding . Dalam situasi tertentu FISH dapat
berguna karena metodologi FISH memungkinkan deteksi target tertentu yang
menyebar tidak hanya dimetafase. Hal ini membuat FISH menjadi alat yang kuat,
cepat, dan sensitif terhadap kelainan kromosom.

- USG (Ultrasonografi)
USG dapat dilakukan pada ovarium dan ginjal. Dimana pada ovarium tampak
bergaris pada 90% penderita, hal ini terjadi karena ovarium mengalami degenerasi
dan menghilang. Serta pada 1/3 penderita sindrom Turner memiliki defek pada
ginjal, ginjal berbentuk seperti sepatu kuda.

Diagnosis Banding
Sindrom Noonan (NS) adalah kondisi relatif umum genetik bawaan yang mempengaruhi
baik laki-laki maupun perempuan. Gadis penderita sindrom Noonan menunjukkan
anomali tertentu yang juga terjadi pada gadis dengan sindrom 45,X Turner, namun
mereka memiliki kromosom 46,XX normal.3-5 Diperkirakan sindrom Noonan dapat
terjadi 1 dari 1000 kelahiran. Mutasi dapat diwariskan dari orang tua yang membawa gen
cacat (autosomal dominan), atau bisa berkembang karena mutasi baru pada anak-anak
yang tidak mempunyai kecenderungan genetik untuk penyakit ini. Anak-anak yang
memiliki satu orang tua dengan sindrom noonan memiliki peluang 50% mengalami
gangguan ini.
Fenotipnya berbeda dengan sindrom Turner dalam beberapa hal. Kelainan yang paling
lazim adalah perawakan pendek, selaput leher (webbing neck), pektus karinatum atau

5
pektus eksavatum, kubitus valgum, penyakit jantung kongenital, langit-langit mulut
melengkung tinggi, dan wajah yang khas. Retardasi mental sering ada. Defek jantung
yang paling sering adalah stenosis katup pulmonal atau defek sekat atrium. Maturasi
seksual normal biasanya terjadi tetapi rata-rata terlambat 2 tahun. Kegagalan ovarium
prematur terjadi pada salah satu gadis belasan tahun.

Diagnosis Kerja
Sindrom Turner, ditandai dengan hipogonadisme primer pada fenotipe perempuan.3-6
Hal ini terjadi akibat monosomi parsial atau total lengan pendek kromosom X. Pada
sekitar 57 % pasien, kromosom X hilang sehingga terbentuk kariotipe 45,X. pasien ini
mengidap penyakit paling parah. Didiagnosis saat lahir atau pada masa anak-anak. Ini
adalah kelainan kromosom di mana semua atau bagian dari salah satu kromosom seks
tidak ada (manusia tidak terpengaruh memiliki 46 kromosom, dimana 2 adalah kromosom
seks). Khas perempuan memiliki 2 kromosom X, tapi dalam sindrom Turner, salah satu
kromosom seks hilang atau memiliki kelainan lainnya. Dalam beberapa kasus, kromosom
hilang hadir dalam beberapa sel tetapi tidak yang lain, suatu kondisi yang disebut sebagai
mosaicism atau 'Turner mosaicism'.
Sindrom Turner ini ditemukan sekira-kiranya 1 dari setiap 2500 kelahiran bayi
perempuan. Sumber lain menyatakan bahwa 1 dari setiap 5000 kelahiran bayi perempuan.
Bagi wanita yang normal, mereka memiliki sepasang kromosom X pada pasangan yang
ke-23, tapi untuk wanita yang mewarisi sindrom Turner, mereka hanya memiliki satu
kromosom X pada pasangan yang ke 23, tetapi kromosom ini mampu berfungsi
sepenuhnya seperti wanita yang normal. Dalam tes yang lebih jarang dijumpai, kedua X
kromosom ikut pada pasangan ke 23 tetapi tidak normal. Bagi kariotype wanita yang
normal dilabel 46,XX; individual dengan sindrom Turner adalah 45,X0. Dalam sindrom
Turner, ciri-ciri seksual wanita hadir tetapi kurang berkembang.

