Tumor dari sistem muskuloskeletal jarang terjadi bila dibandingkan dengan insidensi tumor yang terjadi

pada organ lain di tubuh kita, seperti payudara, uterus, paru-paru dan kulit. Diperkirakan sekitar 0,8 – 1
% kasus baru terjadi dibandingkan dari semua tumor yang ada. Hal ini disebabkan oleh karena tumor
tulang dan jaringan lunaknya sukar didiagnosa dibandingkan tumor lainnya, bahkan pasien sendiri
sering terlambat dalam menyadarinya. Biasanya pasien datang berobat apabila dijumpai adanya keluhan
rasa nyeri, dan timbulnya benjolan yang tidak disadarinya. Kadang-kadang pada beberapa penderita
tidak menunjukkan gejala sama sekali hingga terjadi fraktur patologis di daerah tumor. 1,2

Giant cell tumor biasanya ditemukan pada tulang panjang, paling sering ditemukan tulang femur
distal. Apakah tumor berasal dari bagian epiphysis atau metaphysis distal masih belum jelas benar. Giant
cell tumor biasa terjadi setelah lempeng epiphysis menutup, jarang ditemukan pada pasien dengan
lempeng pertumbuhan yang masih terbuka (masa pertumbuhan). Giant cell tumor merupakan lesi jinak
yang tumbuh soliter dan memiliki sifat lokal agresif, tetapi tumor ini diyakini berpotensi untuk menjadi
ganas. Dalam beberapa kasus dilaporkan tumor ini mengalami metastasis ke paru-paru. 1,3-6

Mikroskopis

Sediaan jaringan dari massa tumor, terdiri dari sel-sel relatif monoton dengan inti bentuk bulat, oval,
dan spindel, kromatin halus, sebagian vesikuler, pada beberapa sel tampak dua anak inti dalam satu
sitoplasma. Tampak pula giant cell berinti banyak diantara sel-sel mononuclear. Pada beberapa tempat
tampak daerah miksoid, daerah nekrosis, deposit hemosiderin dan perdarahan interstitial. Pada daerah
lain tampak proliferasi jaringan ikat fibrous dengan gambaran storiform. Tidak dijumpai komponen
tulang maupun tanda-tanda keganasan.

Giant Cell Tumor yang juga dikenal sebagai osteoklastoma merupakan tumor tulang yang besifat
jinak, mempunyai sifat dan kecenderungan untuk agresif lokal,giant cell tumor tersusun atas lapisan sel
neoplastik berupa sel mononuclear yang tersebar, sebagian tersusun dalam kelompokan kecil dan
diselingi oleh sel-sel besar dengan inti banyak yang dikenal sebagai osteoclast like giant cell. 1

Epidemiologi

Giant cell tumor terjadi dalam 4-5% kasus dari keseluruhan tumor tulang primer, dan sekitar 20%
tumor tulang primer jinak. Puncak insidensi dari tumor ini adalah pada umur 20-45 tahun, sekitar 95%
kasus terjadi pada umur diatas 25 tahun. Tumor ini jarang tumbuh pada tulang immature dan sangat
jarang terjadi pada anak-anak umur kurang dari 10 tahun atau pada orang dewasa umur lebih 65 tahun.
Ada sedikit perbedaan prevalensi antara pria dan wanita, dimana wanita sedikit lebih sering
dibandingkan pria. Tidak ada predileksi ras, namun ada sedikit variasi geografis. 1,7,8
Etiologi

Penyebab dari tumor ini belum diketahui dengan pasti, namun dari studi ultra struktur diketahui
bahwa sel neoplastik tumor ini merupakan sel-sel stroma yang berbentuk bulat, oval atau spindel
merupakan sel mononuclear. Osteoclast-like giant cell yang terbentuk dianggap akibat reaktivitas dari
sel-sel mononuclear. Studi sitogenetik menunjukkan adanya asosiasi telomer akibat abrasi
kromosom.

Terjadi pemendekan panjang telomer (kehilangan sekitar 500 pasang basa) yang ditunjukkan oleh sel-sel
tumor pada pasien giant cell tumor dibandingkan dengan sel lekosit pada pasien yang sama. Telomer
yang sering terlibat adalah kromosom 11p, 13p, 14p, 15p, 19q, 20q dan 21p. 1,4,8

Gambaran Klinis

Kebanyakan pasien datang dengan keluhan nyeri progresif lambat, dengan atau tanpa pembengkakan,
sering pula disertai keterbatasan gerak. Gejala muncul ketika lesi mulai merusak korteks dan mengiritasi
periosteum atau ketika melemahnya tulang hingga menimbulkan fraktur patologis. Fraktur patologis ini
dijumpai 5-10% kasus. Gejala nyeri dapat dijumpai pada otot, lengan, kaki dan perut. Pasien mungkin
juga menderita nyeri saraf yang terasa seperti sengatan listrik. Giant cell tumor secara khas mengenai
ujung dari tulang-tulang panjang, khususnya femur distal, tibia proksimal radius distal dan humerus
proksimal. Sekitar 5% mengenai tulang-tulang pipih, khususnya tulang pelvis. Pada tulang saccrum lebih
sering dijumpai, sedangkan pada tulang-tulang vertebra jarang dijumpai. Kurang dari 5% kasus muncul
pada tulang-tulang tubular pada tangan dan kaki. Giant cell tumor multisentris sangat jarang dijumpai
dan cendrung muncul pada tulang-tulang kecil pada daerah distal ekstremitas. Giant cell tumor primer
juga jarang dijumpai pada jaringan lunak. 1,4,6,10

Gambaran Radiologis

Pada pemeriksaan foto sinar-X, lesi pada tulang panjang biasanya menunjukkan perluasan dan daerah
eksentrik yang mengalami lisis. Lesi biasanya muncul pada daerah epiphyisis dapat juga metaphysis,
sering kali meluas hingga sampai ke subchondral plate, kadang-kadang dapat sampai ke sendi. 1,4,8-11

Pinggir lesi bervariasi, yang merupakan dasar ditetapkan sistem grading /staging dalam radiologi, yaitu:

Tipe 1: ‘Quescent’ lession, memiliki batas yang jelas dengan daerah sekitar yang mengalami sedikit
sklerosis, jika banyak dapat mengenai cortex.

Tipe 2. ‘Active’tumors’, tipe ini memiliki batas yang jelas tetapi tanpa skerosis, cortex menipis dan
melebar.

Tipe 3. ‘Agresive tumors”, memiliki batas yang tidak jelas dengan destruksi cortex dan perluasan
jaringan lunak 1
 Sistem grading secara radiologis ini tidak berhubungan dengan gambaran hisitologis. Gambaran
radiologi lainnya yang dapat dilihat adalah adanya gambaran ‘soap-bubble. Pada tulang tubular tangan
dan kaki, gambaran radiologi yang dijumpai sama dengan yang dijumpai pada tulang-tulang panjang.

Tumor yang tumbuh di tulang saccrum dan pelvis juga mengalami lisis, umumnya tumbuh berdekatan
dengan jaringan lunak, mungkin pada saccro-iliac dan hip joints. Jarang dijumpai gambaran reaktif pada
periosteal formasi tulang baru. 1,9

Pemeriksaan MRI juga diindikasikan untuk menilai apakah terjadi kerusakan pada struktur
neurovaskular. Giant cell tumor secara khas menunjukkan intensitas yang rendah hingga intermediate
pada T1 weighted images dan intermediate sampai intensitas tinggi pada T2 images. Banyaknya
hemosiderin juga terlihat dengan memberikan gambaran daerah dengan signal lemah. 1

Gambaran Sitologi

Gambaran sitologi yang khas dari Giant cell tumor adalah adanya dua populasi sel, yaitu adanya
sel-sel mononuclear yang banyak dan multinucleated giant cell yang jumlahnya lebih sedikit. Sel-sel
mononuclear memiliki gambaran sel-sel histiocytoid, yang tersebar dan kadang-kadang membentuk
kelompokan kecil 3 dimensi. Multinucleated giant cells serupa dengan osteoclast tetapi biasanya lebih
banyak mengandung inti sel, pada kasus yang sangat jarang dapat dijumpai 100 inti di dalam
sitoplasmanya. 5

Gambaran khas sitologi giant cell tumor adalah inti sel pada sel-sel mononuclear identik dengan
inti yang terdapat pada giant cells. Inilah yang membedakan gambaran sitologi giant cell tumor pada
tulang dengan tumor-tumor lainnya.

Gambaran ini sering kabur oleh perubahan sekunder tumor ini, seperti adanya proliferasi jaringan ikat
fibrous yang dibarengi dengan adanya sel-sel foamy histiocyte yang sulit dibedakan dengan non
ossifying fibroma. Pada kondisi seperti ini, hubungan gambaran sitologi dengan gambaran klinis dan
radilogis sangat membantu dalam membuat diagnosa yang tepat. 5

Gambaran Histopatologi

Makroskopis

Gambaran makroskopis tumor berupa massa gembur yang lembut dan mengkilat, dengan batas
yang jelas dengan tulang maupun jaringan lunak di sekitarnya, berwarna merah kecoklatan tetapi dapat
bula berwarna kekuningan akibat perubahan xanthomatous. Adanya daerah nekrosis, perdarahan dan
pembentukan kista merupakan gambaran makroskopis yang sering ditemukan. Lapisan jaringan ikat
fibrous yang tipis dan berwarna lebih putih serta jaringan tulang yang reaktif juga biasa ditemukan pada
tumor. Adanya kista yang mengandung banyak darah kadang mirip dengan aneurysmal bone cyst. 1,3-6

Mikroskopis

Karakteristik gambaran histopatologi adalah adanya gambaran sel-sel mononuclear dengan inti
bentuk bulat sampai oval poligonal atau elongated yang sering bercampur dengan banyak sel osteoclast-
like giant cells yang berisi banyak inti, dapat berisi 50-100 inti sel. Inti sel pada stroma sangat mirip
dengan inti yang ada di dalam osteoclast dengan gambaran open chromatin dengan satu atau dua anak
inti. Sitoplasma tidak jelas yang mengandung sedikit kolagen intraselular. 1,3-6