6
 Gambar 2. Kariotype sindrom Turner 45,X

Diagnosis kerja pada sindrom Turner pada usia remaja dan dewasa merupakan hasil dari
anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang memperlihatkan manifestasi klinik,
berupa:

 Saat pubertas, karateristik seks sekunder tidak berkembang. Genitalia tetap seperti
bayi, perkembangan payudara kurang memadai, dan rambut pubis sedikit.
 Status mental pasien biasanya normal, tetapi dapat ditemukan kekurangan ringan
pada pengolahan informasi visual-spasial nonverbal.
 Ciri yang utama untuk dapat menegakkan diagnosis yakni pada pasien dewasa
denga tubuh pendek (tinggi jarang melebihi 150 cm).
 Amenorea : sindrom Turner adalah penyebab tunggal terpenting amenorea primer.
Hal ini dikarenakan pasien ini tidak memiliki ovarium karena mengalami
degenarasi. Sindom Turner menyebabkan kemandulan.
 Pada pemeriksaan kariotype atau analisis kromosom menunjukan hasil 45,X.
Normalnya pada wanita 46,XX.
 Pada beberapa pasien 50% terjadi autoantibodi terhadap kelenjar tiroid, dan
separunya dari pasien tersebut mengalami gejala klinis hipotiroidisme.
 Pada sebagian kecil pasien dapat terjadi : intoleransi glukosa, obesitas, dan
resistensi insulin
 Webbed neck (kulit di antara leher dan bahunya menyatu, seperti selaput)
 Lymphedema (pembengkakan) dari tangan dan kaki
 Garis rambut yang pendek pada leher bagian belakangnya
 Luas dada (dada perisai) dan luas-spasi puting, low-sat ears

7
  Peningkatan berat badan, obesitas
 Coarctation aorta, Horseshoe ginjal
 Visual gangguan sklera, kornea, glaukoma, dll
 Infeksi telinga dan gangguan pendengaran

Gejala lain mungkin termasuk rahang bawah kecil (micrognathia), cubitus valgus
(berbalik-out siku), kuku terbalik lembut, lipatan palmar dan kelopak mata terkulai.
Kurang umum adalah tahi lalat berpigmen, gangguan pendengaran, dan langit-langit
tinggi-arch (rahang sempit). Sindrom Turner memanifestasikan dirinya berbeda di setiap
wanita dipengaruhi oleh kondisi, dan tidak ada dua individu akan berbagi gejala yang
sama.

Gambar 3. Manifestasi klinik sindrom Turner

Patogenesis

Faktor risiko sindrom Turner tidak dikenal. Nondisjunctions meningkat dengan usia ibu,
seperti untuk sindrom Down, tapi efek yang tidak jelas untuk sindrom Turner. Sindrom
Turner terjadi karena kelainan kromosom yang berkaitan dengan jumlah (aneuploidi).3-6
Penyebab utama aneuploidi adalah nondisjunction (kelainan pemisahan kromosom) saat
meiosis atau setelah pembuahan sewaktu mitosis. Nondisjunction dapat mengenai

8
autosomal atau kromosom seks. Nondisjunction saat meiosis menghasilkan gamet-gamet
haploid yang memiliki kelainan komplemen kromosom. Jika sepasang kromosom seks
gagal untuk memisahkan selama pembentukan telur atau sperma, hal ini disebut sebagai
nondisjunction. Ketika abnormal telur menyatu dengan sperma yang normal untuk
membentuk embrio, embrio yang mungkin akan berakhir dengan kehilangan satu daru
kromosom seks (X bukan XX). Sebagai embrio tumbuh dan sel-sel membagi, setiap sel
dari tubuh bayi akan kehilangan salah satu dari kromosom X. Kelainan ini tidak diwarisi
dari orang tua yang terkena karena wanita dengan sindrom Turner biasanya steril dan
tidak bisa punya anak. Pada sekitar 20% dari kasus-kasus sindrom Turner, salah satu
kromosom X yang abnormal. Mungkin berbentuk seperti cincin, atau kehilangan
beberapa bahan genetik. Sekitar 30% anak dengan kelainan hanya hilang kromosom X
dalam beberapa sel mereka. pola kromosom campuran ini dikenal sebagai pola
Mosaicsm.

9
 Gadis, 16 tahun

SINDROM TURNER

defek pada kromosom X

(karena nondisjunction atau delesi lengan pendek Xp)

Kehilangan aksi gen Kehilangan aksi gen

SHOX (Short Stature pengatur perkembangan
Homebox) dan fungsi ovarium

Disgenesisepifisis Disgenesis gonad

Ovarium tidak berkembang

Kehilangan aksi gen

SHOX (Short Stature
Estrogen tidak diproduksi
Homebox)

Tdk terjadi Aktivitas Menghambat Amenorheae

Abnormalitas pada respon
penggabungan osteoblastik perkembangan primer
pertumbuhan tulang (tdk
awal dari epifisis menurun jaringan ikat
sempurnanya faktor
dengan batang stroma payudara,
transkripsi oleh sel-sel
tulang panjang pertumbuhan Sel teka folikel
granulosa yang
sistem duktus yang tidak
diekspresikan pada
luas, dan deposit berkembang dan
osteoblas
lemak menghasilkan
prekursor
Pertumbuhan hormon
tulang terlambat androgen

Short Stature
Keterlambatan Menghambat
perkembangan pertumbuhan
ciri kelamin rambut aksila
sekunder dan pubis