Gambaran mitosis bervariasi, bisa dijumpai 2 sampai 20 per sepuluh lapangan pandang besar.
Mitosis atifik tidak dijumpai, namun apabila dijumpai merupakan hal penting untuk mendiagnosa giant
cell rich sarcoma, selain dijumpainya sel-sel berinti dua atau berinti tiga. 1

Sel-sel mononuclear yang terdapat pada komponen neoplasma dipercaya berasal dari sel stroma
mesenkim primitif. Belum ada standarisasi dalam bentuk sel-sel mononuclear. Pada beberapa kasus sel-
sel mononuclear berbentuk spindel dengan susunan storiform. Pada umumnya dijumpai sedikit foamy
cells pada beberapa kasus, kadang gambaran ini sangat menonjol sehingga sulit dibedakan dengan
benign fibrous histiocytoma (non ossifyng fibroma). 1,12

mengalami fibrosis dan degenerasi kistik. Aneurymal bone cyst dapat terjadi pada sekitar 10% kasus,
khususnya pada pasien yang mengalami fraktur patologis maupun setelah biopsi. Apabila sel-sel tumor
mengalami metastasis ke paru-paru, maka gambaran histologi yang ditemukan identik dengan lesi
primernya. Daerah nekrosis mungkin juga ditemukan, khususnya pada lesi yang besar. Bila keadaan ini
ditemukan, perlu diperhatikan apakah ditemukan juga inti sel yang atifik yang akan mengarahkan kita
kepada keganasan. 1,6

Studi immunohistokimia pada tumor ini pada umumnya terfokus pada asal usul sel-sel
mononuclear stromal dan multinucleated giant cells. Osteoclast-like giant cells biasanya positif kuat
dengan pewarnaan CD68, namun elemen mononuclear lebih lemah dengan marker ini. Sel-sel stroma
juga berpotensi positif dengan alpha-smooth muscle actin, tetapi tidak mengandung CD45, S-100
protein, desmin dan lysozyme. 4,13

Terjadinya invasi vaskular pada giant cell tumor berkaitan dengan sintesa matrix
metalloproteinases (MMPs) dan tissue inhibitors of metalloproteinases (TIMPs). Molekul-molekul ini
dipercaya berpengaruh terhadap invasi sel-sel tumor. MMP-9 (gelatinase B) terekpresi pada
multinucleated cells pada giant cell tumors, tetapi bersifat fokal pada komponen mononuclear.
Peningkatan relatif ekpresi TIMP dibandingkan dengan MMPs terlihat pada kasus kekambuhan dan
metastasis pada giant cell tumors pada beberapa studi. 13
Penatalaksanaan

Bila tidak segera ditangani dengan benar, tumor ini akan terus tumbuh dan akan menghancurkan
tulang. Pembedahan merupakan penanganan yang sudah terbukti paling efektif untuk giant cell tumor.
Kuretase merupakan teknik yang paling sering dilakukan dan teknik ini menyebabkan terbentuknya
lubang pada tulang. Untuk mengatasi ini dibutuhkan pencangkokan tulang dengan mengisi lubang
tersebut dengan tulang yang diambil dari tulang bagian lain pasien (autograft) atau dari orang lain
(allograft). 4,9

Terapi radiasi telah terbukti efektif untuk penanganan non bedah. Namun, hal ini dapat
mengakibatkan terjadinya malignansi pada sekitar 15% kasus. Oleh karena itu terapi radiasi digunakan
hanya pada kasus yang sangat sulit dimana operasi tidak mungkin dilakukan pada pasien. 4,9

Prognosa

Giant cell tumor mempunyai kemampuan untuk agresif lokal dan kadang-kadang dapat pula
bermetastasis jauh. Gambaran histologi tidak dapat memprediksi perluasan agresi tumor. Follow up
pasien setelah penanganan dengan kuretase, pemesangan bone graft, cementation, cryotherapy atau
instilasi dengan fenol, penting untuk mengetahui adanya kekambuhan yang terjadi pada hampir 25%
kasus. Kekambuhan biasanya terjadi dalam dua tahun setelah operasi. Block excision pada tulang kecil
terbukti menurunkan rekurensi lokal. 1

Metastasis ke paru-paru terjadi pada sekitar 2% kasus giant cell tumor dengan rentang waktu 2-3
tahun setelah terdiagnosa.Tumor yang mengalami metastasis ini tumbuh sangat lambat di dalam paru-
paru (benign pulmonary implant) dan dapat regresi spontan. Sangat sedikit yang progresif dan
menyebabkan kematian. 1

Kekambuhan lokal, manipulasi bedah dan lokasi pada tulang radius distal pada beberapa studi
terbukti meningkatkan resiko metastasis. Grading histologi pada giant cell tumor tidak mencerminkan
prediksi terjadinya metastasis. Transformasi keganasan jarang terjadi dan bila terjadi sering dijumpai
pada pasien yang mendapat radioterapi.