Gambar 4. Patogenesis sindrom Turner

10
Penatalaksanaan
Karena penyakit ini adalah penyakit genetik yang melibatkan kromosom, sindrom Turner
tidak bisa disembuhkan. Yang dilakukan hanya mengurangi simptom.2
 Data menunjukkan bahwa pengobatan dengan hormon pertumbuhan manusia
rekombinan saja atau bersama dengan steroid anabolik meningkatkan kecepatan
tinggi badan. Banyak gadis dapat mencapai ketinggian 150 cm atau lebih dengan
memulai pengobatan dini.
 Terapi penggantian dengan estrogen terindikasi, namun ada sedikit kesepakatan
mengenai usia optimal memulai pengobatan. kesiapan psikologis penderita untuk
mendapatkan terapi harus dipertimbangkan. Dahulu, ada kecenderungan untuk
menunda terapi penggantian dengan estrogen untuk mencapai tinggi badan
maksimal. Pertumbuhan membaik yang dicapai oleh gadis yang diobati dengan
hormon pertumuhan memungkinkan memulai penggantian estrogen pada usia 12-
13 tahun. Premarin, 0,3-0,625 mg yang diberikan setiap hari selama 3-6 bulan,
biasanya efektif untuk menginduksi pubertas. Estrogen kemudian diputar
(diminum pada hari 1-23), dan Provera, suatu progestin, ditambahkan (diminum
pada hari ke 10-23) dengan dosis 5-10 mg per hari. Pada sisa bulan kalender,
selama waktu tersebut tidak diberikan pengobatan, pendarahan penarikan
(withdrawal) biasanya terjadi. sediaan estrogen lain dan regimen pengobatan
sekarang juga digunakan.
 Analisis kromosom prenatal pada usia ibu yang sudah lanjut telah menyingkap
frekuensi 45,X/46,XX yaitu 10 kali lebih tinggi daripada ketika didiagnosis
pascanatal. Kebanyakan penderita ini tidak memiliki manifestasi klinis sindrom
Turner, dan kada gonadotropin normal. Menyadari fenotip ringan ini penting
dalam memberikan nasehat penderita.
 Pemberian konseling atau nasihat genetik adalah suatu upaya pemberian saran
terhadap orangtua atau keluarga penderita kelainan bawaan yang diduga
mempunyai faktor penyebab herediter, tentang apa dan bagaimana kelainan yang
dihadapi ini, bagaimana pola penurunannya, serta bagaimana tindakan
penatalaksanaanya, bagaimana prognosisnya dan upaya melaksanakan
pencegahan ataupun menghentikannya.

11
Kesimpulan

Sindrom Turner terjadi pada 1 dari setiap 2.500 anak perempuan, sindrom
memanifestasikan dirinya dalam beberapa cara. Ada kelainan fisik karakteristik, seperti
perawakan pendek, pembengkakan, dada lebar, garis rambut rendah, rendah-set telinga,
dan leher berselaput. Anak perempuan dengan sindrom Turner biasanya mengalami
disfungsi gonad (ovarium tidak bekerja), yang mengakibatkan amenore (tidak adanya
siklus menstruasi) dan kemandulan. Turner terjadi karena kelainan kromosom yang
berkaitan dengan jumlah (aneuploidi). Penyebab utama aneuploidi adalah nondisjunction
(kelainan pemisahan kromosm) saat meiosis atau setelah pembuahan sewaktu mitosis.
Dukungan psikososial terhadap gadis-gadis ini merupakan komponen penting pada
penanganan.

Daftar pustaka
1. Goldstein JL, Brown MS. Genetik dan penyakit. Dalam: Asdie AH. Harrison:
Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Edisi 16. Volume 1. Jakarta:
EGC;20015.h.388.
2. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, editor. Ilmu kesehatan anak Nelson:
sindrom turner. Edisi 16. Volume 3. Jakarta: EGC;20014.h.1992-4.
3. Harmsen R, Gallucci BB. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit.
Dalam: Price SA, Wilson LM, penyunting. Hereditas, lingkungan, dan penyakit.
Edisi 6. Vol 1. Jakarta: EGC; 2010. h. 9-40.
4. Robbins, Cotran. Dasar patologis penyakit. Edisi 7. Jakarta: EGC; 2013. h. 99-
130.
5. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD.
Obstetri williams: genetika. Edisi 21. Volume 2. Jakarta: EGC;20010.h.1052-53.
6. Effendi SH, Indrasanto E. Kelainan kongenital. Dalam: Kosim MS, Yunanto A,
Dewi R, Sarosa GI, Usman A, penyunting. Buku ajar neonatologi. Edisi 1.
Jakarta: Badan Penerbit IDAI;2011.h.63-9.

12